經椎間孔腰椎間融合單側椎弓根螺釘內固定治療退行性腰椎不穩

趙國輝 陶 濤 翁益平 徐南偉 張云坤

（常州市第二人民醫院脊柱外科，江蘇 常州 213001）

經椎間孔腰椎間融合單側椎弓根螺釘內固定治療退行性腰椎不穩

趙國輝 陶 濤 翁益平 徐南偉 張云坤

（常州市第二人民醫院脊柱外科，江蘇 常州 213001）

目的 觀察經椎間孔腰椎間融合單側椎弓根螺釘內固定治療退行性腰椎不穩的臨床效果。方法 采用后路椎弓根螺釘及椎間融合器治療需行內同定融合手術的退行性腰椎不穩患者（均有腰痛及一側下肢疼痛)。手術方法采用單側顯露癥狀側椎板及關節突，單側置入椎弓根螺釘，經椎間孔入路（TLIF手術)切除椎間盤及軟骨終板，植骨后放入單枚cage。術后行腰背肌功能鍛煉，臥床1～2周后，佩戴支具下地。根據JOA評分法（日本矯形外科學會腰痛評分）、ODI評分（Oswestry功能障礙指數）和VAS評分（視覺模擬評分系統）評估術后療效。結果 本組患者手術時間平均95min，術中出血平均160 mL。JOA評分、ODI評分、VAS評分：在術前與術后1周、末次隨訪時比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 單側椎弓根螺釘加單枚cage內固定術，手術方法相對簡單、出血少、手術時間短、對脊柱結構破壞少，是治療退行性腰椎不穩可供選擇的較好方法。

椎間融合；椎弓根螺釘；腰椎不穩

在脊柱外科手術中，微創技術發揮著重要的作用。Kabins等[1]在臨床治療中大膽應用了單側椎弓根螺釘內固定術，并取得較佳的效果。Suk等[2]在臨床研究中發現單側弓根螺釘內固定術不僅可以效果明顯，融合率高，操作簡單，而且術后并發癥較少，機體康復快，與雙側固定手術所取得的效果差異不大。我們2012年4月至2013年9月對收治的12例退變性腰椎不穩患者給予經椎間孔腰椎間融合單側椎弓根螺釘內固定治療，其手術效果較為理想，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院收治的12例退行性腰椎不穩患者為研究對象，其中男性患者5例，女性患者7例；年齡30～74歲，平均年齡58.3歲；單節段10例，雙節段2例，其中雙節段：L3/4、L4/51例，L2/3、L3/41例；單階段：L3/41例、L4/59例。入選標準：①經X線檢查，顯示腰椎矢狀面角度變化超過10°或腰椎矢狀面位移超過4 mm者；②存在單間隙或雙間隙腰椎間盤突出癥，同時出現明顯的腰腿痛癥狀者；③合并發育性的中央椎管狹窄，而且必須實施部分椎板切除減壓，并對脊柱造成較大的影響，脊柱穩定性下降者；④經90 d保守治療后，顯示腰腿痛等癥狀未有改善者。排除標準：①基礎疾病較為嚴重，且導致不能耐受手術者；②僅需實施單純髓核摘除者；③伴有腰椎畸形或滑脫等其他脊柱疾病者。

12例術前均進行MRI、X線片及CT檢查，排除其他脊柱疾患，掌握椎間盤突出狀況，明確狹窄位置。排除手術禁忌證：①無局部或全身感染；②無凝血功能障礙；③無嚴重的心肺功能障礙不能耐受手術者；④無脊柱腫瘤和結核；⑤糖尿病控制好血糖。手術時機：一般選擇在入院后3 d左右。

1.2手術方法：采用連續硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者俯臥位于腰橋上。于下腰部正中旁開2～3 cm，同時選擇單側肌間隙入路，使患者的小關節充分顯露。準確定位C型臂X線機，之后參照Roy-Camille法[3]確定進釘點、開口、使用椎弓根探針探查，確定進釘方向是否正確，C形臂X光機透視最終確認。選擇椎弓根螺釘，小心謹慎地從單側置入。將患者下位椎體上關節突與上位椎體下關節突去除，同時，選擇經椎間孔入路，使患者突出的間盤得到充分的暴露，應用尖刀小心謹慎地將纖維環切開，之后選擇髓核鉗徹底清除髓核組織。等待患者的神經根完全減壓后，選擇椎間終板刮刀等工具切除患者殘余的軟骨終板與殘余的間盤。在骨性終板充分露出之后，于患者椎間隙位置處順利植入自體顆粒骨，同時，在保護神經根基礎上斜形放入單枚cage，之后連接單側釘棒，并注意留置一根引流管，最后順利關閉切口。

術后進行背肌功能鍛煉（5點支撐，腰后伸鍛煉），1周佩戴過伸位支具下地活動，若合并骨質疏松則同時行規范的抗骨質疏松治療，定期復查X線。術后加強隨訪，記錄術前、術后1周、術后3個月、術后6個月和術后1年（末次隨訪）的VAS評分、JOA評分和ODI評分。

