繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征1例

崔琳靜 嚴(yán)淑賢 李 劍 吳家強(qiáng) 方 栩 陳連軍

繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征1例

崔琳靜 嚴(yán)淑賢 李 劍 吳家強(qiáng) 方 栩 陳連軍

臨床資料 患者，女，25歲，已婚，未育。雙下肢紅腫、血皰伴疼痛2周。患者2周前自覺(jué)右側(cè)大腿瘙癢，搔抓后入睡，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿出現(xiàn)手掌大黑色皮疹，周圍有紅暈，伴疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞3.5×109/L，嗜酸粒細(xì)胞9.3%，考慮“紫癜（藥物性）”予“維生素K1、頭孢拉定、中成藥、紅霉素”等治療。皮疹表面逐漸出現(xiàn)血皰、部分破潰，皰液呈棕紅色，無(wú)流膿。此后2周內(nèi)臀部、左大腿、雙小腿下部、踝部出現(xiàn)散在紅斑，顏色逐漸變黑，部分表面血皰形成，小部分皮疹可自行好轉(zhuǎn)。患者因皮疹反復(fù)不愈，繼而雙足出現(xiàn)腫脹，為求進(jìn)一步治療就診我院。患者起病以來(lái)偶有關(guān)節(jié)酸痛，無(wú)發(fā)熱、肌肉酸痛，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)光照后皮疹加重，肌力正常。既往無(wú)流產(chǎn)史。自覺(jué)脫發(fā)明顯，胃納睡眠可，大便正常，小便色黃，體重?zé)o明顯變化。

體格檢查：四肢肌力V級(jí)，其他無(wú)異常。皮膚科查體：雙下肢多發(fā)大片水腫性紅斑，伴血皰、壞死，尼氏征陰性；股外側(cè)見網(wǎng)狀青斑和紫癜（圖1）。毛發(fā)分布正常，顏面、甲周未見明顯皮疹。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞：3.8×109/L，紅細(xì)胞：3.48×1012/L，血紅蛋白：109 g/L，中性粒細(xì)胞：77.4%，淋巴細(xì)胞：17.6%，血小板：122×109/L。尿常規(guī)未見異常。出凝血功能：PT：12.3 s，APTT：31.5 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率：1.145。免疫指標(biāo)：抗核抗體（+），1∶1000，均質(zhì)，顆粒型；dsDNA定量：606.1 IU/mL；核小體（+），核小體定量：164.7 RU/mL；ENA抗體：SS -A（+），Ro-52（+），組蛋白（+），ANCA（-）；抗心磷脂抗體（+）；C3：0.55 g/L，C4：0.13 g/L；性激素：E2：95.9，LH：1.24，F(xiàn)SH：4.18，PRL：8.97 ng/mL，T：0.24 nmol/L。RPR陰性。B超示：右側(cè)股靜脈、腘靜脈血栓形成，1周后復(fù)查示除股靜脈和腘靜脈外，脛后靜脈及脛前靜脈均有局段血栓形成，雙側(cè)脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈動(dòng)脈炎待排，余雙下肢動(dòng)脈未見明顯異常。雙側(cè)頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及同名伴行靜脈未見明顯異常。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常；雙側(cè)鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大。頭顱CT：腦動(dòng)脈硬化可能。心電圖、心臟彩超、胸腹部及盆腔CT均未見明顯異常。皮膚組織病理示白細(xì)胞破碎性血管炎，小部分區(qū)域血栓形成（圖2）。

診斷：繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征。

治療：絕對(duì)臥床休息2周，抬高患肢，予甲潑尼龍60 mg/d×16 d、丙種球蛋白沖擊（400 mg/kg/d×4 d）、低分子肝素5000 U日2次皮下注射，連用7 d后改為華法林2.5mg日1次，口服抗凝溶栓治療，前列地爾、馬栗種子提取物片、草木犀流浸液片等改善微循環(huán)、抑制血小板聚集，期間定期復(fù)查出凝血時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值。2周后全身無(wú)新發(fā)皮損，原有血皰干涸、結(jié)痂，壞死面積縮小，糖皮質(zhì)激素減量后出院。半年后隨訪，患者病情平穩(wěn)，糖皮質(zhì)激素已減量至口服甲強(qiáng)龍片16 mg/d，原壞死、結(jié)痂皮損已愈合，留有萎縮性瘢痕（圖3）。

圖1　下肢多發(fā)大片水腫性紅斑，伴血皰、壞死，尼氏征陰性 圖2 真皮深層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血栓形成（HE，×100）圖3 半年后隨訪，原壞死、結(jié)痂皮損已愈合，留有萎縮性瘢痕

討論 抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）于1983年首次報(bào)道，是一組與抗磷脂抗體有關(guān)的非特異自身免疫性疾病，主要病理改變是血管內(nèi)血栓形成，臨床表現(xiàn)為反復(fù)的動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)或死胎及血小板減少等。1抗磷脂抗體（antiphospholip idantibody，APL）是一組針對(duì)各種帶負(fù)電荷磷脂的自身抗體，作用于磷脂結(jié)合蛋白如β22糖蛋白1、凝血酶原、蛋白C、蛋白S、annexin V等而產(chǎn)生病理反應(yīng)。目前發(fā)現(xiàn)的APL主要包括抗心磷脂抗體、抗β22GP1抗體和狼瘡抗凝物。根據(jù)病因，APS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。4Cervera等發(fā)現(xiàn)1000例APS中，原發(fā)性占53.1%。繼發(fā)性APS病因有自身免疫性疾病、腫瘤、感染、炎性反應(yīng)和藥物等，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）為最常見的病因。約41%的患者以皮膚癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，最常見的有網(wǎng)狀青斑，其他皮膚損害包括小腿潰瘍、手指壞疽和線狀出血等。2皮膚壞死被公認(rèn)為APS的一種皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率僅次于網(wǎng)狀青斑，多為疼痛性紫癜，后出現(xiàn)壞死，常常累及雙下肢（包括大腿和小腿）、面頰部、軀干、前額及耳廓等部位。3

1Hughes GR.Thrombosis，abortion，cerebral disease，and the lupus anticoagulant.BMJ，1983，287（6399）：1088-1089.

2Weinstein S，PietteW.Cutaneousmanifestations of antiphospholipid antibody syndrome.Hematol Oncol Clin North Am，2008，22（1）：67-77.

3 Frances C，Niang S，Laffitte E，et al.Dermatologic manifestations of the antiphospholipid syndrome：two hundred consecutive cases.Arthritis Rheum，2005，52（6）：1785-1793.

4趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009. 806.

（收稿：2013-09-28 修回：2013-11-29）

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海，200040