高年級醫(yī)學生作為標準化病人的培訓

張玉芳，楊雪梅*，蓋瓊艷，張清霞，李彥俊，劉萌萌

（1.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030；2.甘肅省婦幼保健醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

高年級醫(yī)學生作為標準化病人的培訓

張玉芳1，楊雪梅1*，蓋瓊艷1，張清霞2，李彥俊1，劉萌萌1

（1.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030；2.甘肅省婦幼保健醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

目的探討建立適合我國護理本科教學的學生標準化病人（SSP）篩選、培訓及考核方案。方法招募蘭州大學五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)四年級學生30名，經(jīng)SSP規(guī)范培訓及考核錄取18名合格者作為研究對象，用于護理本科生的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。調(diào)查護理本科生及護理專家對SSP模擬準確度和一致性的滿意度，分析評價SSP篩選、培訓、考核方案的實用性和可靠性。同時調(diào)查SSP的工作感受。結(jié)果87.0%的護理專家和85.0%的護理本科生對SSP的模擬水平評價為滿意；91.3%的護理專家和83.2%的護理本科生對SSP的表演一致性評價為滿意。SSP在護理教學中的快樂感是影響其選擇繼續(xù)擔任SSP的重要因素（P＜0.05）。結(jié)論高年級醫(yī)學生經(jīng)過系統(tǒng)培訓后能夠成為理想的SSP并用于臨床護理實踐教學，同時可以減少培訓SSP的經(jīng)費和時間。

醫(yī)學生；標準化病人；培訓方案

標準化病人（Sstandardized Patients，SP）又稱模擬病人、病人演員或病人指導者，是指非醫(yī)技工作人員經(jīng)過培訓能逼真、恒定地模仿病人的情況，在臨床教學中扮演病人、評估者和教師等多重角色。SP于1963年由南加利福尼亞大學神經(jīng)病學教授Borrows創(chuàng)立并逐漸推廣和應用［1］。SP在發(fā)達國家的培訓已經(jīng)成熟、規(guī)范且商業(yè)化，并廣泛應用到OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核）和職業(yè)培訓。為節(jié)約SP培訓的費用，美國部分研究所擴大了SP的招聘范圍，1990年Harnis和Escovitz教授均報道了用高年級醫(yī)學生作為SSP（學生標準化病人）并用于醫(yī)學教學及考核的效果［2］。結(jié)果表明，應用SSP不但能夠減少培訓費用，而且能夠縮短培訓時間。隨著OSCE在臨床教學中的應用日益廣泛，SSP已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學教育的研究方向之一，而我國SSP的培訓和應用尚處于初級階段，因此針對SSP需求量大、SSP招聘困難和缺乏經(jīng)費的現(xiàn)狀，建立客觀有效、經(jīng)濟適用的SSP標準化培訓管理體系尤為迫切。本研究重點調(diào)研護理本科生和護理專家對SSP的滿意度和支持程度，為SSP標準化培訓管理體系的應用和推廣提供理論依據(jù)。

1　研究對象

以蘭州大學五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)四年級學生為招募對象，要求其如實填寫標準化病人申請表，并由招募教師對招募對象進行篩選，內(nèi)容包括外在形象、表達能力、反應能力、責任心及有無不良生活習慣等。選取30名高年級醫(yī)學生（男生19名，女生11名，年齡20～22歲）參加本次SSP培訓，最終篩選18名合格SSP（男生11名，女生7名，年齡20～22歲）作為本次研究對象。

2　研究方法

2.1編寫SSP劇本

以臨床典型病例為基礎，以護理本科臨床實習教學內(nèi)容和教學目標為編寫大綱，同時參考多倫多Wilson教育研究中心的“SP劇本編寫指南”［3］，由教學經(jīng)驗豐富的診斷學教師和護理專家（由副主任護師及以上的護理人員擔任）共同完成劇本的編寫。劇本明確規(guī)范了SSP的語言、行為及面部表情，并將問診思路和臨床思維滲透到SSP劇本中［4］。

