降低兒科門診留置針應(yīng)用不良事件發(fā)生率的護(hù)理體會(huì)

葛玉虹 吳秀芬 張 玲 于文軍*

（青島市婦女兒童醫(yī)院中心注射室，山東 青島 266032）

降低兒科門診留置針應(yīng)用不良事件發(fā)生率的護(hù)理體會(huì)

葛玉虹 吳秀芬 張 玲 于文軍*

（青島市婦女兒童醫(yī)院中心注射室，山東 青島 266032）

目的 探討降低兒科門診靜脈留置針不良事件發(fā)生率的護(hù)理對(duì)策。方法 本文對(duì)2014年1月至6月在兒科門診應(yīng)用留置針患兒發(fā)生的不良事件分析研究，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。比較2014年7月至12月份與2014年1月至6月份留置針應(yīng)用不良事件的發(fā)生率。結(jié)果 不良事件的發(fā)生率由實(shí)施前的15.46%下降到實(shí)施后的4.33%。結(jié)論 針對(duì)留置針不良事件發(fā)生的原因，實(shí)施護(hù)理對(duì)策干預(yù)，可有效保證留置針在兒科門診的使用效果，提高護(hù)理質(zhì)量。

兒童門診；留置針；不良事件；護(hù)理對(duì)策

靜脈留置針是目前發(fā)展相對(duì)成熟的護(hù)理技術(shù)，尤其對(duì)于兒科患者來講由于小兒外周靜脈細(xì)小，活潑好動(dòng)等特點(diǎn)，普通頭皮針靜脈輸液常容易導(dǎo)致外滲，致使藥物不能及時(shí)輸入體內(nèi)，有時(shí)更能貽誤搶救。而靜脈留置針作為一種先進(jìn)的輸液材料，可減少血管的穿刺次數(shù)、刺激小、易于操作、便于固定、安全迅速、減少患者痛苦、減輕護(hù)士工作量并大大提高了臨床護(hù)理質(zhì)量和家長(zhǎng)的滿意度，已經(jīng)在住院患兒輸液治療中得到廣泛應(yīng)用。但門診患兒使用靜脈留置針，大部分時(shí)間需要家長(zhǎng)的居家護(hù)理，脫離護(hù)士監(jiān)管，其不良事件發(fā)生率明顯高于住院患兒，如處理不當(dāng)容易引發(fā)不良后果及護(hù)患糾紛。為降低不良事件發(fā)生率，自2014年7月我院兒科門診輸液室采取一系列護(hù)理措施，取得顯著效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：我院兒科門診留置針靜脈輸液量月均500例，選擇2014年1月至6月份3086例患兒資料進(jìn)行回顧性分析，年齡26 d～5歲，平均年齡（2.4±1.3）歲，2014年7月至12月改進(jìn)后應(yīng)用留置針3442例，年齡18 d～6歲，平均年齡（2.6±1.2）歲，兩組診斷、性別、用藥、局部皮膚、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、留置部位等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2材料：選用美的公司生產(chǎn)的安全型靜脈留置針，規(guī)格為24G，潔瑞公司生產(chǎn)肝素帽，3M公司生產(chǎn)的6 cm×7 cm透明敷貼，以及3M公司生產(chǎn)的彈力自粘繃帶和彈性頭套。

1.3方法：科室成立留置針靜脈輸液小組，建立靜脈留置針不良事件種類登記表，注射班及巡視班每日對(duì)出現(xiàn)留置針不良事件種類進(jìn)行登記，小組成員每周匯總，每周一次小組會(huì)議對(duì)引發(fā)門診患兒留置針不良事件按原因進(jìn)行分析，通過查閱資料，科內(nèi)討論等形式，制定培訓(xùn)重點(diǎn)，留置針各環(huán)節(jié)操作流程，督導(dǎo)方案。

2　發(fā)生留置針不良事件原因分析

2.1壓瘡：①門診留置針輸液的患兒治療結(jié)束后即離院，脫離護(hù)士的看護(hù)，護(hù)士往往因擔(dān)心患兒活動(dòng)多或不配合抓留置針而引起脫管，自黏彈力膠帶固定過緊，對(duì)針翼及肝素帽接口處壓力過大引起壓瘡。②小嬰兒皮膚嬌嫩抵抗力差，局部在受壓后，感知力弱，加之缺乏主訴能力，不會(huì)自己表達(dá)不適，易引起局部組織出現(xiàn)壓痕，破潰甚至壓瘡。③1～3歲小兒處于動(dòng)作發(fā)展的快速期，活動(dòng)量相對(duì)較大，雖然可以對(duì)護(hù)士及家長(zhǎng)的告知理解一小部分，但不能做到全部認(rèn)知，患兒在留置針置管初時(shí)會(huì)聽從告知，減少活動(dòng)，適應(yīng)后又會(huì)活動(dòng)如初，因活動(dòng)幅度較大使留置針針翼及肝素帽接頭處與皮膚摩擦，造成破損或壓傷。④門診患兒不同于住院患兒護(hù)士可隨時(shí)觀察，護(hù)理，患兒回家后，看護(hù)家長(zhǎng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在隱患，及早處理。

