白芍總苷治療尋常型銀屑病療效評價及對Th17/Treg相關細胞因子的影響

陳星宇王小艷張洪英?畢健平謝少梅

·論著·

白芍總苷治療尋常型銀屑病療效評價及對Th17/Treg相關細胞因子的影響

陳星宇1王小艷1張洪英1?畢健平1謝少梅2

目的： 評價白芍總苷（TGP）治療尋常型銀屑病的療效，比較治療前后患者血清Th17/Treg相關細胞因子水平變化。方法： 32例患者給予口服白芍總苷膠囊0.6 g，日3次，治療8周。ELISA檢測患者TGP治療前后外周血IL-17、IL-22、IL-23和IL-35的濃度。計算治療前后患者PASI，分析其與細胞因子的相關性。結果： 治療前PASI評分為10.82±7.75，治療8周后為2.46±2.24（P＜0.05）。治療8周后患者IL-17、IL-22和IL-23較治療前明顯降低（P＜0.05），IL-35明顯升高（P＜0.05）。治療前后患者血清IL-17、IL-22、IL-23水平與PASI評分呈正相關。結論： TGP對尋常型銀屑病治療有效，可能通過調節Th17/Treg平衡起到治療作用。

銀屑病； 白芍總苷； IL-17； IL-22； IL-23； IL-35

白芍總苷（TGP）主要有抗炎、調節免疫功能、影響細胞增殖、止痛、保肝等。現在普遍認為CD4+T細胞是銀屑病發病的關鍵細胞。1Th17細胞和調節T細胞（Treg）是新發現的兩種新型的CD4+T細胞亞群。較多研究證實Th17細胞和Treg在慢性炎癥性疾病和自身免疫性疾病的發生發展中具有重要作用，二者都可以通過細胞因子依賴的方式發揮作用，在功能上互相拮抗，共同維持機體免疫狀態的相對穩定。2有報道在銀屑病的發病中存在Th17/Treg失衡。3近年研究表明TGP治療銀屑病取得較好療效，TGP能調節Th1/Th2的平衡，抑制Th17細胞的活化。4-8而TGP對Th17/Treg平衡的作用研究較少，我們檢測了TGP治療前后患者血清中Th17及Treg相關細胞因子水平，以探討其治療銀屑病的機制。

1　對象和方法

1.1對象 2012年10月至2014年10月我院門診就診的尋常型銀屑病（psoriasis vulgaris，PV）患者32例，男19例，女13例，年齡14～64歲，平均38.13歲。病程5個月～40年，平均11.28年。銀屑病患者的皮損面積和嚴重程度按PASI評分為2.45～27.11，平均10.82。排除標準：對藥物成分有過敏或光敏史、近2個月接受過光療、全身或局部使用過抗銀屑病藥物（免疫抑制劑、維A酸類藥物、糖皮質激素、維生素D3衍生物等）、妊娠或哺乳期女性、有其他嚴重器質性疾病。另選31例志愿者作為對照組，男18例，女13例，年齡17～53歲，平均年齡35.26歲。與病例組比較，年齡、性別差異無統計學意義。本研究經過醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 病例組口服白芍總苷膠囊0.6 g，日3次，外用地塞米松尿素乳膏（我院自制，批準文號：魯藥制字H02080130）日2次；治療開始及治療4周、8周時檢查血、尿常規、肝功能、血脂，對患者進行PASI評分評價，并抽取靜脈EDTA抗凝血。

1.3臨床療效評價 對患者治療前、后進行PASI評分，并對其不良反應進行記錄。治愈：PASI評分下降≥90%；顯效：PASI評分下降60%～89%；好轉：PASI評分下降25%～59%；無效：PASI評分下降＜25%。有效率以治愈加顯效計。

1.4主要儀器和設備 清晨空腹抽取靜脈血5 mL，肝素鈉抗凝，低溫離心后取血漿保存于-70℃凍存待檢。應用ELISA試劑盒（人IL-17、IL-22、IL-23、IL-35 ELISA試劑盒為美國R&D公司產品）檢測IL-17、IL-22、IL-23和IL-35的表達水平，建立標準曲線，具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明進行。采用酶標儀（Model 550型，美國BIO-RAD公司生產）測定450 nm處吸光值，根據標準曲線讀取樣品濃度。同時設置空白對照和陰性對照以保證檢測結果的可靠性。