1.3評價標準：參照Suk[4]所提供的相關標準對患者的融合情況進行評價。①融合：觀察動態位攝片，提示節段間相對活動不超過4 mm，融合節段存在明顯的連續骨小梁；②可能融合：觀察動態位攝片，提示節段間相對活動不超過4 mm，但融合節段間并沒有顯示存在連續骨小梁；③不融合：觀察動態位攝片，提示節段間相對活動超過4 mm，而且融合節段間存在較大的間隙。

1.4統計學處理：采用配對t檢驗，用SPSS9.0進行統計處理。

2　結 果

手術均獲得成功，未出現1例內固定失敗和神經癥狀加重患者。本組患者全部獲得隨訪，經過12～29個月，平均19.3個月的隨訪，所有患者椎體間融合良好，未發現斷釘及cage移位。VAS評分、JOA評分和ODI評分在術前與術后1周、末次隨訪時比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

典型病例：患者男性，51歲，腰4/5椎管狹窄伴不穩，術前腰椎正側位X線片及動力位片矢狀位MRI、軸位CT、軸位MRI、術后1周X線和術后1年X線見圖1～6。

3　討 論

對于退行性腰椎不穩患者，單側椎弓根固定是首選的治療方法。McAfee等[5]在臨床研究中發現脊柱過度堅強內固定可導致患者植骨區出現應力遮擋，從而加快移植骨的吸收，并引發骨質疏松，影響骨融合率的提高，而在手術過程中，通過相應的應力作用，可影響植骨區，有助于骨融合率的提高，有助于機體康復。Tuttle、Deutsch、Beringer等[6-8]均通過相應的臨床試驗，證實在退行性腰椎不穩臨床治療中應用退行性腰椎不穩，可取得理想的治療效果。

圖1　典型病例的術前X線片

圖2　典型病例的動力位片矢狀位MRI

圖3　典型病例的軸位CT

圖4　典型病例的軸位MRI

圖5　典型病例的術后1周X線

圖6　典型病例的術后1年X線

對于退行性腰椎不穩患者，椎間融合器的應用在很大程度上影響前柱，重建了前柱的完整，同時又影響后路椎弓根固定系統，提高系統的穩定性，提高骨融合率。Polly等[9]在檢測退行性腰椎不穩患者椎弓根螺釘系統中發現，應用椎間融合器后，固定強度較之前增加了7倍左右。無數的臨床研究證明，在退行性腰椎不穩臨床治療中進行單側置釘固定，可取得較佳的治療效果，與雙側置釘固定相比，該手術方式不僅操作簡單，費用低廉，而且術中出血量少，手術時間短，術后機體可在較短時間內恢復，住院時間相對比較短，術后并發癥少，可以減少或避免器械相關的骨質疏松，對患者造成的不良影響比較少。Potter等[10]認為，經椎間孔腰椎間融合單側椎弓根螺釘內固定治療退行性腰椎不穩，可以較好地保留患者腰背肌及骶棘肌的完整性，減少或避免術后出現腰背衰弱綜合征，同時可以有效預防脊柱不穩。Asano等[11]認為，單側椎弓根螺釘固定術僅剝離一側椎旁肌及骶棘肌，因此能夠減少或防止操作過程中對關節突關節造成的創傷，而單側肌間隙入路甚至不需剝離骶棘肌、椎旁肌，不僅可以節約費用，還可以減少軟組織損傷，提高術后患者腰椎的穩定性，減少術后腰背衰弱綜合征的出現，同時可以避免術后肌肉萎縮無力。

目前，單側置釘在臨床上得到越來越多的使用。單側減壓、單側cage置入及椎弓根螺釘內固定行椎間融合術具有無可比擬的優勢，如操作簡單，術中出血量少，手術時間短，對脊柱結構造成的不良影響較少，可以增強脊柱的穩定性，術后并發癥發生率低，機體康復快，是未來脊柱外科微創技術的發展趨勢[12]。本研究12例退行性腰椎不穩患者均給予經椎間孔腰椎間融合單側椎弓根螺釘內固定治療，結果顯示患者椎間融合率較高，與雙側內固定差異不明顯，不同之處是單側內固定手術時間較短，所需費用較低，術中出血量少，對患者造成的創傷相對比較小，術后并發癥發生率低，機體康復時間短。

綜上所述，經椎間孔腰椎間融合單側椎弓根螺釘內固定治療退行性腰椎不穩，可以增強椎間融合的穩定性，促進機體康復，治療效果較為明顯，是退行性腰椎不穩患者首選的治療方法，但需注意掌握手術適應證，若合并椎管狹窄且必須進行雙側減壓或存在退變性椎體滑脫，則必須謹慎考慮是否可以進行手術，同時要注意手術時機的選擇。當然，由于樣本數量少，隨訪時間短，長期的臨床效果還需要進一步大樣本、長期、多中心進一步研究。

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[4] Suk KS,Lee HM,Kim NH,et a1.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine,2000,25（14):1843-1847.

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1671-8194（2015）31-0056-02