依托咪酯脂肪乳快通道麻醉在甲狀腺手術中的臨床觀察

梁 維 王 華 熊威威*

（桂林醫學院附屬醫院麻醉科，廣西 桂林 541001）

依托咪酯脂肪乳快通道麻醉在甲狀腺手術中的臨床觀察

梁 維 王 華 熊威威*

（桂林醫學院附屬醫院麻醉科，廣西 桂林 541001）

目的 探討依托咪酯脂肪乳快通道麻醉用于甲狀腺手術的麻醉效果和安全性。方法 將ASAⅠ～Ⅱ級60例擇期行甲狀腺全切或次全切患者以抽簽形式隨機分為實驗組（Ⅰ組）和對照組（Ⅱ組）各30例。實驗組采用依托咪酯維持麻醉，對照組采用丙泊酚維持麻醉。術中兩組均維持腦電雙頻指數（BIS）在40～50。記錄誘導前、切皮前、切皮時、游離甲狀腺時、縫皮時、拔管時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS值、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）；記錄麻醉時間（T1）、手術時間（T2）、BIS達90的時間（T3）、蘇醒時間（T4）、拔管時間（T5）、PACU停留時間（T6）；統計血管活性藥使用情況；記錄并發癥。結果 兩組切皮前和縫皮時的平均動脈壓和心率均明顯低于誘導前（P<0.01）；Ⅱ組切皮前、切皮時、縫皮時的平均動脈壓明顯比Ⅰ組低（P<0.01）；兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6比較無統計學意義（P>0.05）；Ⅰ組去氧腎上腺素用量少于Ⅱ組（P<0.05）。結論 ①依托咪酯脂肪乳或丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于甲狀腺手術，均能使患者蘇醒快，PACU停留時間短。②依托咪酯脂肪乳復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉麻醉血流動力學更穩定。

依托咪酯脂肪乳；快通道麻醉；甲狀腺手術；麻醉效果；安全性

隨著外科手術量的日益增多，在保證患者安全、為手術操作創造良好條件的情況下，提高手術間的使用率及縮短術后患者在PACU停留時間，快通道麻醉勢在必行。近年來，快通道麻醉已成為臨床麻醉的重要研究課題。目前，國內外廣泛應用區域麻醉復合氣管內淺全麻、七氟醚復合瑞芬太尼及丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉這三種快通道麻醉方法[1-5]。但依托咪酯脂肪乳復合瑞芬太尼快通道麻醉國內外報道甚少。本研究旨在探討托咪酯脂肪乳復合瑞芬太尼快通道麻醉用于甲狀腺手術的麻醉效果和安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選擇擬行甲狀腺全切或次全切手術患者60例，美國麻醉醫師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～59歲，體質量45～70 kg（18.5 kg/m22 h、使用實驗之外麻醉藥物。以抽簽形式隨機分為兩組，手術方式均采用傳統橫切口。患者對治療及實驗方案知情同意。

1.2麻醉與監測：術前禁食8 h、禁飲4 h，術前30 min予東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注。入室后常規開放靜脈通道，誘導前快速輸入6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）10 mL/kg，同時監測NIBP、HR、ECG、SpO2、體溫、腦電雙頻指數（BIS）、肌松監測儀監測患者拇內收肌的四個成串刺激（TOF）。咪達唑侖0.08 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，實驗組（Ⅰ組）以依托咪酯脂0.15 mg/kg，對照組（Ⅱ組）以丙泊酚（得普利麻）1.5 mg/kg進行麻醉誘導，待TOF為零后行氣管插管，接麻醉機機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，頻率10～12次/分。兩組切皮前予酒石酸布托啡諾30 μg/kg靜推。術中兩組以瑞芬太尼10 μg/（kg?h）、順式阿曲庫銨0.12 mg/（kg?h），Ⅰ組依托咪酯脂，Ⅱ組丙泊酚（得普利麻），根據BIS值（40～50）調整藥物速度，維持麻醉。如果SBP>160 mm Hg或DBP>100 mm Hg超過3 min靜注烏拉地爾12.5毫克/次，SBP<90 mm Hg時靜注去氧腎上腺素100微克/次，HR<50次/分或>100次/分時，則分別靜注阿托品0.25毫克/次或艾司洛爾10毫克/次。關閉術口時停用肌松藥，縫皮結束時停余麻醉藥物。同時予新斯的明2 mg、阿托品1 mg、氟馬西尼0.2 mg拮抗。當TOF>75%、潮氣量5～8 mL/kg、呼吸頻率12～20次/分、吸空氣SpO2＞95%時即拔除氣管導管。

