集束化護理對降低ICU氣管內插管患者非計劃拔管發生率的影響

高 艷

（江蘇省新沂市人民醫院消毒供應中心，江蘇 新沂 221400）

集束化護理對降低ICU氣管內插管患者非計劃拔管發生率的影響

高 艷

（江蘇省新沂市人民醫院消毒供應中心，江蘇 新沂 221400）

目的 探討集束化護理對ICU氣管內插管患者非計劃拔管（UEX）發生率的影響，并分析其臨床意義。方法 采用回顧性分析的方式，將2011年1月至2012年1月筆者所在醫院ICU收治氣管內插管超過24 h以上的患者150例為對照組，予以常規護理；2012年1月至2013年1月215例患者為實驗組，予以集束化護理；比照兩組的UEX的發生率，并進行統計學的分析與處理。結果 對照組的150例患者出現非計劃拔管患者為22例，UEX發生率為14.7%，而實驗組的215例患者出現非計劃拔管患者為9例，UEX發生率為4.2%，即實驗組UEX發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，χ2=12.285）。結論 集束化護理可以有效降低氣管內插管患者的非計劃拔管發生率，適合在臨床上推廣使用，應當引起廣大醫學衛生工作者的關注。

集束化護理；ICU；氣管內插管；非計劃拔管

美國健康研究所首先提出集束化護理，是以提高護理質量為宗旨，針對某種問題而制定的一系列有循證支持的聯合護理措施。集束化護理首先引入ICU，作為預防呼吸機相關肺炎（VAP）發生的一種護理工作方法，在應用過程中效果良好，隨著對集束化護理理念的延伸和推廣，集束化護理被廣泛應用于護理領域。氣管插管是危重患者使用機械輔助通氣和建立有效通氣的主要途徑，在危重患者搶救過程中的作用是不可取代的，而氣管內非計劃拔管的現象時有發生，對患者的治療過程產生嚴重的不良影響，甚至造成死亡。

有調查顯示，集束化護理可以有效降低氣管內插管患者的非計劃拔管發生率，幫助醫師大幅度提高疾病的搶救成功率。本文就此問題進行了深入的研究，2012年1月至2013年1月對我們ICU收治的215例氣管內插管患者進行集束化護理，取得了滿意的結果[1]，現將研究內容報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院ICU2011年1月至2012年1月收住氣管內插管患者150例，排除病情極其危重，需要使用血管活性藥物維持，存活率估計≤24 h者為對照組，男107例，女43例，年齡（56.3±16.0）歲，經口插管148例，經鼻插管2例。疾病診斷為嚴重顱腦外傷31例，慢性阻塞性呼吸衰竭36例，腦出血27例，重度中毒13例，嚴重復合外傷13例，手術后33例。2012年1月至2013年1月收治的215例為實驗組，男163例，女52例，年齡（57.2±15.0）歲，均為經口插管。疾病診斷嚴重復合外傷199例，腦出血33例，慢性阻塞性呼吸衰竭24例，手術后59例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2護理方法：根據近年來文獻UEX風險因素及預防策略，匯總了一系列有循證支持的護理措施，制度集束化護理措施及預防方案[1-2]。對照組采樣氣管內插管護理常規進行護理，包括進行必要健康教育，護理用藥，根據醫囑進行鎮靜，按照氣管插管常規進行規范操作護理。實驗組采用集束化護理方法進行護理，具體方法如下。

1.2.1人員培訓：培訓對象為科內所有護理人員。把所有護理人員按照專科工作年限、能力分別進行先集中再分重點、分內容、按人員個性化培訓。培訓時間1個月，分別以講座、成功案例分享、護理查房、失敗案例分析討論、護理操作現場培訓等形式。培訓內容重點在ICU護士工作責任意識培養、認知培訓（患者心理變化、插管對患者身體影響的癥狀反應及意外拔管種類、原因、危害）、UEX評估技巧、集束化護理理念、氣管插管技術操作流程、氣管插管固定方法現執行標準掌握、進行護理技能及治療時預防UEX發生技巧、對高危UEX患者的評估、識別及預防策略、發生UEX時的應急措施及處理方法。培訓結束后，有科內高資歷人員或有培訓者對培訓人員進行理論考核、技能考核和現場實地考核操作，各項考核均通過才能進行集束化護理工作。

1.2.2合理排班及人力資源優化配置：根據護理人員的專科素質、護理經驗及工作主觀能動性對護理人員進行合理排班，工作時間安排按照折疊式排班模式，即上班護理人員的時間早于下班護理人員1 h，防止出現交接班空擋[3].根據患者的數量、APACHEⅡ評分、工作量大小等彈性排班。

1.2.3利用循證醫學預防，進行UEX風險評估：使用各種評估工具預測非計劃拔管的風險程度，如鎮靜量表及GCS評分。在GCS評分12分以上及鎮靜評分3分以下 的基礎上建立UEX評估表。對每一位氣管插管患者都要進行UEX評估，具體內容包括：能否完全配合治療、GCS評分、有無鎮靜、鎮靜評分、插管固定情況、有無進行肢體約束、有無意外拔管史、每班評估記錄等。根據評分結果可以清楚評估出UEX高危患者，針對高危患者合理安排護理人員，采取預見性護理。

