保留盆腔神經宮頸癌根治術治療早期宮頸癌的隨機對照試驗

鄭祥欽 林丹枚 宋建榕 蔡遠珺

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350000）

保留盆腔神經宮頸癌根治術治療早期宮頸癌的隨機對照試驗

鄭祥欽 林丹枚 宋建榕 蔡遠珺

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350000）

目的 對保留盆腔神經宮頸癌根治術與非保留盆腔神經宮頸癌根治術臨床比較，探討保留盆腔神經宮頸癌根治術的療效與安全性。方法 采用隨機對照臨床試驗方法。在2010年9月至2014年9月期間納入121例宮頸癌患者，隨機分為試驗組（n=46）和對照組（n=75），實驗組采用保留盆腔神經宮頸癌根治術，對照組采用非保留盆腔神經宮頸癌根治術，通過對兩組患者術后泌尿功能恢復情況，手術時間、術中出血情況、術后住院時間和圍手術期并發(fā)癥情況進行對比，對保留盆腔神經宮頸癌根治術的的療效與安全性進行評估。結果 保留神經的實驗組患者泌尿系功能恢復更快，術后7 d殘余尿和14 d殘余尿均明顯少于非保留神經組，術后尿管拔除時間也明顯減少。保留神經的宮頸癌根治術組和常規(guī)的宮頸癌根治術組患者在手術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥方面二者之間并無差異，保留神經的宮頸癌根治術并未增加手術中損傷旁邊臟器以及大血管的概率，而在術后并發(fā)癥方面，兩組也沒有巨大差異，兩組均沒有任何患者發(fā)生手術相關死亡。保留神經的宮頸癌根治術和常規(guī)的宮頸癌根治術患者在手術時間、手術失血量、術后血色素、術中輸血率等方面并沒有差異。結論 本研究的結果支持在婦科宮頸癌的根治術中保留神經，相對于非保留盆腔神經宮頸癌根治術，保留盆腔神經宮頸癌根治術可以改善宮頸癌患者術后的泌尿系功能恢復。

宮頸癌；保留盆腔神經宮頸癌根治術；非保留盆腔神經宮頸癌根治術

根治性子宮切除術（RH）是治療早期宮頸癌的常規(guī)手術方法，然而膀胱功能障礙、性功能障礙與結腸蠕動失常等術后相關的并發(fā)癥嚴重影響了患者的恢復[1]。手術當中意外傷害盆腔自主神經被認為是與這些并發(fā)癥相關的主要原因。如何減少術后并發(fā)癥、提高患者的術后生活質量，越來越受到重視，也是目前婦科領域研究的重要課題之一。診斷為子宮頸癌的女性當中，年齡＜50歲的比例高達54%。減少術后并發(fā)癥，提高生活質量，對這些患者尤為重要，大量婦科醫(yī)師開始重視于宮頸癌根治手術中保護盆腔神經，努力減少術后并發(fā)癥。日本婦科專家首次提出了保留神經的根治性子宮切除術，并在臨床中應用，取得了很好的效果，改善了患者的預后。隨后，國內外很多醫(yī)院也開展了大量相關研究[2-7]，然而并未獲得同樣的結論。大部分研究僅為對照實驗[8-11]，證據級別較低。本研究采用隨機單盲平行對照實驗的進一步客觀評價保留盆腔自主神經宮頸癌根治術的手術安全性、可行性以及患者的預后進行評價，為宮頸癌臨床治療中手術選擇提供理論依據。

1　對象與方法

1.1對象分組：2010年9月至2014年9月，在福建省婦幼保健院就診，確診為早期宮頸癌的患者，采用計算機隨機的方法將患者分為實驗組和對照組。截至2014年7月，實驗組共納入46例患者，對照組納入75例患者。

1.2納入標準：①符合NCCN指南宮頸癌診斷標準，患者術前病理結果提示早期宮頸癌，病理分期為ⅠB1～ⅡA期接受手術治療的患者：②簽署知情同意書；③年齡25～70歲；④無心、肺、腎、血液、內分泌等系統(tǒng)疾病和精神病以及其他可能影響試驗藥物評價的疾病或因素。

1.3排除標準：①近30 d內接受過婦科手術并引起并發(fā)癥；②合并嚴重器質性疾病影響泌尿功能及胃腸功能的患者；③孕婦、哺乳期婦女，依從性差；④近3個月內接受過其他手術的患者。

