原發性肝癌栓塞治療對肝功能的影響分析

郭冬梅

（山東省菏澤市立醫院消化內科，山東 菏澤 274000）

原發性肝癌栓塞治療對肝功能的影響分析

郭冬梅

（山東省菏澤市立醫院消化內科，山東 菏澤 274000）

目的 研究肝動脈栓塞（TACE)治療原發性肝癌對肝功能的影響，并分析肝損害與碘化油含量的關系。方法 選取128例原發性肝癌患者給予肝動脈栓塞術治療，采集術前1 d和術后1周空腹靜脈血，分析肝功能變化與碘化油之間的關系。結果 大部分患者均有不同程度的肝功能損害，并和碘化油劑量有一定的關系。結論 TACE 術治療肝惡性腫瘤對肝功能有一定損傷。在行肝動脈栓塞術治療肝癌時要注意碘油用量，要重視術前術后肝功能損害。

肝動脈栓塞；肝癌；肝功能

原發性肝癌是我國常見的消化道腫瘤，發病早期，癥狀隱匿，不易被發現，大多數患者在中晚期才被發現，且出現巨大腫瘤，有些患者合并肝硬，無法行切除手術。目前，經導管動脈化療栓塞是治療中晚期原發性肝癌的首選治療方法之一。但該方法在縮小病灶殺死癌細胞的過程中，易損傷正常肝細胞，從而引起肝功能損傷[1]。我科自2009年8月至2014年10月，隨機選取行肝動脈注射超液化碘化油抗癌藥物混懸劑栓塞術（LP-TACE）治療的患者128例，從碘化油的用量和酶學的角度來分析介入栓塞術前后急性肝損害的變化。

1　材料與方法

1.1資料：原發性肝癌128例，均經臨床癥狀、體征及B超、CT、DSA造影或病理活檢等綜合診斷，符合全國肝癌病理協作組制定的肝癌診斷標準[2]，排除其他引起或加重肝損害的疾病。男86例，年齡34～81歲，平均57歲；女42例，年齡39～73歲，平均年齡55歲。以腫瘤直徑大小分為結節型（直徑3～5 cm）23例（18.0%），塊狀型（5～10 cm）69例（53.9%），巨塊型（>10 cm）36例。（28.1%）經CT、DSA、彩超證實有A-V瘺者20例（15.6%），有門脈癌栓者32例（25%）。按Child-Pugh分級標準：A級72例（56.3%）、B級56例（43.7%）、C級0例。所選病例治療前均無手術、放療或化療藥物使用史。

1.2方法：首先，行診斷性造影檢查肝癌的位置、大小以及血供情況等情況。采用改良Seldinger法穿刺右側股動脈，在DSA屏幕監視下，借助導絲將導管超選擇進入肝左動脈或肝右動脈，在按近靶血管處，緩慢注入超液化碘化油和抗癌藥，兩種化療藥分別為碘化油和表阿霉素混懸劑80～100 mg，40～60 mg吡柔比星或20～30 mg羥基喜樹堿。栓塞至碘化油在腫瘤內沉積濃密或血流緩慢，出現血管鑄型為止。本組患者碘油用量為3～30 mL。術后，加壓包扎傷口，24 h后觀察病情。

1.3評估方法：所有患者均于術前、術后使用還原型谷胱甘肽、甘利欣、門冬氨酸鉀鎂等保肝藥物，術前1 d、術后1周分別查肝功能、血漿凝血酶原時間（PT)、血漿激活部分凝血活酶時間（APTT)、B超或CT，綜合評價肝功能，將所有患者使用碘化油劑量分為<10 mL、11～15 mL、16～20 mL、>20 mL四組。其中根據腫瘤直徑分為結節型、塊狀型、巨塊型。見表1。

表1　碘化油用量與栓塞腫瘤大小的關系

1.4統計學處理：采用SPSS17.0進行統計學分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1ALT測定結果：以ALT<46 U/L為正常值。術前ALT平均值為（58.5 ±4.5）U/L，術后平均值為（267.4±31.1）U/L，統計學檢驗有顯著性差異，P<0.05。

2.2GGT測定結果：以GGT<58 U/L為正常值。術前GGT平均值為（74.8± 27.5）U/L，術后平均值為（90.2±31.3）U/L，二者比較P>0.05，無明顯差異。

2.3ALP測定結果：以ALP<140 U/L為正常值。術前平均值為（142.5±21.5）U/L，術后平均值為（189.8±27.6）U/L，統計學檢驗無明顯差異，P>0.05。

2.4碘化油用量和肝損害之間的關系：見表2，經χ2檢驗，前兩組之間，后兩組之間互相比較，P>0.05，無統計學差異。碘化油用量>15 mL與≤15 mL比較，P<0.05，有統計學差異。

2.5術前與術后肝功能分級比較：術前肝功能A級72例（56.3%），B級56例（43.7%），C級0例；術后肝功能A級60例（46.9%）、B級64例（50%），C級4例（3.1%）。二者比較無顯著差異（P＞0.05）。