2.2藥液滲漏。①護(hù)士操作不當(dāng)：留置針進(jìn)入血管后軟管漂浮于血管中，如選擇血管細(xì)小，血流緩慢，則加大了留置針軟管與血管內(nèi)膜的摩擦，造成血管內(nèi)膜損傷，引起滲漏；進(jìn)針角度不當(dāng)，機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，引起藥液滲漏。②患兒活動(dòng)過度：患兒頻繁活動(dòng)時(shí)，軟管在血管內(nèi)來回移動(dòng)，損傷血管內(nèi)膜，液體從血管壁薄弱處向周圍組織滲出。③巡視欠及時(shí)，穿刺部位缺乏觀察經(jīng)驗(yàn)：由于門診患兒留置針使用自粘膠帶固定，且我科室輸液量大，人員密集，護(hù)士不宜巡視到位，一般情況下，發(fā)生液體外滲少時(shí)，輸液仍通暢，患兒無認(rèn)知能力，不會(huì)表述，不易及早發(fā)現(xiàn)。

2.3堵管。①封管液劑量不足：因工作繁忙，護(hù)士為提高工作效率，為患兒使用2 mL封管液進(jìn)行封管，由于封管液偏少，未能達(dá)到有效的封管目的。②封管手法欠規(guī)范：封管時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行正壓封管的手法，封管針頭全部插入肝素帽內(nèi)，封管液推注完后再退出針頭，導(dǎo)致血液回流形成阻塞。③封管后患兒穿刺手臂受壓或活動(dòng)過度。

2.4脫管：①透明敷貼固定不良：使用透明敷貼固定時(shí)，護(hù)士忽略了塑性這一操作環(huán)節(jié)，使貼膜和患兒皮膚之間出現(xiàn)縫隙，患兒頻繁活動(dòng)使縫隙加大，使套管有部分脫出，嚴(yán)重者套管完全脫管。②自粘膠帶固定不良，自粘膠帶隨小兒手部活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)移位現(xiàn)象，暴露出肝素帽，留置針易受外力牽拉脫管。③健康宣教不全面，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)：對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未向家長(zhǎng)做好全面宣教，導(dǎo)致家長(zhǎng)回家后對(duì)留置針未做好有效看護(hù)而出現(xiàn)脫管。④患兒在置管時(shí)哭鬧，不配合，護(hù)士緊張，固定過程中不慎將套管帶出血管外。

3　護(hù)理對(duì)策

3.1規(guī)范健康宣教：①利用掛圖、電視宣教：利用畫面，更加生動(dòng)，直觀，便于患兒家長(zhǎng)了解、學(xué)習(xí)留置針相關(guān)知識(shí)。②口頭宣教內(nèi)容規(guī)范化：置管前應(yīng)將留置針優(yōu)勢(shì)告知家長(zhǎng)，同時(shí)也應(yīng)將應(yīng)用留置針可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)急措施，留置針費(fèi)用告知患兒家長(zhǎng)，將宣教內(nèi)容統(tǒng)一規(guī)范，并納入到工作質(zhì)量檢查中，既可以使家長(zhǎng)對(duì)留置針風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和預(yù)防做到心中有數(shù)[1]，又避免不適度及絕對(duì)性宣教，使家長(zhǎng)期望值過高，達(dá)不到預(yù)期效果而引起糾紛。③書面健康教育處方：制定健康教育處方，粘貼于統(tǒng)一位置（病歷首頁(yè)的背面），便于患者及護(hù)士查看，同時(shí)為我們的安全告知提供了依據(jù)。④知情同意，取得合作：強(qiáng)化知情同意工作，履行告知義務(wù)是護(hù)士自我保護(hù)的需要，有利于減少護(hù)患糾紛，保證護(hù)理安全[2]由家長(zhǎng)自行決定是否使用留置針輸液。

3.2提高護(hù)士留置針穿刺技術(shù)：過硬的穿刺技術(shù)是安全輸液的基本保證，應(yīng)加強(qiáng)穿刺技能培訓(xùn)，由留置針小組成員制定科室留置針操作培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施培訓(xùn)，有針對(duì)性示范留置針穿刺操作時(shí)的難點(diǎn)、重點(diǎn)、注意事項(xiàng)，提高穿刺成功率。

