小柴胡湯治療失眠癥的古今文獻對比研究*

南京中醫(yī)藥大學（江蘇，210023） 程　茜

小柴胡湯治療失眠癥的古今文獻對比研究*

南京中醫(yī)藥大學（江蘇，210023） 程茜

通過文獻對比，分析總結小柴胡湯治療失眠癥的主要伴隨癥狀、配伍用藥及服藥方法和使用劑量上的古今差異。小柴胡湯治療失眠癥的病機為少陽膽熱內(nèi)郁，熱擾心神；臨床選方的關鍵為脈弦、口苦、口干、便干、煩躁；古方多配伍清熱藥，現(xiàn)代多配伍安神藥；古方使用劑量小于現(xiàn)代。

小柴胡湯失眠文獻計量學

小柴胡湯出自《傷寒論》，原方主治“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者。”方由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗7味組成。其中柴胡氣味輕清，苦味最薄，能疏少陽之郁滯；黃芩苦寒，氣味較重，能清胸腹蘊熱以除煩滿。柴、芩合用，能解少陽半表半里之邪。半夏、生姜調(diào)理胃氣，降逆止嘔。人參、甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪。本方寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機之功。能和解少陽、通達三焦、調(diào)樞安神，臨床上可作為治療膽失疏泄，郁而化熱型失眠的一首基本方。

古代文獻整理

本研究搜集了《方劑大辭典》中記載的清代及清代之前治療失眠的方劑共計311首。將所有方劑按組方用藥特點進行分類，可以分為開心散、四物湯、圣愈湯、酸棗仁湯、朱砂安神丸、桂枝甘草湯、交泰丸、黃連解毒湯、梔子豉湯、小柴胡湯、溫膽湯等11類。

小柴胡湯可以作為治療膽失疏泄，郁而化熱型失眠的一首基本方。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，組成含有柴胡、黃芩、甘草的方劑共有14首，尋找其中組成藥味數(shù)加減數(shù)量不超過7味的方劑，即相似度不小于50%的共8首，方名、來源、組成、主治參見表1。

從表1主治項可以看出，上表中治療失眠癥的方劑主治中，有兩處提及傷寒病后，有兩處提及外感熱病后，有四處提及為少陽膽熱（火）所致。伴隨癥狀除失眠外，另有心中懊惱、煩躁、口渴舌干、大小腸秘澀、盜汗、口苦、脈左關數(shù)、脈弦而緊等少陽膽熱內(nèi)郁，熱擾心神的癥狀。

統(tǒng)計8首方劑的配伍用藥情況，統(tǒng)計頻次如下（藥名后數(shù)字為該藥物出現(xiàn)的頻次，下同）：山梔6，竹茹3，陳皮2，麥冬2，竹葉2，黃連2，烏梅2，白鮮皮1，薄荷1，大黃1，大青葉1，豆豉1，葛根1，羚羊角1，牛黃1，知母1。

配伍藥物有6處出現(xiàn)山梔，山梔能清上中下三焦之火，清心而利小便，以加強本方清熱除煩的作用，加之豆豉，有與梔子豉湯合用之義；有陳皮、竹茹之化痰藥，加之半夏，有與溫膽湯合用之義。還有黃連、知母、竹葉等清熱瀉火藥；牛黃、大青葉等清熱解毒藥；有兩處出現(xiàn)麥門冬，為養(yǎng)陰清熱之義。古方辨證以熱證為主。

失眠而兼有以上膽熱之證者應考慮使用上述小柴胡湯類方劑。

表1　古代治療失眠癥的小柴胡類方劑

現(xiàn)代文獻研究

本研究搜集了現(xiàn)代（1979年1月1日至2015年1月1日）CNKI數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的，使用小柴胡湯治療失眠癥的現(xiàn)代文獻。檢索詞選用“小柴胡+失眠”，檢索項選擇“主題檢索”，共檢出79篇文獻。本研究只搜集小柴胡湯治療睡眠障礙的醫(yī)案。其中，治療失眠個案21例，治療失眠多樣本報道2篇，治療更年期失眠癥3篇，治療肝癌后失眠（具體案例數(shù)量未報道）1篇，提及小柴胡湯具有睡眠雙向調(diào)節(jié)作用的文摘2篇，治療發(fā)作性睡病1例，治療嗜睡2例。

文中涉及的疾病（癥狀）有頑固性失眠癥、更年期失眠、失眠伴精神抑郁、失眠伴胃脹痛、流產(chǎn)后植物神經(jīng)功能失調(diào)、胸悶失眠、失眠便秘。

其中，使用原方不作加減者僅2例，合方則有柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子豉湯、溫膽湯、桂枝茯苓丸、升降散、大柴胡湯、二陳湯等。以柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠癥的報道為最多。

出現(xiàn)較多的伴隨癥狀依次為：脈弦22，頭暈13，口苦13，胸脅滿悶12，心煩12，舌紅11，納呆11，便干9，惡寒發(fā)熱等寒熱癥狀9，口干8，乏力8，惡心8。