1.5統計學方法 使用SPSS 17.0統計學分析軟件進行統計分析，檢測結果以 ˉx±s表示，采用t檢驗和Mann-Whitney非參數檢驗進行均數的比較，率的比較采用χ2檢驗，相關性研究采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床療效比較 見表1。病例組患者治療前PASI評分為10.82±7.75，治療4周及治療8周較治療前降低（Z=2.59，P＜0.05；Z=5.67，P＜0.01），治療8周較4周PASI評分差別有統計學意義（Z=4.22，P＜ 0.01）。治療4周和8周的有效率比較差別有統計學意義（χ2=6.49，P＜0.05）。

表1　白芍總苷治療銀屑病臨床療效評價

2.2不良反應 病例組檢查血、尿常規、肝功能、血脂均無明顯異常。有3例出現暫時性大便次數增多（3～6次/日）及大便性狀改變（黃色軟便），約1～2周逐漸改善，患者可以耐受，停藥后癥狀消失。

2.3銀屑病病例組和健康對照組的血清Th17/Treg相關細胞因子比較 見表2。病例組IL-17、IL-22、IL-23的水平高于正常對照組，差異均有統計學意義（Z=6.82，Z=6.82，Z=6.42，均P＜0.01；）。病例組外周血IL-35濃度較正常對照降低，但無統計學差異（t =1.98，P＞0.05）。

2.4不同療程患者血清中Th17/Treg相關細胞因子比較 見表2。治療4周后患者IL-17、IL-22、IL-23的水平低于治療前，差異均有統計學意義（t=2.84，t= 30.28，t=30.95，均P＜0.05）。治療8周后患者IL-17、IL-22、IL-23較治療前明顯降低（t=15.43，t= 30.28，t=30.95，均P＜0.05）。治療8周較4周患者IL -17、IL-22、IL-23降低明顯（t=19.55，t=30.28，t= 30.95，均P＜0.05）。治療4周后患者IL-35與治療前無明顯差異（t=0.588，P＞0.05）。治療8周后患者IL -35較治療前明顯升高（t=5.51，P＜0.05）。治療8周較4周升高明顯（t=9.37，P＜0.01）。

表2　白芍總苷治療前后血清細胞因子比較

2.5治療前后患者血清中Th17/Treg相關細胞因子水平與PASI評分的相關性分析 32例PV患者治療前及治療8周后血清IL-17水平與其PASI評分均呈正相關（r=0.54，P=0.03；r=0.67，P=0.01）。治療前及治療8周后血清IL-22水平與其PASI評分呈正相關（r=0.76，P=0.01；r=0.68，P=0.04）。治療前及治療8周后血清IL-23水平與其PASI評分呈正相關（r =0.79，P=0.01；r=0.44，P=0.02）。治療前及治療8周后血清 IL-35濃度與 PASI評分無相關性（r= -0.048，P=0.78；r=-0.145，P=0.42）。

3　討論

本研究中，TGP可使尋常型銀屑病患者的皮損明顯消退，癥狀緩解，PASI評分隨治療時間的延長而逐步降低。TGP充分發揮作用要在治療4周之后，且治療的不良反應少，最為常見的不良反應為腹痛、腹瀉，患者可以耐受。

在銀屑病的發病過程中，Th17細胞具有很強的促炎作用，產生IL-17、IL-22等細胞因子，其中IL-17是Th17的標志性細胞因子。IL-17與IL-22有協同作用，IL-17誘導IL-22的自分泌，IL-22能促進銀屑病炎癥和表皮的增厚。IL-23刺激Th17的擴增和維持，是Th17細胞亞群的關鍵因子。銀屑病患者的皮損組織和外周血中均存在Th17細胞及相關因子增多現象。9Treg維持機體自身免疫耐受。Treg可分泌TGF-β、IL-10、IL-35。IL-35是有免疫負調作用的新型細胞因子，主要功能為抑制效應T細胞（Teff細胞）的活性，誘導iTR35，抑制Th17細胞活化。10Treg在銀屑病皮損中數量低，而且還存在Treg功能缺陷，在不同病程患者外周血CD4+CD25+Treg的水平存在顯著差異，提示其與PV發生和病程發展的密切關系。11，12尋常型銀屑病患者外周血Th17細胞及IL-17增多、Treg及IL-10顯著下降，證實銀屑病的發病中存在Th17/Treg失衡。9本研究中患者外周血中Th17相關細胞因子IL-17、IL-22、IL-23水平高于正常對照，Treg相關細胞因子IL-35較正常對照低，支持上述觀點。