1.4手術方案：入選對照組的患者采用常規(guī)的開腹宮頸癌根治術，實驗組采用保留盆腔自主神經的宮頸癌根治術：保留神經手術的原則是在不影響手術范圍的基礎上盡可能多的保留盆腔神經。宮頸癌保留神經手術的關鍵步驟是：①在腹主動脈分叉處下方找到子宮深靜脈，有膀胱中、下兩條靜脈匯入，上腹上叢及兩側直腸旁間隙與直腸平行的腹下神經。②清掃盆腔淋巴結后，分離直腸側窩和膀胱側窩宮旁結締組織，明確主韌帶、宮骶韌帶、膀胱宮頸韌帶的界線，鉗夾、切斷、結扎子宮靜脈，掀起斷端，下方便為盆叢，辨認出盆叢發(fā)出的膀胱神經支和子宮神經支。③鈍性分離切斷宮骶韌帶，保留外側腹下神經和下腹下叢起始部；主韌帶下部含有盆腔神經叢的神經纖維，以及脂肪、淋巴、血管和致密的結締組織，將盆腔神經叢的神經纖維顯露并保留；在子宮深靜脈下方可找到盆腔內臟神經的一個分支，沿分支游離其周圍結締組織直至下腹下叢水平。④打通輸尿管隧道，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱宮頸間隙，切斷子宮膀胱韌帶前葉。仔細分離子宮膀胱韌帶后葉，鉗夾、切斷、結扎膀胱中靜脈和膀胱下靜脈。保留膀胱下靜脈下方由下腹下叢發(fā)出的膀胱支。⑤于陰道穹隆水平盆腔神經叢神經進入膀胱三角區(qū)，游離陰道穹隆側壁下腹下叢分支至陰道切除水平。

1.5觀察指標：①兩組患者的手術總時間、術中總出血量、術中輸血率及手術前后血色素變化情況；②兩組患者術后泌尿功能恢復指標：術后7 d以及14 d殘余尿，術后尿管拔除時間；③兩組患者的韌帶情況（主韌帶切除長度、宮骶韌帶切除長度）、陰道情況（前壁切除長度、后壁切除長度）、淋巴結切除情況；④兩組患者的手術相關并發(fā)癥以及手術相關病死率。

1.6統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所得實驗數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，采用χ2檢驗對計數(shù)資料組進行分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1納入患者基線比較：保留神經組共納入46例患者，非保留神經組納入75例患者，兩組患者年齡、病理類型、臨床分期、病理分型等臨床資料無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較（）

表1　兩組患者臨床資料比較（）

組別　　例數(shù)　年齡(歲)　　臨床分期(n)　　病理分型(n)Ⅰb1　Ⅰb2　　ⅡA　　鱗癌　腺癌　腺鱗癌實驗組　46　45.8±7.8　15　8　23　40　3　3對照組　75　46.0±7.3　26　16　23　59　10　6 t/χ2　-　0.906　2.42　1.21

2.2術后短期泌尿功能評價：相比較于常規(guī)的宮頸癌根治術，保留神經的宮頸癌根治術組患者在術后7 d以及14 d殘余尿方面明顯減少，此外在術后尿管拔除時間方面亦明顯少于常規(guī)的宮頸癌根治術，相比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表3　術后切除韌帶、陰道及淋巴結情況比較（）

表3　術后切除韌帶、陰道及淋巴結情況比較（）

組別　　例數(shù)　　主韌帶切除長度(cm)　　骶韌帶切除長度(cm)　　陰道切除長度(cm)　　盆腔淋巴結(個)　　閉孔淋巴結(個)前壁　　后壁實驗組　46　3.26±0.52　3.22±0.67　3.27±0.47　3.35±0.41　27±8.45　9.93±4.74對照組　75　3.4±0.64　3.69±0.72　3.29±0.57　3.36±0.5　28.9±8.87　11.40±6.42 t -0.209　0.057　0.215　0.077　0.754　0.053

表4　兩組患者手術總時間、術中總出血量、術后血紅蛋白下降情況及術中輸血率比較（）

表4　兩組患者手術總時間、術中總出血量、術后血紅蛋白下降情況及術中輸血率比較（）

組別　　例數(shù)　　手術總時間(h)　　術中總出血量(mL)　　術后血紅蛋白下降情況(g/L)　　術中輸血率(%)實驗組　46　4.02±0.46　863.3±331.2　28.40±14.8　54對照組　75　4.01±0.56　1008.9±403.06　31.1±14.1　70 t/χ2　-　0.854　0.08　0.407　2.64