2.2SSP的培訓

2.2.1SSP培訓的內(nèi)容主要包括：SSP基本要求和規(guī)范培訓；問診、體格檢查培訓；專科病人培訓；SSP作為評估者的培訓；SSP作為指導者的培訓。

2.2.2SSP培訓的方法前期是SSP概念、基本要求、溝通技巧、表演及模仿能力等基本素質(zhì)的培訓。中期針對劇本進行分組培訓，通過教師講解病例、模擬演示、觀看視頻和共同討論，重點培訓各專科病人的臨床表現(xiàn)和體征，讓SSP能夠熟記病人的病例資料、體格檢查的項目和手法，能逼真模仿出相應疾病的臨床癥狀和體征，同時能夠準確配合查體。在培訓過程中安排SSP觀摩真實病人的具體表現(xiàn)，讓SSP對病人有感性的認識。在SSP掌握培訓內(nèi)容后進行表演訓練，教師和SSP共同點評討論，目的是讓SSP的表演更加真實客觀和同質(zhì)化。后期是評估及指導的培訓，講解評估標準和有效反饋技巧并保持同質(zhì)化，以保證客觀地評估每一位參加OSCE的學生。本次SSP培訓用時12學時（1學時為1小時）。

2.3SSP的考核

為達到SSP的標準化及有效的質(zhì)量控制，由護理專家組成SSP考核小組，對完成培訓的SSP的表演能力、語言表達能力、應變能力及表演的一致性進行綜合考核。錄取18名合格者作為研究對象，用于護理本科生的OSCE。對參加OSCE的護理專家和護理本科生發(fā)放調(diào)查問卷，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0對原始數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學分析。

3　結(jié)果

3.1護理專家和護理本科生對SSP工作的反饋

通過對23名護理專家和107名護理本科生的問卷調(diào)查可知，87.0%的護理專家和85.0%的測試學生對SSP的模擬水平評價為滿意；82.6%的護理專家和84.1%的測試學生對SSP的語言表達能力評價為滿意；91.3%的護理專家和81.3%的測試學生對SSP的應變能力評價為滿意；69.6%的護理專家和72.9%的測試學生對SSP的評估及指導能力評價為滿意；91.3%的護理專家和83.2%的測試學生對SSP表演的一致性評價為滿意，見表1。

表1　護理專家和護理本科生對SSP工作的滿意度［n（%），人］

3.2SSP對本工作感受的反饋

17名學生（94.4%）認為擔任SSP有助于理解病人的感受和培養(yǎng)醫(yī)療工作中的愛傷觀念［5］；16名學生（88.9%）認為SSP經(jīng)歷有助于提升有效溝通的技巧和能力；15名學生（83.3%）認為擔任SSP有助于提高問診和查體的能力；18名學生（100.0%）認為擔任SSP能增強團隊合作能力，同時大部分學生表示如有機會還愿意參與SSP工作，見表2。

表2　SSP對本工作感受的反饋信息［n（%），人］

3.3影響學生繼續(xù)擔任SSP意愿的因素

調(diào)查顯示，SSP在護理教學中的快樂感是影響其繼續(xù)選擇擔任SSP的重要因素（P＜0.05）；學習和休息時間被培訓及教學活動占用、小組其余成員的積極性對學生繼續(xù)擔任SSP的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　影響學生繼續(xù)擔任SSP的因素

