不同護理干預(yù)模式預(yù)防非計劃性拔尿管的效果分析

廣東省東莞市茶山醫(yī)院（523000）甘秋萍 王日娟 蔡云霞 朱燕莉 香慧娟

外科手術(shù)患者因麻醉、病情觀察的通常需要留置導尿管，氣囊導尿管以操作簡便、內(nèi)固定穩(wěn)定、刺激小、無需膠布固定等優(yōu)點被廣泛使用[1]。術(shù)后患者意識清醒，由于各種原因使患者不能耐受尿管產(chǎn)生的不舒適，即使已經(jīng)常規(guī)宣教拔管的危險，仍然難以杜絕非計劃性拔管的發(fā)生。非計劃性拔管是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行將插管拔除，包括醫(yī)護人員操作不當引起[2]。由于氣囊的客觀存在，計劃外拔管對尿道產(chǎn)生不同程度的損傷，增加感染的幾率和患者的痛苦。如何采用有效的干預(yù)模式使患者配合尿管留置和維護，避免發(fā)生非計劃性拔管的不良事件成為普通病房管道安全管理中的一項重要工作。為預(yù)防計劃外拔管，我科分別對手術(shù)留置尿管的患者采取了不同的干預(yù)模式，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇外科行手術(shù)治療并留置導尿的住院患者為觀察對象，2012年7月～2013年6月留置導尿的患者450例作為對照組，2013年7月～2014年6月留置導尿患者460例作為觀察組，均符合觀察標準。

對照組450例，其中男254人，女196人，平均年齡（39.1± 21.2）歲，平均留管時間（5.1±3.7）天，文化程度：小學75（16.7%）；初中189（42%）；高中以上186(41.3%)。

觀察組460例，其中男261人，女199人，平均年齡（43.2±24.5）歲，平均留管時間（4.2±3.5）天，文化程度：小學82（17.8%）；初中192（41.7%）；高中以上186(40.4%)。兩組患者的年齡、性別、留置時間、干預(yù)前文化程度均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①18歲以上，具有完全民事行為能力的成人；②留置導尿管期間，意識清醒，配合插尿管；③正常溝通，小學文化程度以上，有一定的理解和接受能力。排除標準：①有意識不清；②有腦功能障礙及其他影響意識狀態(tài)的疾病；③智力低弱到無法正常溝通。

附表 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率與相關(guān)指標的關(guān)系[n(%)]

1.3 方法

1.3.1 操作方法 兩組統(tǒng)一使用廣東省湛江市事達實業(yè)有限公司生產(chǎn)的一次性使用無菌導尿包標準型，留置配套的雙腔氣囊乳膠導尿管，規(guī)格為14Fr，統(tǒng)一注入配套的10ml無菌注射用水，統(tǒng)一由經(jīng)過該操作培訓的持證護士進行無菌導尿技術(shù)，留置的時間遵醫(yī)囑，通常為3～7天。

1.3.2 干預(yù)方法 ①對照組 在導尿時采用“一看二告知”的方法：經(jīng)過科內(nèi)培訓的持證護士在給患者行導尿操作前告知導尿的目的及防拔管的注意事項，在實施導尿操作時，在插尿管前檢查導尿管通暢程度時將一定液體量充盈導尿管的氣囊，向患者展示尿管氣囊的狀態(tài)，同時告知患者尿管固定的方法，并交代患者留置尿管后不可自行拔除與留置時間需要遵醫(yī)囑。患者表示同意。②觀察組 在導尿前后采用“一看二觸三告知”的方法：經(jīng)過科內(nèi)培訓的持證護士在導尿前后，準備好一條氣囊充盈的雙腔氣囊乳膠導尿管的模型，氣囊注入液量較實際注入的液量多20ml，使氣囊的位置更加突出。該尿管模型可提前準備好在科室固定位置，專用于留置導尿患者的宣教時使用。在開始導尿前，一般宣教操作目的后，持證護士拿出氣囊充盈的導尿管模型給患者看，并讓其觸摸氣囊充盈的位置，親身感受氣囊注水后的質(zhì)地、大小，并告知患者尿管固定的方法，自行拔除將不可避免造成尿道的嚴重損害。患者表示理解。在患者留置尿管后第二天，患者的病情趨于穩(wěn)定時，責任護士再次使用準備好的尿管模型執(zhí)行“一看二觸三告知”的干預(yù)模式，在留置尿管期間評估到患者主訴尿管不適，有自行拔管傾向的可能時，再次使用“一看二觸三告知”的方法，并報告醫(yī)師，重新評估尿管留置的必要性，及時予拔除。

1.4 評價指標 兩組意識清醒的留置氣囊導尿管患者發(fā)生非計劃拔管不良事件的總例數(shù)構(gòu)成比，并比較兩組患者非計劃性拔管發(fā)生的時間、發(fā)生的性別、尿管留置的天數(shù)[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS統(tǒng)計軟件進行分析，兩組一般資料，與不良事件的發(fā)生率進行比較，采用檢驗比較兩組干預(yù)方法的差異性。