表2　兩組患者術后膀胱指標比較（）

表2　兩組患者術后膀胱指標比較（）

組別　例數(shù) 術后7 d殘尿量(mL)術后14 d殘尿量(mL)術后拔管時間(d)實驗組　46　274.2±140　118.75±91.42　14.7±4.7對照組　75　338.6±132.9　185.45±148　17.4±5.3 t 0.044　0.00　0.024

2.3術中切除韌帶、陰道、淋巴結情況：實驗組和對照組患者的主韌帶切除長度、宮骶韌帶切除長度、陰道前壁切除長度、后壁切除長度、盆腔淋巴結切除個數(shù)、閉孔淋巴結切除個數(shù)無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

2.4手術結局指標：兩組患者手術總時間、術中總出血量、術中輸血率及術后血紅蛋白下降間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5手術相關并發(fā)癥：保留神經的宮頸癌根治術和常規(guī)的宮頸癌根治術組患者在手術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥方面二者之間并無差異，保留神經的宮頸癌根治術并未增加手術中損傷旁邊臟器以及大血管的概率，而在術后并發(fā)癥方面，兩組也沒有巨大差異，兩組均沒有任何患者發(fā)生手術相關死亡。

3　討 論

20世紀初Wertheim提出經腹廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，隨著多年的推廣及發(fā)展，漸漸成為治療宮頸癌的首選治療方法。但廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術損傷面大、術后尿潴留、尿失禁、排尿功能失調等泌尿系并發(fā)癥和便秘、腹瀉、排便習慣改變等并發(fā)癥很多，此外還可能引起性欲低下以及性交痛等。近年來保留盆腔神經的手術日益受到重視，日本婦科腫瘤專家岡林首先提出了保留神經的手術技術，隨后這項新技術理念開始被日本婦科醫(yī)師所熟悉并由日本東京大學的Kobayashi進一步改良了該術式。該手術觀點以保留盆腔自主神經為基礎，分離神經束和血管，達到保留神經的目的。盆腔自主神經系統(tǒng)，又被稱為植物神經或內臟神經系統(tǒng)，主要分布于盆腔膀胱、輸尿管、子宮、陰道和直腸以及相關腺體，建立相關神經反射，調節(jié)排尿、性興奮和排便等生理功能。雖然理論上，保留神經的宮頸癌根治術占了優(yōu)勢，但在臨床實踐中仍有疑慮，目前部分臨床研究結果也存在分歧。

研究的結果提示，手術后，保留神經的實驗組患者泌尿系功能恢復更快，術后7 d殘余尿和14 d殘余尿均明顯少于非保留神經組，術后尿管拔除時間也明顯減少。保留神經的宮頸癌根治術組和常規(guī)的宮頸癌根治術組患者在手術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥方面二者之間并無差異，保留神經的宮頸癌根治術并未增加手術中損傷旁邊臟器以及大血管的概率，而在術后并發(fā)癥方面，兩組也沒有巨大差異，兩組均沒有任何患者發(fā)生手術相關死亡。保留神經的宮頸癌根治術和常規(guī)的宮頸癌根治術患者在手術時間、手術失血量、術后血色素、術中輸血率等方面并沒有差異。本研究的結果支持在婦科宮頸癌的根治術中保留神經。

此外本實驗的也有一定局限性，在手術前，對所有的患者都進行了泌尿系功能檢查，包括殘余尿、尿流率、初感容量、最大灌注量、最大尿流率是逼尿肌壓力、膀胱壓等，兩組患者在這些方面均沒有差異，基線水平良好，我們采用隨機平行對照試驗的設計方法，對數(shù)據分析以及數(shù)據采集者使用了分配隱藏和盲法，更好的保證了本研究的基線平行。然而由于本實驗研究時間不長，尚不能對所有患者進行更長時間的跟蹤，對于保留神經對患者泌尿系功能的長期影響結果仍然不能做出確切的評價，本研究將繼續(xù)隨訪患者，對手術后6個月以及12個月的患者檢查泌尿系功能，包括殘余尿、尿流率，初感容量、最大灌注量、最大尿流率時逼尿肌壓力、膀胱壓等，以其可以進一步評價保留神經對患者泌尿系功能的長期影響。

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R737.33

B

1671-8194（2015）33-0088-02