老年患者麻醉方式和麻醉藥物研究進展

李霞

金鄉縣人民醫院麻醉科，山東濟寧272200

老年患者麻醉方式和麻醉藥物研究進展

李霞

金鄉縣人民醫院麻醉科，山東濟寧272200

隨著老年人口在社會人口的占比增加，我國逐漸進入老齡化社會。老年患者就醫治療過程中有可能需要麻醉，考慮到老年患者手術風險比較大，因此在對麻醉方式的選擇及麻醉藥物使用方面必須要綜合考慮。基于此，該研究對老年患者麻醉方式開展相關研究，結合相關結果對老年患者麻醉方式及麻醉藥物進行探討。

老年患者；麻醉方式；麻醉藥物；研究進展；手術治療

我國逐漸進入到人口老齡化社會，老年人的占比有所增長，老年患者手術治療人群也有增長的趨勢。老年患者正處于身體器官損壞及功能衰退期，在接受手術治療時必須要加以充分考慮，對老年患者的組織、器官等有可能產生的變化進行研究，從而對老年患者麻醉方式的選擇做到心中有數，以在獲取最佳麻醉效果的同時降低老年患者的麻醉風險。所以，但凡涉及到老年患者手術麻醉，必須要對其麻醉方式及麻醉藥物的選擇加以慎重考慮，盡可能減少麻醉對老年患者產生的傷害。該研究對有關老年患者麻醉方式和麻醉藥物進行研究和探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年10月—2015年9月，在該院收治需要進行麻醉手術的老年患者共180例，其中男性98例，年齡65～79歲，平均年齡72歲，體重分布54～79 kg，平均體重67 kg；女性患者共82例，年齡60～87歲，平均年齡74歲，體重48～66 kg，平均體重58 kg。其中，共17例肛腸科手術，59例普外科手術，15例神經外科手術，89例骨科手術。全部老年患者沒有精神或者神經系統等病史，而且從未服用過相關藥物。根據ASA對于患者的分級類別，Ⅰ～Ⅱ級有40，Ⅲ級有88例，Ⅳ級有52例。

1.2方法

在手術前一周，全部老年患者都沒有使用過麻醉藥物。在手術之前對于老年患者進行相關檢查，具體包括心電圖、血氧飽和度等方面，如有必要則進行吸氧輔助，氧流量按照1～3 L/min。其中，肛腸科老年患者在手術之前進行局部麻醉；普外科進行椎管內麻醉；神經外科必須要進行全身麻醉；骨科則要采取椎管內麻醉及神經阻滯麻醉的方式。在手術過程中，利用多功能監測儀對老年患者進行實時監測，包括其心電圖、血壓、心率、輸血量等指標。手術結束之后，老年患者還需服用小劑量芬太尼鎮痛藥物。

表1　手術麻醉效果

2　結果

該調研采用統計學處理，利用SPSS 17.0統計學軟件進行相關分析。對180例老年患者開展相關調查，結合表1中對于手術麻醉效果的不同表現，對結果進行總結，如表2所示。

表2　180例老年患者手術麻醉效果結果評估

3　老年患者麻醉方式及麻醉藥物研究

3.1術前用藥及麻醉方式

3.1.1選擇原則在對老年患者的麻醉方式進行選擇前，必須要掌握老年患者的基本情況，包括患者的意愿、身體情況、手術部位、麻醉條件、麻醉師操作等。現階段尚未有專門為老年人開發的麻醉方法及藥物，因此臨床醫師在面臨選擇時必須要遵守“簡單、安全、效果好”的原則。

3.1.2手術前用藥和年輕患者進行對比，老年患者對于某些藥物具有更高的敏感性，比如鎮靜、催眠等藥物，尤其是高齡患者或者病危患者，對于一些麻醉藥物會更加敏感。麻醉藥物的臨床應用甚至有可能造成老年患者意識喪失而對其呼吸功能產生抑制的作用，所以老年患者年齡每增加10歲，則咪達唑侖的劑量方面要對應降低15%。此外，由于老年患者對于鎮靜藥具有更差的耐受性，假如臨床使用不當會造成患者呼吸抑制等情況的出現，如果是高齡患者、體質較差的患者，還有可能出現呼吸、循環抑制等情況，繼而產生嚴重的后果。因此，鎮靜、催眠藥等藥物不可納入到老年患者的術前用藥。參考以往的醫學臨床經驗，超過60歲的老年患者，鎮靜藥劑量的使用等同于成年人劑量的35%；超過70歲的老年患者，鎮靜藥劑量的使用等同于成年人劑量的25%，超過80歲則為20%。其中，提到的鎮靜藥為嗎啡、哌替啶等。除此之外，針對老年患者在臨床應用抗膽堿藥時必須要加以慎重考慮，由于抗膽堿藥和老年患者術后急性譫妄有直接關系。針對于心率比較慢的老年患者，在術前應當進行靜脈注射阿托品，如此方式和東莨宕堿相比具有更好的效果，而且發生術后急性譫妄的可能性會更小。