4　討論

4.1SSP的優(yōu)勢

培訓高年級醫(yī)學生擔任SSP可以明顯縮短SSP培訓周期和減少培訓經(jīng)費，進而增強培訓效果。SP的培訓需要40學時左右［6］，歷時2個月，而SSP的培訓課時平均在10課時左右［7］。本次SSP培訓用時12學時，這是職業(yè)SP培訓無法達到的，主要原因是醫(yī)學基礎知識培訓在職業(yè)SP培訓中耗費大量的培訓時間和經(jīng)費，而本次SSP培訓的對象是高年級醫(yī)學生，他們有較好的醫(yī)學基礎知識和文化素養(yǎng)，因而減少了培訓時間和培訓經(jīng)費。另外Alistair等［8］關(guān)于“隨著SP學歷的增高SP的培訓周期呈縮短趨勢”的說法也在本研究中得以驗證。SSP較高且相近的學歷優(yōu)勢讓SP基本素質(zhì)培訓簡單易行且效果良好，同時SSP的專業(yè)優(yōu)勢也有助于SSP在教學中對學生做出更專業(yè)的評價、指導和反饋。

4.2SSP的缺陷

盡管SSP在培訓和應用方面有許多優(yōu)點，但是也不可避免地存在一些不足之處，原因是高年級醫(yī)學生普遍面臨著就業(yè)和考研，培訓合格的SSP通常只能擔任1～2年［9］，因而需要每年進行SSP培訓才能滿足教學需要。為了保證SSP的表演和反饋同質(zhì)化，對SSP的培訓要求將更高，需不斷完善優(yōu)化培訓劇本和培訓流程，實現(xiàn)SSP培訓的標準化，在縮短培訓周期的同時保證培訓結(jié)果的同質(zhì)化。

SSP的培訓、考核評價及管理在國內(nèi)臨床護理教育領(lǐng)域尚處于初級階段，建立適合我國護理教學的SSP培訓和考核評價體系已經(jīng)成為一個研究熱點和亟須解決的難題。本研究將SSP的培訓和教學需要結(jié)合在一起，參考護理本科生教學目標和高年級醫(yī)學生的優(yōu)勢制訂培訓方案和培訓內(nèi)容，運用SSP的標準化培訓、考核、管理和質(zhì)量控制體系，成功將高年級醫(yī)學生培訓為符合OSCE要求的SSP。并且將培訓合格的SSP應用到護理本科生的OSCE中，SSP表演的準確性和一致性得到護理專家及護理本科生的認可和支持。本研究對SSP培訓教師、劇本編寫、SSP招募、培訓、考核及管理6個環(huán)節(jié)制訂了明確的規(guī)范和執(zhí)行標準，建立了SSP標準化培訓管理體系，使SSP培訓和質(zhì)量控制系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化，為SSP廣泛應用到護理本科臨床教學中提供了條件。

［1］Singer P A，Cohen R，Robb A，et al.The Ethic Objective Structured Clinical Examination（OSCE）［J］.Journal of Ceneral Internal Medicine，1993（8）：23-28.

［2］于躍，楊善兵，王志農(nóng).學生標準化病人的培訓［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009（8）：92-93.

［3］王以朋，管遠志.北京協(xié)和醫(yī)院標準化病人培訓手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［4］方亦斌，洪波，李強，等.醫(yī)學生作為外科標準化病人的培訓［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010（11）：88-89.

［5］朱慶華，趙要松，孫霞，等.腦卒中標準化病人的培訓與使用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（5）：97-98.

［6］劉威，陳游，苗雄鷹，等.急腹癥標準化病人的培訓及其在臨床教學中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2006（1）：10-11.

［7］李強，方亦斌，王志農(nóng)，等.醫(yī)學生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的應用［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8（1）：76-79.

［8］Alistair M S，Malcolm R L，Zosia H M.Factor analysis can be a useful stantard setting tool in a high stakes OSCE assessment［J］.blackw ell Publishing Ltd Mdeical Educatino，2004（38）：825-831.

［9］姜秀峰，王志農(nóng)，劉建民，等.高年級醫(yī)學生作為外科標準化病人的培訓［J］.醫(yī)學研究雜志，2009，38（6）：122-124.

（*通訊作者：楊雪梅）

G526.5

B

1671-1246（2015）20-0120-02

蘭州大學教學研究項目（201418）