傳染病重癥護(hù)理中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理效果分析

鄒圣強(qiáng)，周田田，趙　群，章晉輝

傳染病重癥護(hù)理中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理效果分析

鄒圣強(qiáng)1，2，周田田2，趙群2，章晉輝2

目的 分析在傳染病重癥護(hù)理中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。方法 江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院自2014年對(duì)傳染病重癥護(hù)理實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，通過在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后，分別對(duì)傳染病重癥護(hù)理護(hù)士及患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查護(hù)士91名，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、態(tài)度、行為及護(hù)理質(zhì)量；患者178例（風(fēng)險(xiǎn)管理前后各89例），比較風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)患糾紛投訴率、護(hù)理滿意率等指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)（t=2.21，P=0.03）、風(fēng)險(xiǎn)管理態(tài)度（t=2.63，P=0.01）、風(fēng)險(xiǎn)管理行為（t=2.36，P=0.02）及護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分（t=2.22，P=0.03）均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；風(fēng)險(xiǎn)事件（1.12% vs 6.74%）、護(hù)患糾紛（0.00% vs 8.99%）發(fā)生率均低于實(shí)施前，其中護(hù)患糾紛發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），患者滿意率由實(shí)施前的82.02%升高到91.01%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.082，P=0.079）。結(jié)論 實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能提高傳染病重癥護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及工作質(zhì)量，有利于減少護(hù)患糾紛發(fā)生率。

重癥護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)管理；傳染病

傳染病重癥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指對(duì)傳染病重癥患者進(jìn)行護(hù)理的工作中，可能出現(xiàn)的意外事件。傳染病重癥患者具有傳染性強(qiáng)、病情復(fù)雜、起病急，病程進(jìn)展快等特點(diǎn)，護(hù)理不當(dāng)可能引起病情惡化，出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)事故。由于大部分重癥傳染病患者病情危重，各種治療手段多，住院時(shí)間長(zhǎng)，常伴有各種不良情緒，對(duì)治療滿意率低，易與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突。隨著患者主體和維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在傳染病重癥護(hù)理工作中，引入管理學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理概念，通過對(duì)護(hù)理人員、醫(yī)療環(huán)境、工作流程、管理制度等方面的改進(jìn)，對(duì)護(hù)理工作中各種意外事件進(jìn)行預(yù)防和管理。筆者所在醫(yī)院肝病科、結(jié)核科和急傳科自2014年對(duì)傳染病重癥護(hù)理實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下 。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究對(duì)象包括91名護(hù)理人員及178例患者。護(hù)理人員均來自傳染病重癥病房，均為女性，年齡20～50歲，平均（30.16±5.29）歲；學(xué)歷：本科32名，大專39名，大專以下20名；職稱：主管護(hù)師17名，護(hù)師23名，護(hù)士51名。采用整群抽樣方法，從2013-01至2014-12傳染病重癥住院患者中隨機(jī)選取178例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡80歲以上；（2）患有認(rèn)知功能障礙及精神疾病者。其中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前（2013年1-12月）89例，包括男71名，女18名，年齡20～80歲，平均（47.54±6.67）歲；病程18天至2年；風(fēng)險(xiǎn)管理后（2014年1-12月）89例，其中男69名，女20名，年齡20～80歲，平均（46.82±7.51）歲。病程20天至2年。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。