2 結(jié)果

兩種干預(yù)模式對意識清醒的留置氣囊導尿管患者非計劃性拔管不良事件中效果觀察有顯著差異性，觀察組的干預(yù)模式明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；非計劃性拔尿管的患者男性高于女性，非計劃拔管例數(shù)拔管發(fā)生時間（0∶00～8∶00）段高于其它時間段，非計劃性拔管時已經(jīng)留置的天數(shù)（3d）高于其它天數(shù)，差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05；對照組非計劃性拔尿管的患者男性高于觀察組，對照組非計劃拔管例數(shù)拔管發(fā)生時間（0∶00～8∶00）段高于觀察組，對照組拔管時已經(jīng)留置的天數(shù)（3d）高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。詳見附表。

3 討論

在臨床護理工作中，普遍認為留置氣囊導尿管因其操作簡便，刺激性小，內(nèi)固定方便，不易脫落，患者既可自由活動又無膠布外固定的不適等優(yōu)點，提高了患者生活質(zhì)量，增加了患者的滿意度[4]。科室經(jīng)過失效模式分析后為預(yù)防意識清醒的留置氣囊導尿管患者非計劃性拔管不良事件，采取了“一看二告知”的干預(yù)模式，大多數(shù)患者都能理解并配合留置尿管期間的維護注意事項，但仍有一小部分意識清醒的留置氣囊導尿管的患者發(fā)生非計劃性拔管的不良事件，不僅給患者自身帶來生理上和心理上的損害，也造成護理人員的工作壓力，不知道如何應(yīng)對。科室經(jīng)過根本原因分析后，提出了使用氣囊充盈的尿管模型采取“一看二觸三告知”在導尿前后不同時機干預(yù)的模式，有效避免了類似不良事件的發(fā)生。

3.1 “一看二觸三告知”中有以下幾個注意點：①必須準備好氣囊充盈的尿管做模型，氣囊充盈較實際大，目視效果好，患者經(jīng)過視覺反射后反射在腦海中印象深刻，而對照組中象征性地注入一部分液體使氣囊較實際小，造成患者認為氣囊過小，即使拔除損害也不大的假象。②初次宣教的時機影響宣教的效果：對照組在導尿時宣教，一般都在患者術(shù)前或術(shù)后麻醉期間導尿，護士宣教模型時已經(jīng)鋪好無菌區(qū)域，也不可能將無菌的尿管離患者太近，加上患者術(shù)前因?qū)κ中g(shù)效果和預(yù)后存在焦慮，導尿時已經(jīng)處于緊張狀態(tài)，導致患者沒有很好接收到護士宣教的信息，使干預(yù)效果大打折扣，而觀察組在未打開導尿包前就已經(jīng)采用模型進行宣教，特別增加了觸摸氣囊這個環(huán)節(jié)，使得患者的注意力集中在導尿管上，視覺加上觸覺雙重刺激，強化信息傳導，再輔以風險告知，患者近距離接收宣教信息充分，產(chǎn)生一系列深刻的聯(lián)想，干預(yù)效果就事半功倍。③增加干預(yù)時機的考慮：對照組只在導尿前宣教就認為達到了宣教效果，忽視了人處于復(fù)雜的系統(tǒng)中可能存在各種狀態(tài)，關(guān)鍵信息必須通過反復(fù)強化，才能引起人特別注意的特點[5]。

3.3 有11例患者非計劃性拔管發(fā)生在后半夜，只有1例在白天。考慮夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，患者因尿管不適持續(xù)時間長，入睡困難，加上夜間注意力集中后這種不適感更加明顯，容易出現(xiàn)煩躁不安，在這種煩躁中加大了患者拔管的可能性。夜班護士注意細心觀察留置尿管的患者的休息狀態(tài)，特別重視有主訴尿管不適的患者，及時心理疏導并報告醫(yī)師，必要時遵醫(yī)囑拔除尿管[6]。

3.4 非計劃性拔管多發(fā)生在男性，主要考慮男性尿道長，存在彎曲和狹窄部位[7]，也存在個體差異，患者因擔心、焦慮、恐懼等不良心理，造成精神高度緊張，最后難以忍受導尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯導尿管甚至強行拔管。對于此類患者，我們護士特別要重視男性患者非計劃性拔管的風險管理，需要維護患者的自尊，輕柔操作，避免人為因素導致尿道黏膜損傷而加重患者的不適感。

3.5 非計劃性拔管的時間多發(fā)生在留置期間的第三天，與人的適應(yīng)性有關(guān)，提醒護士在留置時間上管控好非計劃性拔管的風險，及時評估患者留置尿管的必要性，提前訓練膀胱功能，為盡早拔除尿管做好準備。

綜上所述，“一看二觸三告知”干預(yù)模式明顯優(yōu)于“一看二告知”干預(yù)模式，有差異性，P<0.05。意識清醒的留置氣囊導尿管患者發(fā)生非計劃性拔管的不良事件不可小覷，在臨床護理工作中使用氣囊充盈的尿管模型選擇適宜的時機采用“一看二觸三告知”的模式進行多時機干預(yù)，并注意非計劃性拔管的高危風險環(huán)節(jié)的管理，可以有效預(yù)防非計劃性拔管不良事件的發(fā)生，方法簡便、科學、有效，值得臨床護理推廣使用。