表1　兩組不同時間點血流動力學、BIS、PETCO2變化（）

表1　兩組不同時間點血流動力學、BIS、PETCO2變化（）

注：-表示未測，組內與麻醉誘導前比較，▲P<0.01，同一時刻組間比較，△P<0.01

組別(例)　　誘導前　　切皮前　　切皮時　　游離甲狀腺時　　縫皮時　　拔管時MAP(mm Hg)　　Ⅰ組(30)　95.7±7.6　82.9±5.3▲△　87.2±4.0▲△　89.9±5.4　91.3±4.5▲△　98.4±5.1Ⅱ組(30)　95.2±7.0　69.9±4.6▲　78.7±4.8▲　88.1±3.7　86.7±3.8▲　99.9±6.1 HR(次/分)　　Ⅰ組(30)　74.3±6.6　69.9±5.7▲△　75.8±6.4　76.3±6.0　69.9±6.6▲　91.7±6.6Ⅱ組(30)　74.7±6.2　61.9±6.7▲　75.9±6.3　76.8±6.1　68.6±6.1▲　90.4±6.2 BIS　　Ⅰ組(30)　96.0±1.3　43.5±2.6　44.2±2.8　44.7±2.0　47.9±2.0　90.8±2.9Ⅱ組(30)　96.1±1.4　44.0±3.1　43.9±2.7　45.1±2.8　48.1±2.3　91.0±2.7 PETCO2Ⅰ組(30)　-　32.8±1.4　32.7±1.2　32.5±1.4　33.1±1.3　-Ⅱ組(30)　-　32.7±1.1　33.2±1.4　32.3±1.3　33.4±1.2　-

表2　兩組麻醉、手術、BIS達90、蘇醒、拔管、PACU停留時間的比較（）

表2　兩組麻醉、手術、BIS達90、蘇醒、拔管、PACU停留時間的比較（）

組別　T1(min)　T2(min)　T3(min)　T4(min)　T5(min)　T6(min)Ⅰ組　132±17　106±16　12±2　8±2　13±2　25±3Ⅱ組　130±18　105±18　11±1　7±1　12±2　24±3 t 1.409　0.961　1.882　1.439　1.511　1.894 P 0.169　0.344　0.07　0.161　0.142　0.068

表3　兩組血管活性藥用量及并發癥情況比較

1.3記錄指標：記錄誘導前、切皮前、切皮、游離甲狀腺、縫皮、拔管時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄麻醉時間（T1）、手術時間（T2）、BIS達90的時間（T3）、蘇醒時間（T4）（蘇醒時間定義為停用靜脈麻醉藥物至呼之睜眼的時間）、拔管時間（T5）（拔管時間定義為停用靜脈麻醉藥物至拔除氣管導管的時間）、PACU停留時間（T6），統計血管活性藥用量及并發癥。

1.4統計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析和t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結 果

2.1兩組患者年齡、體質量指數、輸液量、出血量差異無統計學意義。

2.2兩組麻醉誘導前、切皮前、切皮時、術中探查時、縫皮時、拔管時各時間點的MAP、HR和PETCO2比較無統計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉誘導前和拔管時的BIS值比較無統計學意義（P＞0.05），Ⅱ組切皮前、切皮時、術中探查時、縫皮時各時間點的BIS值均明顯低于Ⅰ組（P<0.01），見表1。

2.3兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6時比較無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4兩組烏拉地爾、阿托品和艾司洛爾用量比較無統計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組去氧腎上腺素用量少于Ⅱ組（P<0.05）；兩組注射痛、術后躁動和惡心嘔吐比較無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3　討 論

頸叢神經阻滯操作簡單，對全身影響小且麻醉費用低，曾在國內廣泛用于甲狀腺手術的麻醉，但頸叢神經阻滯是一種區域麻醉，效果并不完善，常因手術牽拉反應及后仰體位而造成患者不適，從而嚴重影響手術操作及患者安全。隨著麻醉技術及術中麻醉管理經驗日益豐富，大部分甲狀腺手術選擇插管全麻。而日益增多的手術量，麻醉科面臨巨大的壓力，如何利用有限的資源進行高質高效運轉，給麻醉醫師帶來新的挑戰-快通道麻醉，即繞過Ⅰ期（從停止麻醉藥物到患者恢復保護性反射和運動功能的階段）麻醉恢復室而直接到Ⅱ期（自患者符合離開PACU條件開始，轉到外科病房或PACUⅡ期）的恢復區[6]。短效麻醉藥物應用于全麻誘導和維持無疑是快通道麻醉的最佳選擇。