1.2方法 （1）充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)近年傳染病重癥護(hù)理發(fā)生的意外事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。經(jīng)過分析，我院發(fā)生護(hù)理意外事件的主要原因包括以下幾個(gè)方面：①護(hù)理人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及專業(yè)知識(shí)；②醫(yī)療設(shè)施存在安全隱患；③護(hù)患溝通效果不佳；④工作流程不完善；⑤管理制度執(zhí)行不力。（2）加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：①傳染病防治法等法律知識(shí)，明確醫(yī)護(hù)人員職責(zé)與權(quán)利。避免因護(hù)理業(yè)務(wù)因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。②護(hù)理技能訓(xùn)練。強(qiáng)化護(hù)理基本及專項(xiàng)護(hù)理操作、用藥等專業(yè)技能；拓寬護(hù)士專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，使其在護(hù)理中能夠更好地預(yù)見患者疾病的發(fā)展，采取相應(yīng)的處理措施。③醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作要應(yīng)用服務(wù)語言；尊重患者隱私和自主權(quán)；重視與患者進(jìn)行溝通。④應(yīng)急方案培訓(xùn)，確保護(hù)士能高效地處理風(fēng)險(xiǎn)事件。（3）改善就醫(yī)環(huán)境，改造醫(yī)療設(shè)施，如在走廊、病床設(shè)置護(hù)欄，洗手間安裝安全扶手，安裝警示標(biāo)志等，增強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的安全性和舒適性。（4）完善工作流程管理，包括①完善工作流程。如用藥風(fēng)險(xiǎn)管理，規(guī)定由2名護(hù)士共同配藥；發(fā)藥前核查患者病情及用藥的匹配性，核查藥品規(guī)格和保質(zhì)期，防止藥物錯(cuò)配、漏配；避免錯(cuò)誤用藥引發(fā)事故。②建立完善的交流機(jī)制，增加醫(yī)護(hù)工作溝通。③加強(qiáng)常見病、特殊病護(hù)理指導(dǎo)。實(shí)施針對(duì)性疾病風(fēng)險(xiǎn)控制，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所識(shí)別的高危因素，進(jìn)行有針對(duì)性的防范，如針對(duì)院內(nèi)感染、壓瘡、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞等常見并發(fā)癥，采取定期檢查、變換體位、口腔及身體清潔、按摩等特別措施。（5）重視護(hù)患溝通，耐心與患者進(jìn)行溝通，了解更多的病情相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)其抵觸、抑郁情緒應(yīng)及時(shí)安排專人介入指導(dǎo)。（6）完善監(jiān)督機(jī)制，通過成立專門工作小組，制訂風(fēng)險(xiǎn)事件獎(jiǎng)懲制度、采取科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量考核方法，督促各項(xiàng)護(hù)理管理措施的落實(shí)。

1.3評(píng)價(jià)方法 （1）護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)評(píng)估：采用自行設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)調(diào)查問卷。內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)、態(tài)度及行為，共50個(gè)項(xiàng)目，總分100分。問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)0.88，效度為0.83。共發(fā)放問卷182份，其中實(shí)施前91份，實(shí)施后91份，回收有效問卷182份，回收有效率為100%。（2）護(hù)理質(zhì)量評(píng)分按我院考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。考核項(xiàng)目為25項(xiàng)，滿分100分。（3）風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)患糾紛投訴率及患者住院期間跟蹤記錄。其中風(fēng)險(xiǎn)事件包括輸液反應(yīng)、給藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床等正常治療以外的事故。（4）患者滿意率：患者出院前1 d采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行評(píng)估。滿意率調(diào)查問卷由本院自行設(shè)計(jì)，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)評(píng)級(jí)，滿意率=滿意數(shù)/總數(shù)×100%，問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.82，效度為0.84，具有較好的信、效度。共發(fā)放問卷178份，回收有效問卷178份，回收有效率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以描述，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及其比例描述，實(shí)施前后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率與護(hù)患糾紛投訴率比較采用Fisher確切概率法，患者滿意率比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、態(tài)度、行為及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、態(tài)度、行為及護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分由實(shí)施前的（15.1±4.2）、（13.1±2.8）、（12.9±2.7）、（85.4±2.5）提高到實(shí)施后的（23.5±2.4）、（22.9±2.3）、（25.1±2.3）、（95.4±1.7），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。

表1　護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、態(tài)度、行為及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分在實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理前后的比較

表1　護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、態(tài)度、行為及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分在實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理前后的比較

組別風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理態(tài)度風(fēng)險(xiǎn)管理行為護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分實(shí)施后23.5±2.422.9±2.325.1±2.395.4±1.7實(shí)施前15.1±4.213.1±2.812.9±2.785.4±2.5 t 2.212.632.362.22 P 0.030.010.020.03

2.2風(fēng)險(xiǎn)管理前后風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)患糾紛投訴率及患者滿意率比較 實(shí)施傳染病重癥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率由實(shí)施前的6.74%下降為1.12%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)患糾紛發(fā)生率由實(shí)施前的8.99%下降為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）；患者滿意率由實(shí)施前的82.02%提高到實(shí)施后的91.01%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2　風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)患糾紛投訴率及患者滿意率在實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理前后的比較

