rt-PA靜脈溶栓治療急性基底動脈閉塞的療效和安全性觀察

張 琳 王曉東 王蘇平

（大連市中心醫院神經內一科，遼寧 大連 116033）

rt-PA靜脈溶栓治療急性基底動脈閉塞的療效和安全性觀察

張 琳 王曉東 王蘇平

（大連市中心醫院神經內一科，遼寧 大連 116033）

目的 探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性基底動脈閉塞的療效和安全性。方法 回顧性分析45例24 h之內的急性基底動脈閉塞患者的療效。比較治療前后24 h、21 d和90 d的存活率及美國國立衛生研究院神經功能缺損評分（NIHSS），治療前后21 d、90 d的Barthel指數（BI）及90 d綜合生活能力（改良Rankin評分，mRS），并記錄不良反應及并發癥。結果 治療組和對照組90 d存活率分別為63.30%和43.08%（P<0.05）。治療組治療24 h、90 d NIHSS評分改善優于對照組（P<0.05或0.01）。治療組溶栓后14 d、90 d BI評分改善優于對照組（P<0.05）；治療組溶栓后90 d后mRS評分明顯低于對照組（P<0.05）。無癥狀性顱內出血及致死病例。結論 急性基底動脈閉塞在24 h內應用rt-PA（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療是安全有效的。

重組組織型纖溶酶原激活劑；急性基底動脈閉塞；靜脈溶栓

在缺血性卒中中，由基底動脈供血障礙導致的后循環缺血約占20%左右。基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）的致死和致殘率較高，病死率高達85%～95%，存活中植物生存的比例很高[1]，是預后最差的缺血性卒中亞型，盡快回復血流是治療的關鍵。盡管采用抗凝和抗血小板等治療，80%～90%患者仍不能避免死亡，研究表明溶栓治療可以減少病死率，并大大改善生存質量。我科2013年2月至2014年5月，采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性基底動脈閉塞病例25例，與未行溶栓的20例進行對照研究，報道如下。

表2　兩組治療后NIHSS評分的比較（分）

1　資料與方法

1.1一般資料：45例卒中患者，具備急性基底動脈閉塞的診斷標準[2]：①有后循環或基底動脈梗死所導致的神經功能缺損，經MRA證實；②具有典型癥狀、體征，如交叉癱、四肢癱；有腦干功能缺損導致的閉鎖狀態、昏迷；③急性后循環功能障礙導致昏迷，頭CT或MRI證實。均于治療后24 h經顱腦CT或MRI證實。治療組25例，其中男16例，女9例，年齡41～80歲，平均（60.5 0±15.20）歲，合并高血壓23例，糖尿病4例；治療前NIHSS評分9～23分，平均（16±3.20）分。

溶栓入選標準：①年齡18～80歲；②臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷；③卒中癥狀或體征出現從發病到治療時間窗在24 h以內；④CT未顯示低密度灶，且排除顱內出血；⑤首次發病或既往卒中未遺留明顯后遺癥（mRS評分<分）；⑥患者本人或家屬同意，簽署知情同意書。排除標準：①CT或MRI檢查發現高密度病灶（出血）、急性腦干或小腦低密度病灶；②昏迷或嚴重的卒中癥狀（NIHSS＞25分）；③卒中癥狀在溶栓前迅速改善；④6周內有卒中史；⑤發病初有癲癇發作；⑥活動性出血或有高度出血傾向者；⑦難以控制的高血壓和高血糖（血壓＞180/105 mm Hg，血糖＞22.2 mmol/L）；⑧血小板計數低于100×109/L；⑨有嚴重肝腎功能障礙或估計生命不足1年者。

1.2方法

1.2.1治療方法：治療組采用德國柏林格殷格翰公司生產的艾通立（rt-PA），根據患者體質量給予0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，總劑量的10%在注射器內混勻，緩慢團注，持續1 min。剩余的90%加入液體，以輸液泵靜脈滴注，持續1 h以上。溶栓后24 h復查顱腦CT或MRI，排除顱內出血后給予阿司匹林100 mg/d，同時給予改善循環，營養神經藥物。對照組給予擴容，降顱壓，抗血小板，降脂，抗氧化修飾，改善循環，營養神經藥物。

1.2.2觀察指標：比較兩組治療后24 h、21 d和90 d的存活率及NIHSS評分，評價21 d和90 d的Barthel指數（BI）及90 d綜合生活能力（改良Rankin評分，mRS），并記錄不良反應及并發癥。