去除原方藥物，全部案例共用加味藥57味，出現(xiàn)294頻次。平均每個案例中出現(xiàn)12種藥物。排名靠前的藥物是：茯苓10，龍骨10，牡蠣10，白芍9，酸棗仁8，桂枝7，大黃6，竹茹5，遠志5，茯神4，白術4，梔子4。出現(xiàn)頻次超過2次的藥物還有郁金3，夜交藤3，合歡皮3，川芎3，陳皮3，枳實2，香附2，木香2，黃芪2，豆豉2，代赭石2。小柴胡湯各藥出現(xiàn)的次數(shù)與用量見表2。

表2　小柴胡湯原方使用劑量

古今文獻對比分析

1.主要伴隨癥狀比較

古今文獻中，使用小柴胡湯的共有癥狀為脈弦、口苦、口干、便干、煩躁。古代文獻中多有心中懊惱、小腸澀、盜汗、脈左關數(shù)等熱邪（實熱、虛熱皆有）為患的癥狀。現(xiàn)代文獻中出現(xiàn)的還有頭暈、乏力、惡心、納呆等癥狀。古今伴隨癥狀的差異，有可能與時代的變遷以及患者體質(zhì)的改變有關。

2.古今配伍用藥比較

古代方劑雖然數(shù)量少，僅8首，但用藥多集中，共16種加味藥物，有7種出現(xiàn)了重復，其中梔子重復出現(xiàn)6次，重復率為75%。

現(xiàn)代配伍用藥出現(xiàn)頻次最高的前7位中，包括茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、桂枝這5味，而這5味與小柴胡湯相合，恰好是柴胡加龍骨牡蠣湯的組成。這一結果也與搜集的資料相吻合，即現(xiàn)代多集中用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠癥，而真正使用小柴胡湯原方或加減方（相似度＞50%）的不多。另外加用傳統(tǒng)安神藥酸棗仁、遠志、茯神、夜交藤、合歡皮等，重復率也不高，有對病用藥之意。

古今文獻都出現(xiàn)的藥物有山梔、豆豉、大黃、竹茹4味，蘊含有梔子豉湯、溫膽湯、大柴胡湯之義，這也是臨床最常使用與小柴胡湯合方的方劑。

3.原方服用方法與使用劑量比較

古代方劑，半數(shù)用法用量缺失，有用法記載的有4首方劑，一方直接水煎，兩方將藥物打成粗末并分多次煮散，一方調(diào)散。分多次煮散，相應得就降低了每一次的用藥劑量。本文只對比每一次的用藥劑量。按照宋元明清時代，一兩等于37.9g［1］換算。換算后的結果顯示，直接水煎，柴胡用量7.58g，黃芩3.39g，甘草3.79g；分多次煮散，柴胡用量為4.33g、2.23g，黃芩用量為2.17g、2.23g，甘草用量為2.17g、2.23g；調(diào)散服用，柴胡用量1.68g，黃芩1.68g，甘草0.84g。上述用藥劑量整體看來不大。

現(xiàn)代服藥方法均為直接水煎，柴胡用量范圍在6～20g，黃芩10～15g，甘草3～10g，制半夏9～12g，人參6～20g。

可見，古代的用藥劑量反而小于現(xiàn)代的用量，煮散的服藥方法藥物用量更小，既能節(jié)省藥物，又能達到治療的目的，值得現(xiàn)代借鑒。

結論

小柴胡湯治療失眠癥的主要病機為少陽膽熱內(nèi)郁，熱擾心神。無論古代還是現(xiàn)代，對此都有共同的認識。然對比古今文獻，其遣方用藥中既有必然的可復制性，又存在時代差異。脈弦、口苦、口干、便干、煩躁可視為臨床選用小柴胡湯治療失眠的常見癥狀。山梔、豆豉、大黃、竹茹4味可視為其主要配伍藥物。這是古今遣方用藥規(guī)律的可復制性。

古代多以小柴胡湯與清熱藥配伍組方，現(xiàn)代則多以小柴胡湯與安神藥配伍組方。現(xiàn)代較多使用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠，而忽略小柴胡湯本方治療失眠的功效。古代的用藥劑量小于現(xiàn)代的用量，煮散的服藥方法藥物用量更小。

［1］孫凌志.怎樣折算古代藥物劑量［N］.中國中醫(yī)藥報，2004-06-30（8）.

Comparative Study on Xiao Chai Hu Decoration to Insomnia between Ancient Literature and Modern Documents

CHENG Qian
（Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu 210023，China）

By comparison between ancient literature and modern ones on Xiao Chai Hu Decoration to insomnia，this paper summarizes the differences on main and accompanied symptoms，composition of TCM formula，methods of medication and dosage.It includes pathogenic factors that spiritual minds disturbed by heat in gallbladder，keys to decide prescriptions for taut pulse，bitter taste in mouth，dry mouth，constipation，irritation，herbs to clarify heat in ancient prescriptions versus ones to tranquilize mind in modern prescriptions，milder dosage in ancient ones.

Xiao Chai Hu Decoration；insomnia；bibliometrics

R289.5

A

1006-4737（2015）06-0005-03

2015-07-28）

醫(yī)史文獻學科研究項目-南京中醫(yī)藥大學古籍全文數(shù)據(jù)庫的補充建設（編號：WX2013-02）；中醫(yī)藥信息學開放課題-支持向量機算法（SVM）在古代失眠方類方分類和癥狀分類中的應用研究（編號：ZYYXXX-17）