幾種最小化右室起搏模式的臨床比較

張 敏陳 蕾楊婷淇段曉靜錢 蘭俞 杉吳 強

（1 貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫院心內科，貴州 六盤水 553001；2 貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550001）

幾種最小化右室起搏模式的臨床比較

張 敏1陳 蕾1楊婷淇1段曉靜1錢 蘭1俞 杉2吳 強2

（1 貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫院心內科，貴州 六盤水 553001；2 貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550001）

目的 評估起搏器減少右心室起搏程序模式的臨床療效和安全性。方法 因病態竇房結綜合征而植入具有心室起搏管理（MVP）功能起搏器的患者32例，分別以MVP模式、固定延長房室間期（LAVD）模式和增強的房室間期自動搜索（Search AV+）模式起搏3個月后，比較此三種能減少右心室起搏工作模式的心室起搏百分比及心律失常情況。結果 在9個月的隨訪期中，所有患者未觀察到與起搏器相關的房性和室性心律失常及其他不良反應事件。MVP模式下，心室起搏比例最少，明顯低于Search AV+模式和LAVD模式，差異均有統計學意義P<0.05；Search AV+模式下的心室起搏比例略高于LAVD模式，但差異無統計學意義P＞0.05。結論 在最小化心室起搏策略中，MVP模式優于Search AV+模式及LAVD模式。

起搏器；最小化心室起搏；心室起搏管理

本研究觀察使用具有心室起搏管理（MVP）模式的起搏器時的心室起搏比例，并與LAVD模式及Search AV+模式進行比較，評價其在減少心室起搏方面的作用。

1　對象與方法

1.1研究對象：選擇2009年6月至2014年1月因病態竇房結綜合征在首鋼水鋼總醫院及貴州省人民醫院植入美敦力公司生產的具有MVP功能的雙腔起搏器的患者32例，其中男20例，女12例；年齡49～86歲，平均年齡（72±11.6）歲。所有患者均符合以下條件：①植入具有MVP功能的雙腔起搏器后，愿意參加本研究，可完成隨訪；②未用減慢心率的抗心律失常藥物：如β受體阻滯劑等；③房室傳導功能正常。排除標準：①頻發的陣發性快速房性心律失常需用抗心律失常藥治療的患者；②伴有持續性Ⅰ房室傳導阻滯或Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯患者。

1.2方法

1.2.1起搏器的程控：起搏器的程控起搏模式分別程控為DDD模式下的固定LAVD模式及Search AV+模式，MVP模式各3個月，隨訪結束時程控調回MVP模式。①DDD模式程控標準：上限跟蹤頻率130次/分，基礎起搏頻率60次/分，打開干預起搏器介導心動過速的設置，PAV為150 ms，SAV為120 ms。②Search AV+模式程控標準：關閉MVP功能，模式程控為DDD/DDDR模式，打開Search AV+，PAV為150 ms，SAV為120 ms，最大AV偏移值為170 ms，余同DDD模式。③MVP模式程控標準：模式程控為AAI和DDD兩種模式相互轉換，余同DDD模式。④DDD模式下的LAVD模式程控標準：調整PAV為310 ms，SAV為280 ms，關閉MVP和Search AV+功能，余同DDD模式。

1.2.2隨訪：在每次隨訪中，記錄患者的不適癥狀，記錄有無因房顫、心力衰竭再次入院，每次分別測試心室和心房的起搏比例、感知、閾值及阻抗、并查看起搏器診斷記錄中是否有高頻心房和心室事件，并觀察患者二尖瓣反流面積的變化及心功能改變，記錄EF值。

1.3統計分析：采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用方差分析，率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義

表1　三種起搏模式下起搏閾值、阻抗、P波及R波振幅（n=32）

2　結 果

2.1不良事件發生情況：所有患者未發生因房顫或心力衰竭再次入院，阻抗、感知、起搏閾值、射血分數（EF值）無明顯改變P＞0.05，未觀察到二尖瓣反流面積的明顯改變。見表格1。隨訪中未觀察到與起搏器相關的房性、室性心律失常及其他不良反應。