1.3統計學方法：應用SPSS18.0軟件，數據均用means±S.E.M.表示。對數據多進行One-way ANOVA方差分析，兩組間比較采用LSD和 Student-Newman-Keuls post hoc test，P<0.05認為差異有顯著性；P<0.01認為差異非常顯著。

2　結　果

2.1治療組25例和對照組20例患者治療后24 h、14 d、90 d存活率的比較見表1，可見，治療組患者在治療后24 h、24 d、90 d的存活率上明顯高于對照組，P＜0.05。

表1　兩組治療后存活情況的比較（n，%）

2.2治療組25例和對照組20例患者治療后24 h、14 d、90 d NIHSS的比較見表2，與治療前相比，兩組患者的NIHSS評分均有明顯降低，有明顯好轉，而治療組的降低幅度高于對照組，P＜0.05。

2.3治療組25例和對照組20例患者治療后14 d、90 d BI評分，90 d后 mRS的比較見表3，治療組的BI評分明顯高于對照組，且90 d mRs評分低于對照組，P＜0.05。

表3　兩組治療后BI及mRS評分的比較（分）

2.4治療組溶栓后7例出血，1例外耳道出血，4例皮下瘀斑，2例牙齦出血。無癥狀性顱內出血患者，無嚴重致殘患者，無死亡病例。對照組上消化道出血1例，顱內出血1例，兩組出血率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討　論

基底動脈是腦干的主要供血血管，若其主干出現閉塞現象，那么容易對腦干部位、神經核團等造成影響，從而提高了急性期病死率和致殘率。急性基底動脈閉塞患者的神經功能缺損狀況較為嚴重，但是其側支血管比較豐富，且缺血的耐受能力強，故而溶栓治療中可適當延長治療窗，有效促進血管再通，恢復供血障礙區的供血。

rt-PA是目前唯一證實能減少缺血性卒中患者致殘率的治療方法[3]。基底動脈閉塞的預后依賴于梗死部位、治療方式、溶栓治療時間及血管重建程度等，治療手段有動脈溶栓、靜脈溶栓、動靜脈聯合溶栓、基底動脈支架成形術和機械取栓，目前應用較多的是動脈溶栓和靜脈溶栓。雖然有資料表明動脈溶栓的血管再通率高于靜脈溶栓，然而預后無顯著差異，至今無證據表明動脈溶栓優于靜脈溶栓[4]。且對于診斷明確的患者，適當延長rt-PA靜脈溶栓的時間窗使更多患者獲益。Grond等對12例具有典型腦干癥狀的BAO患者在發病3 h內給予rt-PA靜脈溶栓治療。結果發現：在溶栓治療前的NIHSS評分在4～37分，治療后3個月，10例患者預后良好，表明在BAO發病3 h內給予rt-PA靜脈溶栓治療能有較好的獲益。本次研究中發現：運用rt-PA靜脈溶栓治療的治療組患者存活率明顯高于對照組，且NHISS評分低于對照組，BI評分高于對照組，90 d mRs評分低于對照組，P＜0.05；治療組溶栓后7例出血，出血并發癥發生率17.33%。無癥狀性顱內出血患者，無嚴重致殘患者，無死亡病例。與對照組相比，出血并發癥發生率沒有明顯增加。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療急性基底動脈閉塞是安全的，應盡量早期進行rt-PA靜脈溶栓治療，越早治療效果越高，有效降低臨床病死率和致殘率，減輕患者神經損傷程度。

[1] 趙景禮,朱建勛,王學振,等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性椎-基底動脈梗死的療效觀察[J].中華危重癥醫學雜志(電子版),2009,2(1):33-37.

[2] 李思睿,章軍建.時間窗超過3h急性缺血性卒中患者動脈溶栓治療觀察[J].中華神經醫學雜志,2011,10(5):436-440.

[3] 劉寶瓊,張樂,楊期東,等.腦梗死的溶栓治療進展[J].中華神經科雜志,2009,42(9):645-648.

[4] Mattle HP,Arnold M,Lindsberg PJ,et al.Basilar artery occlusion[J]. Lancet Neurol,2011,10(11):1002-1014.

[5] 唐澍,孫玉衡.急性缺血性卒中的溶栓治療進展[J].中國卒中雜志,2009,4(4):313-318.

R743.3

B

1671-8194（2015）33-0184-02