表2　風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)患糾紛投訴率及患者滿意率在實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理前后的比較

組別風(fēng)險(xiǎn)事件護(hù)患糾紛投訴率患者滿意率實(shí)施后1（1.12）0（0.00）81（91.01）實(shí)施前6（6.74）8（8.99）73（82.02）χ2--3.082 P 0.1180.0070.079

3　討 論

傳染病重癥護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響，如護(hù)理人員、護(hù)理操作、傳染病職業(yè)暴露、醫(yī)療環(huán)境、制度管理等方面。風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)新興管理學(xué)科，威廉姆斯和漢斯（1964年）指出風(fēng)險(xiǎn)管理是通過識(shí)別、衡量和控制使風(fēng)險(xiǎn)損失達(dá)到最低程度的方法，它被認(rèn)為是最早的準(zhǔn)確定義的風(fēng)險(xiǎn)管理；羅森布朗（1972年）將風(fēng)險(xiǎn)管理定義為一種處理純粹風(fēng)險(xiǎn)和確定最優(yōu)管理技術(shù)的方法［1］。

傳染病重癥護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)主要從主體因素、客體因素及管理因素三個(gè)方面入手。（1）護(hù)理人員是主體因素。傳染科護(hù)士的操作流程及工作態(tài)度是引發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的重要原因：一是對(duì)傳染病防治法掌握不準(zhǔn)確；二是年輕護(hù)士缺乏醫(yī)患溝通技巧；三是護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢，應(yīng)急處理能力較差。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)重癥護(hù)理專業(yè)知識(shí)和操作技能；提升工作責(zé)任心和服務(wù)意識(shí)，使護(hù)患關(guān)系更加融洽。（2）傳染病重癥患者是客體因素。隨著患者主體意識(shí)的提高，往往容易采取各種維權(quán)的激化手段。傳染病重癥患者風(fēng)險(xiǎn)管理工作主要從介入輔導(dǎo)方面實(shí)施，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。（3）風(fēng)險(xiǎn)可能存在于包括管理在內(nèi)的各個(gè)環(huán)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)管理包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、處理、控制［2］。因此，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理要系統(tǒng)把握上述各個(gè)環(huán)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)分析是在事故未發(fā)生前發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素［3］。傳染病重癥護(hù)理工作應(yīng)加強(qiáng)患者危險(xiǎn)因素評(píng)估，完善工作程序。同時(shí)還應(yīng)建立適當(dāng)?shù)闹匕Y護(hù)理質(zhì)量評(píng)估體系［4-6］。

本研究顯示，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，傳染病科護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及工作質(zhì)量明顯提高。意外事件及患者投訴率有所下降；實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理一年內(nèi)，護(hù)患糾紛發(fā)生率降低顯著。說明本方法具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。患者滿意率的調(diào)查顯示，患者滿意率明顯提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這尚需進(jìn)一步研究。隨著新發(fā)傳染病的增多，傳染病重癥護(hù)理工作潛藏著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，使得ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理極具難度和挑戰(zhàn)。羅躍全等［7］研究提出ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理主要受護(hù)士因素、系統(tǒng)因素和協(xié)作因素3個(gè)大項(xiàng)9個(gè)因素（核心能力、基本素質(zhì)、規(guī)章制度、組織管理、護(hù)理服務(wù)、協(xié)作配合、醫(yī)療因素、患者因素和支持系統(tǒng)）的影響。與本研究結(jié)果均提示護(hù)士因素起主導(dǎo)作用。傳染病重癥護(hù)理管理者要根據(jù)其規(guī)律特點(diǎn)，組建一支以學(xué)術(shù)帶動(dòng)為引領(lǐng)的專科化風(fēng)險(xiǎn)防范隊(duì)伍，并建立一套以規(guī)范傳染病重癥護(hù)理制度為支撐的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)規(guī)章制度、步驟流程、應(yīng)急預(yù)案的高度信息化，提高傳染病護(hù)理系統(tǒng)的整體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。環(huán)節(jié)管理和醫(yī)護(hù)協(xié)作因素起全面調(diào)節(jié)作用，需要構(gòu)建一個(gè)醫(yī)護(hù)患一體化的傳染病防治風(fēng)險(xiǎn)控制平臺(tái)，以有效降低或規(guī)避傳染病重癥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