丙泊酚具有起效迅速、代謝清除率高、蘇醒快而完全、持續輸注后不易蓄積等優點，一直被認為是全憑靜脈麻醉維持實踐中的主導催眠藥。近年來，隨著依托咪酯脂肪乳的問世及不斷的臨床研究，其在臨床麻醉中占據了一席之位。依托咪酯脂肪乳為非巴比妥類短效靜脈鎮靜藥，是咪唑的羥化鹽，以中長鏈甘油三酸酯為油相，精制天然卵磷脂為乳化劑，甘油為等滲劑，經高壓均質制成的o/w型乳劑，在體內代謝與清除較快，具有鎮靜、催眠和遺忘作用。其滲透濃度接近人體生理滲透濃度范圍，并具有一定的靶向性，能明顯減少藥物對注射部位疼痛及局部組織刺激性等不良反應[7]。有研究表明[8-11]，依托咪酯對患者圍麻醉期腎上腺皮質功能有不同程度的抑制作用，認為抑制是短暫和可逆的，用于無腎上腺皮質功能減退患者的麻醉誘導和維持是安全的。托咪酯脂肪乳能否適用于臨床快通道麻醉，有待臨床大樣本研究考證。

依托咪酯脂肪乳對循環抑制輕微是其突出的優點，其作為全憑靜脈麻醉首選用藥存在爭議。但是，迄今為止沒有令人信服的證據說明這一作用對擇期手術的正常患者是有害的。本研究結果顯示，兩組切皮前、切皮時和縫皮時組內與麻醉誘導前比較，平均動脈壓均有改變，且具有統計學意義，但對照組比實驗組平均動脈壓下降更明顯；與對照組相比，實驗組去氧腎上腺素用量顯著減少。這說明依托咪酯用于全憑靜脈麻醉具有血流動力學穩定的特點，與諸多研究相符[12-13]。實驗組BIS達90時間、蘇醒時間、拔管時間和PACU停留時間比對照組稍微延遲，但差異無統計學意義。

結合以上研究分析，依托咪酯脂肪乳或丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，效果滿意，蘇醒快、PACU停留時間短。依托咪酯脂肪乳復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉麻醉血流動力學更穩定，是值得在臨床推廣的一種新型快通道全憑靜脈麻醉藥物。

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Clinical Effect of Fast-track Anesthesia of Etomidate to Thyroid Surgery

LIANG Wei, WANG Hua, XIONG Wei-wei
（Department of anesthesiology， the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To evaluate anesthetic effect and security of fast-track anesthesia of etomidate to thyroid surgery. Methods Sixty patients of ASAⅠ-Ⅱ scheduled for total thyroidectomy or thyroidectomy cut were randomly divided into two groups of experimental group( group I) and control group( group II),each one with 30 patients. The patients in group Ⅰ were maintained with etomidate, and the patients in groupⅡ were maintained with propofol. Bispectral index (BIS) values in two groups was maintained between 40 and 50.The mean arterial pressure(MAP), heart rate (HR),BIS values and PETCO2were recorded before anesthesia induction, before skin incision, when skin incision, thyroid dissociated, skin closure and tracheal extubation. The duration of anesthesia(T1), operation time(T2), time of BIS value up to 90(T3), recovery time(T4), tracheal extubation(T5), PACU residence time(T6) and dosages of vasoactive drugs, and complications were recorded. Results The MAP and HR before skin incision and skin closure is obviously lower than before anesthesia in both groups (P<0.01); The MAP before skin incision, when skin incision, skin closure in group Ⅱis lower than in groupⅠ(P<0.01); T1, T2, T3, T4, T5, T6in groupⅠis no longer than that in group Ⅱ(P>0.05).The dosages of phenylephrine in group Ⅰis less than that in group Ⅱ(P<0.05). Conclusions ①There are shorter time and rapid analepsia by etomidate or propofol combined with remifentanil on intravenous anesthesia to thyroid surgery. ②There are minimal effects on cardiovascular function by etomidate combined with remifentanil on intravenous anesthesia.

Etomidate; Fast-track anesthesia; Thyroid surgery; Anesthetic effect; Security

R614；R581

B

1671-8194（2015）33-0018-03

E-mail:xiongro@sina.com