1.2.4高危時段安全管理：高危患者除了根據評分以外，麻醉蘇醒前期、淺昏迷及譫妄患者、意識模糊、老年患者也均為高危人群。為防治UEX發生，應加強對這些患者的護理。對高危時段如：交接班時、尤其是中夜班交班時，23:00-02:00和06:00-08:00[4]，除了做好折疊式排班，還要明確交班者和接班者工作分工。因為夜間心率、呼吸頻率降低，肺通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度下降等，患者易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙，所以UEX在夜間的發生率要明顯高于白天，其中有大部分患者是在睡眠狀態下拔管。臨床實踐還發現患者接受護理、缺乏經驗的護士上班時、護士暫離開患者床邊時、護士工作超負荷時易發生UEX。所以以上高危時段應及時加強患者管理、增添護士保證工作強度適中，缺乏經驗護士安排工作時護理患者應根據能力安排護理患者，同時由有經驗護士協作其完成工作。

1.2.5心理護理：研究表明，機體內部產生緊張狀態、導致機體內環境失衡從而使患者產生消極的心理的影響因素可能是來自機體內外的任何刺激，ICU患者尤為嚴重[5]。因此護士應對患者的心理進行護理，及時對患者心理狀態進行評估，在非緊急情況對患者進行健康教育，其中包括對患者講解氣管插管的目的及其重要性以及意外拔管對患者造成的危害等。對于溝通障礙的患者，護士可采取教會患者面部表情、眼神、簡單手語等非語言溝通技巧，對文盲患者采用版畫等形式展現出，使患者在精神上得到安慰和支持。

1.2.6合理約束：對評估出來的高危患者，進行肢體約束，應用球拍式約束以手掌部不脫出，確保將其手腕完全包裹，以接觸不到插管位置固定于床欄上，以防止患者無意間拔管造成危險，每2 h給患者解除約束，讓患者放松活動肢體。

1.2.7合理鎮痛鎮靜：對評估出的高為患者進行鎮靜處理，同時根據高為患者的鎮靜評分和配合態度及意識清醒程度采取鎮靜劑量的個體化和最小量化，Ramsay評分在3～4分為宜。在用藥過程中對患者體征進行密切監測，觀察患者在用藥過程中的反應，如有不適應隨時喚醒，根據患者實際情況進行方案調整，同時護理人員要貴鎮靜藥物評估指數進行關注，從而選擇最佳鎮靜方案達到最理想鎮靜效果，提高人機的配合性。

1.2.8氣管插管固定：使用2張工型絲綢膠布固定的基礎上，在黏貼導管時采用螺旋向上黏貼方法，增加膠布與氣管導管的黏貼面[6]。同時絲綢膠布與皮膚親和力好，對皮膚損傷小、透氣性好，應用時患者比較舒適。

1.2.9及時評估拔管指征：在護士進行接班時，要注意患者呼吸機所有參數及患者意識、心率、呼吸、肌力、指脈氧含量等指標均正常方可制定撤呼吸機計劃。在患者意識清晰、可以自主呼吸、生命各項體征穩定且吸氧1 h后血氣分析結果正常的情況可以拔管撤機，讓患者進行自主呼吸。

1.2.10制定UEX時應急預案及處理流程，確保全員化熟練掌握，保證發生UEX時得到及時救治。

1.3統計學方法：采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結 果

由表1中數據可以看出，對照組的150例患者出現非計劃拔管患者為22例，UEX發生率為14.7%，而實驗組的215例患者出現非計劃拔管患者為9例，UEX發生率為4.2%，即實驗組UEX發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，χ2=12.285），見表1。

表1　兩組患者UEX總發生率比較[n（%）]

3　討 論

集束化護理就是利用循證醫學，即將常規護理措施與實踐過程中效果較好的操作相結合，使患者在住院治療期間得到最好的治療效果；當今集束化治療在國外治療哈護理方面取得很大的進展。集束化護理應綜合實踐中各種有效措施與單獨執行對比，每個因素都需經過實踐證明可行、有效。集束化護理就是將有循證基礎的系統護理措施相結合來共同解決臨床上某種難治的疾病，其理念的出現就是在床邊管理中引入循證文化，在治療ICU患者中作用巨大。有調查顯示，集束化護理可以有效降低氣管內插管患者的非計劃拔管發生率，幫助醫師大幅度提高疾病的搶救成功率。本文就此問題進行了深入的研究，選取了我院ICU于2012年1月至2013年1月期間收治的2015例氣管內插管患者進行集束化護理，探討集束化護理對ICU氣管內插管患者非計劃拔管（UEX）發生率的影響，并分析其臨床意義。

綜上所述，集束化護理可以有效降低氣管內插管患者的非計劃拔管發生率，適合在臨床上推廣使用，應當引起廣大醫學衛生工作者的關注。

[1] 胡瑤,王慧慧,張健,等.集束化護理策略在預防心在外科術后氣管插管患者非計劃拔管中的應用[J].護理管理雜志,2012,12（9):614-615.

[2] 楊德淑,張惠.有機磷農藥中毒氣管插管患者非計劃拔管原因分析[J].中華護理雜志,2011,46（11):1089-1091.

[3] 彭遠帆.循證護理在減少ICU患者人工氣道意外拔管中的應用效果[J].國際護理學雜志,2015,34（4):567-569.

[4] 武巖.護理干預對ICU氣管插管非計劃拔管的影響[J].現代中西醫結合雜志,2014,23（4):435-436.

[5] 曾蘋.重癥監護病房患兒氣管插管非計劃拔管原因分析及護理對策[J].現代臨床醫學,2011,37（1):71-72.

[6] 錢淑清.ICU病人非計劃性拔管的原因分析與護理防范[J].護理研究,2005,19（3B):480-481.

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1671-8194（2015）31-0215-02