3.2常見麻醉方式及其特點

3.2.1硬膜外麻醉針對于老年患者而言，假如選擇硬膜外麻醉的麻醉方式，優勢在于患者術后不會出現有關中樞神經系統與呼吸系統的并發癥，對于患者的血液系統、內分泌系統以及免疫系統的影響也微乎其微，手術之后出現靜脈血栓的可能性非常小。一般而言，老年患者選擇硬膜外麻醉的麻醉方式，臨床應用麻醉藥的劑量和成年人相比要少很多，由于老年人的硬膜外間隙及椎管間隙會隨著年齡的增長而變得更窄，從而造成麻藥向椎旁間隙不斷擴散的量不斷降低。硬膜外麻醉在實際操作起來的難度較大，由于老年人的脊椎韌帶隨著年齡的增長不可避免出現了一些變化，比如鈣化及纖維性變化，因此加大了硬膜外穿刺及置管等操作手段的難度，假如選擇旁入法則穿刺效果會更加理想。首先，開放靜脈通路，患者選擇平臥位的姿勢，注入2～3 mL的2%利多卡因，待確定患者安全，可以考慮分次小劑量的追加藥量，以此獲取理想中的阻滯平面，按照實際情況可以適當增大患者的給藥間隔時間。在手術過程中對老年患者進行實時觀察，以此確保麻醉效果的確切性與完善性。現階段，隨著醫學臨床實踐研究，硬膜外腔微泵持續給藥的麻醉方式更加適合老年患者在手術過程中保持穩定的身體狀況。具體原因是因為這個方法具有更慢的注射速度，而且注入的藥量非常均勻。在單位時間內，進入到患者硬膜外腔的藥量非常少，而且壓力更低，減少了由于麻醉藥物對于中樞神經系統及心血管系統產生的毒性，操作更加簡單，對于病人的安全性更好。

3.2.2蛛網膜下腔麻醉這種麻醉方式，俗稱腰麻或者脊麻。這種麻醉方式具體應用時麻醉藥物劑量比較少，由于老年患者的脊髓及神經系統出現退行性變，和成年人相比較而言具有更少的神經元，而且椎旁間隙變得更加狹窄，蛛網膜絨毛變得更大，局麻藥物在進入到病人身體內后快速在蛛網膜下腔擴散，所以僅需要小劑量藥物即能夠獲得理想中的麻醉效果。需要注意的是，由于老年患者對于蛛網膜下腔阻滯具有非常高的敏感性，假如患者伴有心血管疾病，在對其進行麻醉時要做好實時監護，對患者血流動力學的變化進行觀察，出現問題則及時進行處理。

3.2.3蛛網膜下腔聯合硬膜外麻醉這種麻醉方式常見于老年患者下腹部、下肢手術，而且在醫學臨床實踐中具有更好的麻醉效果，病患安全性得保障。此外，手術之后并發癥的概率和常規腰麻相對而言顯著降低。這種麻醉方式的優勢在于能夠明顯降低患者血管擴張的范圍，而且術中血壓波動的范圍可控，能夠把循環系統穩定狀態保持在一個可控的時間內。

3.2.4全身麻醉這種麻醉方式的優勢在于術中能夠保持充足的供氧，而且麻醉深淺可控，因此容易保持老年患者循環狀態的穩定。但是，其缺點是不可避免的因為氣管插管、拔管等操作而導致患者循環系統出現劇烈的波動，患者容易出現心肌缺血、高血壓等情況。麻醉誘導期內，老年患者的循環系統出現一定的反應，因此誘導藥物的劑量必須要進行科學合理的搭配，誘導環節要盡可能防止患者缺氧、嗆咳以及屏氣等情況的出現。一般而言，老年患者的插管方法進行總結，共有以下幾種。

