輸尿管腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的安全性及有效性探究

廣東省廣州市南海區第五人民醫院（528231）江穎鏘 黎新榮 胡建 張富強

輸尿管結石是臨床的常見病和多發病，屬于上尿路結石，多發生于中壯年，主要臨床癥狀為絞痛、血尿，常見并發癥是梗阻和感染。采取有效的方法，盡快找到病因，解除梗阻，對于緩解病痛、保護腎臟功能、防止結石復發至關重要[1]。臨床常用的手術方式包括開放性手術、腹腔鏡輸尿管切開取石術、輸尿管氣壓彈道碎石術和輸尿管腎鏡鈥激光碎石術[2]。隨著微創外科技術的不斷發展，鈥激光配合內鏡治療在臨床廣泛應用，在直視下碎石，具有操作方便、創傷小、出血少、恢復快及術后并發癥少等優點[3]。鈥激光是激活離子鈥的激光晶體制成的固態脈沖激光裝置，具有視野小、高效安全、創傷小、定位準確等優點。筆者所在醫院選取180例輸尿管結石患者作為研究對象，旨在探討輸尿管腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效和安全性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年6月我院收治的180例患者作為研究對象，入選標準：①均行泌尿系統B超、平片（KUB）、CT及靜脈尿路造影（IVP）等檢查確診[4]；②告知患者病情，并簽署知情同意書；③排除精神病史、血液系統疾病、心律失常、嚴重的肝腎功能障礙等。采用隨機數字表法將180例患者分為研究組和對照組，各90例。研究組包括男性患者57例、女性33例，年齡24～69歲、平均（48.3±7.1）歲；病程1個月～6年，平均（2.2±0.9）年；輸尿管上段結石25例，中段結石30例，下段結石35例；左側41例，右側32例，雙側17例；結石大小5～26mm，平均（13.3±4.8）mm。對照組包括男性患者55例、女性35例，年齡23～70歲、平均（48.9±7.3）歲；病程1個月～6年，平均（2.4±1.1）年；輸尿管上段結石27例，中段結石31例，下段結石32例；左側40例，右側35例，雙側15例；結石大小5～25mm，平均（13.4±4.5）mm。兩組患者性別、年齡構成、病程、結石部位和結石大小等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組 采用輸尿管腎鏡鈥激光碎石術：入手術室監測生命體征，行腰硬聯合麻醉，測得麻醉平面滿意，使用Wolf8/9.8號輸尿管腎鏡（德國Richard-Wolf公司生產）及鈥激光系統（國產HANS-H75），取膀胱截石位，于直視下經尿道置入輸尿管腎鏡，患側輸尿管口使用斑馬導絲引導入鏡，液壓泵灌注沖水，持續入鏡至結石部位，經輸尿管鏡操作孔入鈥激光光纖，能量設置為0.5～1.2J、頻率8～10Hz，行直視下鈥激光碎石術，自結石周邊開始粉碎，直至結石直徑≤3mm，隨沖洗液排出，直徑較大顆粒可用取石鉗取出。術后常規留置尿管及F5雙“J”管，應用抗生素抗感染，輔以排石、利尿治療，4周后拔出雙“J”管。

1.2.2 對照組 采用輸尿管氣壓彈道碎石術：入手術室監測生命體征，行腰硬聯合麻醉，測得麻醉平面滿意，取膀胱截石位，使用Wolf 8/9.8號輸尿管腎鏡及9. 8kPa的灌注泵，流量200ml/ min，擴張輸尿管開口并進鏡，降低灌注壓力，控制流量，經輸尿管鏡通道放置氣壓碎石桿，從結石的邊緣處將結石粉碎，直至結石直徑≤3mm，直徑較大顆粒用取石鉗取出。術后常規留置尿管及F5雙“J”管，應用抗生素抗感染，輔以排石、利尿治療，4周后拔出雙“J”管。

1.3 觀察指標 綜合比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、碎石成功率、結石排凈率及并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗，組間計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中、術后情況 研究組手術時間、術中出血量分別為（28.3±3.2）min、(30.5±11.6)ml，均少于對照組的（41.4±4.2）min、（41.5±11.9）ml（P <0.05），研究組住院時間少于對照組（P<0.05），見附表1。