表2　碘化油用量與肝損害的關系

2.6并發癥發生情況：全部患者無l例嚴重并發癥，部分患者有惡心嘔吐、腹痛、發熱等術后綜合征，對癥治療后，3～10 d癥狀基本消失。

3　討 論

肝動脈是原發性肝癌的主要血供動脈，一旦肝動脈栓塞，腫瘤的供血可直接阻斷或顯著減少，從而導致腫瘤縮小及壞死，但肝臟正常組織不會因肝動脈栓塞而供血受到嚴重影響[3]。因此，以肝癌血供為理論基礎是治療原發性肝癌的重要舉措，經腫瘤供血動脈直接給藥栓塞，了確切效果[4]。肝動脈栓塞治療的療效除了與腫瘤血管栓塞的徹底性和化療藥物有關外，還與其耐受程度和肝功能的恢復程度有關。

碘油化療栓塞被認為是肝癌栓塞化療的標準方法，是理想的栓塞劑，但大劑量碘油栓塞容易造成肝功能損害，有學者認為碘化油的用量不宜超過20 mL，否則易造成肝功能損害[5]。有文獻提出，碘化油的用量和腫瘤的最大橫徑相＜1.5倍時，肝功能損害輕，而＞1.5倍時，肝損明顯，累積生存率下降，而更大劑量時會引起肝實質損害，影響到瘤體周圍正常肝組織[6]。本組資料選用血清ALT、GGT、AKP作為觀察術前術后肝損情況的指標，結果顯示，碘化油栓塞劑量與腫瘤大小相一致，碘化油用量5～30 mL，36例與腫瘤直徑之比＞1.5倍，其余均＜1.5倍，發現肝損加重44例，與碘化油用量有一定相關性，這與其血供有一定關系。對于多血供腫瘤患者，碘化油用量＞15 mL，透視下，見碘油沉積濃密、分布均勻即停止，對于少血管腫瘤患者，碘化油用量＜10 mL，見碘油沉積濃密前即見血流緩慢、血管鑄型，本組資料顯示碘油用量>15 mL者與≤15 mL者之間存在明顯差異變化，但實際操作中一定要注意血供的關系，當血供少或由于肝硬化等原因致血管纖細時，不能強行注入碘油至理論上的沉積濃密。

文獻報道，TACE 引起肝功能損害與很多因素有關，如化療方案的選擇、碘化油的使用量、栓塞劑的種類、患者膽道手術史等[7]。筆者認為，肝動脈栓塞術造成的肝損包括腫瘤細胞和瘤周正常肝組織，如何最大程度的減少該方法對正常肝組織的損傷，降低肝功能衰竭發生率，優待深入研究。

肝癌術后3年時間內，新病灶發生率為50%以上，因此，肝癌的栓塞治療需多次重復，如何最大限度的降低肝損，成為治療肝癌的重要挑戰。隨著科技的不斷進步，醫療技術的不斷改進，超選擇性插管、肝段、亞段栓塞治療已被臨床應用，但病例的選擇，栓塞劑用量及化療藥物配比差異較大。我們建議：①術前應結合肝功能分級對肝功充分評估，主要選擇A級或B級病例。②盡量用微粒直徑小的碘油，對肝損相對較小[8]。③插管必須超選擇到達腫瘤的供血動脈，結合腫瘤大小、位置、血供、肝功代償能力及年齡酌情注入碘油，對多血供腫瘤，碘化油用量需要慎重，不超過30 mL。嚴格控制注射速度及栓塞量，避免對肝功能造成損害[9]。④術后積極保肝支持治療，使肝功損害降到最低水平。

[1] 包長斌,劉明濤,蔣林,等.肝動脈化療栓塞術治療中晚期原發性肝癌的療效分析[J].重慶醫學,2012,41（32):3424-3425.

[2] 中國抗癌協會肝癌專業委員會.原發性肝癌的臨床診斷與分期標準[J].中華肝臟病雜志,2001,9（6):324.

[3] 吳沛宏,黃金花,羅鵬飛,等.腫瘤介入診療學[M].北京:科學出版社, 2005:671.

[4] 苑天文.腸系膜上動脈與肝動脈雙重血供的原發性肝癌的介入治療[J].中國藥物與臨床,2013,13（4):505-507.

[5] 李鱗蓀.臨床介入學[M].南京:江蘇科學技術出版社,1994.

[6] 徐振瑞,夏炳濤,丁晶.大劑量碘化油栓塞在原發性肝癌介入治療中的臨床觀察[J].包頭醫學院學報,2015,31（4):58-60.

[7] Chung JW,Park JH,Han JK,et a1.Hepatic tumors: predisposing factors for complication of transcather oily chemoembolization[J]. Radiology,1996,198（1):33-40.

[8] 陳晨,賈科峰,于長路.大劑量碘油治療原發性巨塊型肝癌的療效分析[J].武警后勤學院學報:醫學版,2011,20（8):449-451.

[9] 韋樹長.載藥微球聯合碘油栓塞肝動脈治療肝癌的臨床價值[C].全國醫學影像（青島)學術交流會,2009.

R735.7

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1671-8194（2015）31-0075-02