①靜脈快速誘導法。這是一種比較常見的方法，使用芬太尼2 g/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，或者是依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、維庫溴銨0.07～0.16 mg/kg或者琥珀膽堿1～1.5 mg/kg用于誘導插管。以上幾種藥物具有不同的特征，其中丙泊酚能夠顯著減少交感神經系統的活性，能夠直接擴張血管，因此患者的血壓、心率等出現顯著降低；琥珀膽堿的肌松作用比較明顯，然而有可能造成老年患者的心動過緩、顱壓增高等情況；依托咪酯對于老年患者心血管的抑制作用比較少；瑞芬太尼對于抑制插管反應具有一定的效果。依托咪酯和瑞芬太尼結合能夠起到維持麻醉誘導期間血流動力學平穩狀態的效果，這也是現階段老年患者手術中比較常見的一種誘導方法。②健忘鎮痛慢誘導法。這種方法的關鍵在于能夠確保患者在口、咽喉及氣管內表面具有顯著的麻醉效果，患者健忘無痛后具有很強的合作性。該方法的優勢在于能夠顯著降低由于氣管插管對于患者產生的刺激程度，同時對于心血管系統的影響有限，基本上是在保持患者自主呼吸的基礎上進行氣管插管，因此患者容易接受。此外，在插管之前切忌應用肌松劑，如此以來能夠使得胃保持緊張狀態，從而降低反流、誤吸等情況的出現。

3.3術后并發癥的治療

3.3.1術后疼痛術后疼痛對于患者的預后究竟有什么樣的影響，現階段還沒有一個定論。然而研究發現，術后鎮痛對于老年患者的器官功能等會產生一定的保護作用，具體表現為：①心血管系統方面。由于術后鎮痛能夠減少老年患者心動過速、心肌缺血以及心肌梗死等概率，原因是因為在疼痛時兒茶酚胺等應激激素的釋放會得以增加，因此加大了對心血管系統的刺激；硬膜外鎮痛能夠起到直接阻滯支配心肌的植物神經纖維作用，以此使得患者的心臟負荷大大降低。②呼吸系統方面。臨床實踐研究，手術后鎮痛能夠顯著降低老年患者發生肺部術后并發癥的可能，特別是對硬膜外使用阿片類藥物的高危人群，其肺功能得以有效改善，減少了肺部感染的概率。③凝血功能方面。能夠發揮有效的鎮痛作用，并且糾正患者手術后的血液高凝狀態，減少深靜脈血栓出現的概率。④消化系統方面。由于硬膜外鎮痛能夠起到阻滯交感神經系統的作用，迷走神經相對亢進能夠使得胃腸蠕動的程度增加，起到促進消化系統功能提前恢復的作用。許多高齡患者會因為冠心病及其高危因素出現術后心臟意外事件。

3.3.2預防術后心肌缺血數據調查發現，老年患者進行心臟手術之后的一年內，出現心肌缺血及其他心臟意外事件的概率是15%；在兩年內的概率上升至20%，因此預防老年患者術后心肌缺血對于患者健康而言至關重要。此外，心動過速、貧血、缺氧等均是誘發心肌缺血的影響因素，現階段醫學界均表示，腎上腺素受體阻滯劑能夠起到明顯預防心肌缺血的作用。

3.3.3預防術后認知功能障礙老年患者手術之后出現中樞神經系統并發癥的可能性非常大，包括精神錯亂、焦慮等情況，以上癥狀均稱之為術后認知功能障礙。數據研究證明，術后認知功能障礙一般出現在超過65歲，而且有過心臟等大手術的老年患者。具體病因有可能和術中麻醉藥等因素有直接關系，然而一些學者表示乙酰膽堿是人類學習、記憶等功能實現中涉及到的最重要的神經遞質，這也是造成成老年癡呆等認知功能喪失的重要因素。

4　結語

總而言之，老年患者在手術中出現循環系統波動比成年人要大很多，容易誘發各種并發癥，甚至其他意外情況。因此在針對老年患者采取麻醉方式時，必須要對老年患者的情況加以了解，按照患者實際病情、手術方式以及患者體質等情況進行綜合考慮，選擇最為恰當的麻醉方法，以此保證理想的麻醉效果，以及術中患者的安全。

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Elderly Patients With Anesthesia and the Anesthetic is Reviewed

LI Xia
Anesthesia Jinxiang County People's Hospital，Jining，Shandong Province，272200 China

With the aging population in the society the proportion increasing of population，our country gradually entered the aging society.Elderly patients may need anesthesia in the process of medical treatment，considering the surgery in the elderly at risk is bigger，so the choice of anesthesia and the anesthetic used aspects must be taken into account.Based on this，this article first for elderly patients with anesthesia way over a period of time to carry out the relevant investigation and study，combined with the related results of elderly patients with anesthesia and the anesthetic.

Elderly patients；Anesthesia；Narcotic drugs；Research progress；The surgical treatment

R61

A

1672-5654（2015）11（a）-0057-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.31.057

2015-10-07）

李霞（1971.8-），女，山東金鄉人，本科，主治醫師，主要從事臨床麻醉方面的工作。