附表1 兩組患者術中、術后情況比較(±s)

附表1 兩組患者術中、術后情況比較(±s)

注：兩組患者手術時間比較，t=23.5367，P<0.001；兩組患者術中出血量比較，t=6.2795，P<0.001；兩組患者住院時間比較，t=6.0308，p<0.001。

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 住院時間(d)研究組（n=90） 28.3±3.2 30.5±11.6 5.1±1.4對照組（n=90） 41.4±4.2 41.5±11.9 6.5±1.7

2.2 碎石成功率、結石排凈率 研究組碎石成功率、結石排凈率分別為96.7%、97.8%，均高于對照組的85.6%、87.8%（P<0.05），見附表2。

附表2 兩組患者碎石成功率、結石排凈率比較[n(%)]

2.3 并發癥發生率 研究組并發癥發生率為6.7%，顯著低于對照組的21.1%（P<0.05），見附表3。

附表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，發病率逐年升高，易在輸尿管狹窄處發生嵌頓，常伴有明顯的腎絞痛、血尿等臨床癥狀，輸尿管結石長時間嵌頓，可能會損傷輸尿管黏膜，阻塞尿液排泄，造成梗阻和腎積水等，需急診治療[5]。氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲及液電碎石等均是經尿道輸尿管鏡碎石治療的常用方法[6]。其中，氣壓彈道碎石術在臨床應用較廣泛，經濟實用，患者易于接受，可有效粉碎較難治療的大結石，但其治療中使用的氣壓探桿，產生的沖力較大，易造成結石上移甚至進入腎臟，術后需采用體外沖擊波碎石術或開放性手術輔助治療，對患者帶來二次損傷[7][8]。隨著輸尿管鏡技術的不斷發展，鈥激光以其高效的碎石能力及很小的組織穿透性，被證實為極好的能量源。鈥激光是激活離子鈥的激光晶體制成的固態脈沖激光裝置，具有操作簡便、微創、高效等優點，有效提高了結石清除率，能量通過細小的光纖傳導，汽化結石表面水形成微小氣泡，產生瞬間高能量，可有效粉碎各種化學成分的結石，使之順利排出體外，對軟組織有一定切割能力，不易引起結石移位，同時，沖洗液可大量吸收光纖維及結石周圍的能量，降低穿透深度，極大地減少了對周圍組織的損傷[9]。Xiao-jian G[10]等研究結果表明，輸尿管腎鏡鈥激光碎石術的主要并發癥包括發熱、術后感染、嚴重出血、黏膜撕脫、尿外滲、輸尿管穿孔等，術中需常規放置雙“J”管，可有效減少術后腎絞痛、輸尿管狹窄等發生率[11]。輸尿管口成功進鏡是手術成功的關鍵，患者患側下肢下垂，使尿道外口與輸尿管口盡量處于同一直線，避免暴力突破，碎石圍繞結石周邊逐步深入，在進鏡到達結石部位后降低沖洗液沖擊力，減少結石沖回的可能[12]。王艷波[13]等研究結果顯示，輸尿管腎鏡鈥激光碎石術適用范圍廣，無需擴張輸尿管，在直視下碎石，具有損傷小、并發癥少等優點，可同時治療輸尿管狹窄及增生息肉，視野清晰，結石定位準確，結石回沖率低，單次碎石成功率高。因此本研究中分別采用輸尿管腎鏡鈥激光碎石術和輸尿管氣壓彈道碎石術治療，旨在探討輸尿管腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效和安全性，結果表明：研究組手術時間、術中出血量、住院時間均少于對照組（P<0.05），碎石成功率、結石排凈率均高于對照組（P<0.05），在術后并發癥方面，研究組發熱、嚴重出血、黏膜撕脫、尿外滲、輸尿管穿孔等并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），同孫路[14]等研究結果一致，證明輸尿管腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石效果滿意，具有操作簡便、微創、高效等優點，有效提高了結石清除率。

綜上所述，輸尿管腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石效果顯著，安全有效，定位準確，并發癥少，結石清除率高，值得臨床推廣應用。