2.2三種起搏模式下心室和心房起搏比例比較：三種起搏模式下心房起搏百分比比較差異無統計學意義（P>0.05）。MVP模式下心室起搏比例最少，為1.57%，明顯低于Search AV+模式下的6.7%和LAVD模式下的6.05%，差異均有統計學意義P<0.05；LAVD模式下的心室起搏比例略低于Search AV+模式，但兩種模式比較差異無統計學意義P>0.05（表2）。

表2　三種起搏模式下心房和心室起搏百分比比較（n=32，%）

3　討 論

多個循證醫學結果[1-2]表明，盡管采用房室順序起搏，傳統部位的右室起搏比例增高會導致房顫發生率、心力衰竭住院和病死率的增加。進一步研究[3]發現，室內、室間、房室同步三個層面的同步對保護心室的收縮功能十分重要，過多右室心尖部起搏可引起左房、左室擴張，增加心力衰竭、房顫加重的比例。因而，對不合并房室傳導阻滯的患者，在保證安全的同時，應盡可能減少心室起搏。

最小化心室起搏可通過以下方法實現：將AVD程控為較長固定間期（350 ms以下）或將AVD程控為長于靜息時PR間期；Search AV+模式通過自動房室間期搜索功能，延長AVD，以盡量減少心室起搏比例，但心室起搏的假性融合會對其功能產生干擾；MVP模式可在AAI與DDD之間自動轉換，當患者自身房室傳導功能正常時，以AAI模式工作，而發生一過性房室傳導阻滯時，起搏器自動從AAI向DDD模式轉換，使患者仍能保持房室同步起搏。SAVE PACE研究[4]表明：與傳統雙腔起搏器相比，MVP可極大減少心室起搏比例，減少心室的不同步起搏。與Search AV+模式比較，MVP模式也顯著降低右心室不良起搏比例[5]。

本組資料表明，MVP模式下，心室起搏比例最少，提示在三種最小化心室起搏策略中，MVP模式優于其他兩種模式。固定LAVD組心室起搏比例略低于Search AV+組，但P＞0.05，其原因可能為由于存在心室奪獲的假性融合，致起搏器的AV間期反復在常規DDD出廠設置和最大AV間期之間搜索，從而增加了心室起搏比例。研究過程中未發現心功能的明顯變化及二尖瓣反流面積的明顯改變，未發現與起搏相關的心律失常。故對于先前已植入或因經濟原因而植入了無MVP功能的起搏器的患者，也可采用LAVD的方法減少右心室起搏比例。對于需植入起搏器的病竇綜合征患者，在無高度或完全性房室傳導阻滯時，應盡量選擇具有最小化右室起搏功能即MVP模式的起搏器。

[1] Lamas GA,Lee KL,Swenney MO,et al.Ventricular pacing or dual chamber pacing for sinus-node dydfunction [J].N engl J Med,2002, 346(24):1854-1862.

[2] Wilkoff BL,Cook JR,Epstein AE,et al.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) Trial [J].JAMA,2002,288(24):3115-3123.

[3] 郭繼鴻.最小化心室起搏優勢的新證據[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(4):283-286.

[4] John GF,Alison P,Tageldien A,et al.Clinical trials update from Heart Rhythm 2007 and Heart Failure 2007:CARISMA,PREPARE, DAVID Ⅱ,SAVE-PACE,PROTECT and AREA-IN-CHF[J].European J Heart Failure,2007,9(8):850.

[5] Pürerfellner H,Brandt J,Israel C,et al.Comparison of two strategies to reduce ventricular pacing in pacemaker patients [J].Pacing Clin Electrophysiol,2008,31(2):167-176.

R54

B

1671-8194（2015）33-0040-02

貴州省衛生廳2011年度科學技術基金立項項目（編號：gzwkj2011-1-050）