3.3改進(jìn)固定手法：①四肢置管患兒：在進(jìn)行留置針操作之前，除常規(guī)準(zhǔn)備用物外，加備兩貼醫(yī)用輸液貼，長(zhǎng)約15 cm的自黏彈力繃帶一條，將彈力繃帶一側(cè)由中間剪開至約10 cm處，留置針穿刺成功連接肝素帽后，操作者一手固定住患兒的手，另一手取一條輸液貼，黏貼面朝下直接黏貼在患兒皮膚上，使中間有防水墊的部位置于兩側(cè)針翼下，以防針翼處引起壓瘡，再取一條輸液貼，黏貼面向下，將有防水墊部位置于肝素帽接口處下方，以防止肝素帽接口處對(duì)皮膚的壓迫，然后以無張力手法貼透明敷帖。取彈力繃帶，使未開口端位于注射患兒的拇指?jìng)?cè)。將開口端的上層由拇指外側(cè)纏繞并壓緊，下層經(jīng)虎口處纏繞，繞過虎口時(shí)勿拉緊彈力繃帶，以防彈力繃帶勒傷虎口處皮膚，將彈力繃帶無張力的繞過虎口至手背部時(shí)，在手背部按壓彈力繃帶，將余下的部分拉緊并在接口處按壓，標(biāo)明穿刺日期，時(shí)間。彈力繃帶下端應(yīng)與肝素帽末端平齊。②頭皮靜脈留置針：粘貼透明敷料后，套上外科使用的彈力頭套加以固定，睡前套成人薄襪于手上，防止抓脫。

3.4加強(qiáng)有效巡視。①顏色標(biāo)識(shí)：針對(duì)因患兒較多，巡視人員相對(duì)不足，且患兒多被家長(zhǎng)用衣物包裹，護(hù)士不宜巡視到位，在留置針輸液患兒輸液管上黏貼醒目標(biāo)志，護(hù)士在輸液大廳巡視時(shí)可一目了然，重點(diǎn)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及早處理。②正確評(píng)估，對(duì)比性觀察：正確判斷藥物外滲與否，不能只看有無回血來判斷是否外滲，對(duì)液體輸入較慢者，對(duì)比觀察調(diào)節(jié)閥是否與滴速成正比；因患兒皮下脂肪較多，且患兒無認(rèn)知能力，不會(huì)表述，外滲不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將兩側(cè)肢體對(duì)比性觀察，以及早發(fā)現(xiàn)外滲現(xiàn)象。③建立巡視及交接班工作[3]：要求注射班護(hù)士接管時(shí)，指導(dǎo)患兒家屬配合做好患兒的自我觀察，對(duì)需密切觀察的患兒，向巡回護(hù)士做好交班工作，勤巡視、多觀察。

3.5規(guī)范沖封管操作。①掌握正確沖封管手法和劑量[4]：有研究證明，生理鹽水因其對(duì)血管刺激性小，不需要溶媒稀釋，減少了配置過程中的污染，應(yīng)用于留置針封管安全可靠[5]采用脈沖式正壓封管方法，抽取3～5 mL生理鹽水封管液脈沖式?jīng)_管（推一下停一下），可使沖管液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近形成小漩渦，沖擊管壁，有利于將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物和血液沖洗干凈，正壓封管是指采用邊退邊拔針的方法，推液速度大于拔針?biāo)俣龋瑤б喊吾槪狗夤芤撼錆M整個(gè)管腔，套管內(nèi)保持正壓[6]。②棄去回吸物：重復(fù)封管或在啟用留置針前，一定要先回抽血液，將回吸的血液棄去，不得再推送回血管，因其中很可能含有肉眼看不見的血凝塊和橡膠微粒。③沖管不暢處理：一旦發(fā)生套管針堵塞，應(yīng)拔出套管重新穿刺，不可強(qiáng)行擠壓套管或加大輸液壓力，將凝固部分的血液壓回血管內(nèi)，以防造成栓塞。

4　結(jié) 果

實(shí)施前后門診患兒留置針不良事件的情況比較，見表1。

表1　實(shí)施前后門診患兒留置針不良事件的情況比較[n（%）]

5　體 會(huì)

由于兒科門診留置針輸液存在一定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，其不良事件發(fā)生率高于住院患兒，影響了其在門診的推廣使用。我院在兒科門診留置針使用過程中，針對(duì)不良事件積極制定干預(yù)措施，明顯降低了門診輸液患兒使用留置針輸液中壓瘡、藥液滲漏、堵管、脫管等各種不良事件的發(fā)生率，從而使置管效果得到保證，減輕患兒痛苦，有力的保證、促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量[7]。

通過規(guī)范宣教、規(guī)范留置針操作技術(shù)等一系列護(hù)理干預(yù)措施使廣大的門診患兒家長(zhǎng)對(duì)留置針的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有了更加深刻的了解，消除了門診患兒家長(zhǎng)不必要的顧慮，從而使更多的家長(zhǎng)愿意選擇留置針作為孩子的輸液工具，和護(hù)士共同努力，認(rèn)真做好置管后的維護(hù)，有效地規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少了護(hù)患糾紛，取得了護(hù)患雙方滿意的效果。

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1671-8194（2015）31-0199-02

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