綜上所述，引發(fā)傳染病重癥護(hù)理意外事件的原因，包括護(hù)士、傳染病重癥患者及系統(tǒng)管理等因素，在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，正確面對(duì)傳染病本身具有感染性高、護(hù)理難度大等客觀情況，樹立“打勝仗、零感染”的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，采取有效措施，提高傳染病重癥護(hù)理護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)態(tài)度、行為及護(hù)理質(zhì)量，有效減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及護(hù)患糾紛的發(fā)生，切實(shí)提高患者滿意率。由于本研究在設(shè)計(jì)、樣本量、問卷項(xiàng)目等方面還存在一定缺陷，將在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

［1］葉成徽. 國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)管理理論的演化特征探討［J］. 廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014， 27（3）： 19-24.

［2］Verbano C， Turra F. A human factors and reliability approach to clinical risk management： Evidence from Italian cases ［J］. Saf Sci， 2010， 48（5）： 625-639.

［3］Cabrini L， Levati A. Risk management in anesthesia ［J］. Minerva Anestesiol， 2009， 75（11） ： 638-643.

［4］Van der Ploeg E， Depla M F， Shekelle P， et al. Developing quality indicators for general practice care for vulnerable elders； transfer from US to the Netherlands ［J］. Qual Saf Health Care， 2008， 17（4）： 291-295.

［5］Hutchinson A M， Milke D L， Maisey S， et al. The Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set 2.0 quality indicators： A systematic review ［J］. BMC Health Serv Res，2010（10）： 166.

［6］Goodson J， Jang W. Assessing nursing home care quality through Bayesian networks ［J］. Health Care Manag Sci，2008， 11（4）： 382-392.

［7］羅躍全， 王慶梅， 郭繼衛(wèi)， 等. ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素及對(duì)策研究［J］. 中華護(hù)理雜志， 2014， 49（4）：442-444.

（2015-06-01收稿 2015-08-12修回）

（責(zé)任編輯 付輝）

Analysis on the effect of implementing risk management in the intensive care for infectious diseases

ZOU Shengqiang1，2， ZHOU Tiantian2， ZHAO Qun2， and ZHANG Jinhui2. 1. Department of Critical Care Medicine， Zhenjiang Third Hospital Affiliated to Jiangsu University， Zhenjiang 212005， China； 2. Department of Disaster and Emergency Medicine， Clinical Medical College， Jiangsu University， Zhenjiang 212005， China

Objective To analyze the effect of implementing risk management in the intensive care for infectious diseases. Methods Since 2014， Zhenjiang third hospital affiliated to Jiangsu university had implemented risk management for intensive care for infectious diseases， and nurses and patients in infectious disease intensive care unit were investigated with questionnaires respectively before and after implement of risk management. 91 nurses were surveyed to evaluate their risk management awareness， attitude， behavior and nursing quality； 178 patients were surveyed （89 cases before and after risk management respectively） to compare incidence of risk events， dispute complaints and satisfaction rate， etc. Results After implementation of risk management， assessment scores of nurses’risk management awareness （t=2.21， P=0.03）， risk management attitude （t=2.63， P=0.01）， risk management behavior （t=2.36， P=0.02） and nursing quality （t=2.22， P=0.03） were all higher than before， and the differences were statistically significant； incidence of risk events （1.12% vs 6.74%）， disputes between nurses and patients （0.00% vs 8.99%） were lower than before， and incidence of disputes between nurses and patients decreased significantly， the difference was statistically significant （P=0.007）. Patients’ satisfaction rate increased from 82.02% to 91.01%， but the difference was not statistically significant （χ2=3.082，P=0.079）. Conclusions Implementation of risk management can improve nurses’ risk awareness and nursing quality in the intensive care for infectious diseases， and thus reduce incidence of disputes between nurses and patients.

intensive care；risk management；infectious diseases

ZHOU Tiantian， E-mail: jsdxzjsyzsq@163.com

R47

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.005

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金項(xiàng)目（JLY20140021）

鄒圣強(qiáng)，碩士，教授，E-mail： 1210xyz@163.com

1. 212005，江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院重癥醫(yī)學(xué)科；

2. 212005 鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院災(zāi)難與急救醫(yī)學(xué)系

周田田，E-mail： jsdxzjsyzsq@163.com