白芍總苷藥理作用廣泛，研究證實TGP可以降低銀屑病關節炎患者血清中Th1相關細胞因子IL-12、IFN-γ、TNF-α水平。4TGP治療尋常型銀屑病安全有效，且隨著病情好轉，患者外周血IL-17 mRNA、IL-23 mRNA水平下降，外周血清IL-17、IL-22、IL-23水平降低，提示TGP可調節Th17相關細胞因子的表達。5-8我們同樣發現白芍總苷降低Th17相關細胞因子的表達，且隨療程延長，Th17相關細胞因子水平明顯降低。同時白芍總苷可以升高Treg相關細胞因子IL-35水平，4周時無明顯差異但8周時升高明顯。有報道稱IL-35在炎癥后期迅速高表達，消退期尋常型銀屑病外周血清IL-35顯著高于進展期、穩定期及正常對照，推斷IL-35在疾病早期可能無明顯作用，在疾病恢復期，伴隨Treg細胞功能修復呈現高表達趨勢，發揮抑炎效應，13本研究的結果支持上訴觀點。IL-35與PASI評分無相關性，說明血清IL-35與銀屑病嚴重程度無明顯關聯，不能將其作為評價疾病嚴重程度的指標還是因樣本量小、觀察時間短等因素導致研究結果未能反映實際，有待今后進一步研究。伴隨著治療時間延長，TGP可以降低患者外周血Th17相關細胞因子IL-17、IL-22、IL-23，增高Treg相關細胞因子IL-35的水平，從而促進Th17/Treg趨于平衡，達到治療PV的目的。TGP促進Th17/Treg平衡的作用在治療4周之后才可充分發揮。這在一定程度上與臨床觀察到TGP起效較慢符合。我們前期體外實驗證實TGP可以抑制 HaCaT細胞的增殖及VEGF和IL-23、IL-18的表達，呈現低濃度促進和高濃度抑制的雙向調節作用。14，15本實驗發現TGP體內對細胞因子作用存在治療時間依賴性，藥物濃度是否在其中有影響，尚需進一步證實。

綜上所述，Th17/Treg參與了尋常型銀屑病發病，白芍總苷通過對Th17/Treg的作用，在一定程度上逆轉病程，但調節的具體機制，尚待進一步研究明確。

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（收稿：2015-05-25 修回：2015-07-09）

Therapeutic efficacy of total glucosides of paeony in the treatment of psoriasis vu lgaris and the effects on the levels of cytokines related to Th17 and Treg cells

CHEN Xing-yu，WANG Xiao-yan，ZHANG Hong-ying，et al.Department of Dermatology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao，266011

Objective：To assess the efficacy of total glucosides of paeony（TGP）in the treatment of psoriasis vulgaris（PV）and the effects on the levels of cytokines related to Th17 and Treg cells.M ethods：Thirty two patients were treated with TGP，0.6 g，three times one day for 8 weeks.The levels of IL-17，IL-22，IL -23 and IL-35 in serum were detected by ELISA.PASIwas assessed and the correlations between PASIand cytokines were analyzed before and after treatment.Results：PASIwas 10.82±7.75 before the treatment and was declined to 2.46±2.24 after treatment for 8 weeks（P＜0.05）.The levels of IL-17，IL-22 and IL-23 were significantly decreased and the level of IL-35 was increased after 8 weeks treatment（P＜0.05）.There was a positive correlation between the levels of IL-17，IL-22 and IL-23，and PASI.Conclusion：TGP is effective in the treatment of psoriasis vulgaris，which may be through regulating Th17/Treg balance.

psoriasis；total glucosides of paeony；IL-17；IL-22；IL-23；IL-35

青島市科技局課題（編號：10-3-3-4-20-nsh）

1青島市市立醫院皮膚科，260011

2青島萊西市皮膚病醫院，266600