從執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試探索臨床醫(yī)學專業(yè)病理學教學改革

張潔

（西藏民族大學醫(yī)學院，陜西咸陽712082）

從執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試探索臨床醫(yī)學專業(yè)病理學教學改革

張潔

（西藏民族大學醫(yī)學院，陜西咸陽712082）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；臨床醫(yī)學；病理學；教學改革

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為世界通行的醫(yī)療行業(yè)人才的準入制度，已成為衡量各醫(yī)學院校教學質(zhì)量的標準?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》自1999年5月1日實施以來，已有十五六年時間。作為醫(yī)師行業(yè)的準入性考試，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試全面考核了學生的臨床思維、綜合素質(zhì)及實踐操作等多方面的能力［1］。病理學作為連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁學科，同時也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的必考科目，在教學過程中，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，轉(zhuǎn)變教學觀念，優(yōu)化教學大綱，改革教學方法，調(diào)整考核方式，對提高病理學教學質(zhì)量、推動實現(xiàn)“培養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)能力”的教學目標意義深遠。

1　我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試現(xiàn)狀

醫(yī)師資格考試中臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別的考試內(nèi)容由基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)學人文、預(yù)防醫(yī)學4個部分組成，著重考查學生理論聯(lián)系實際的能力以及實踐操作能力。作為醫(yī)療行業(yè)人才的準入制度，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成為衡量醫(yī)學院校教學質(zhì)量的重要標準，也成為用人單位人才選拔的重要準則。根據(jù)國家醫(yī)學考試中心提供的數(shù)據(jù)［2］，現(xiàn)將2006—2013年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考生人數(shù)與通過率以及2006—2011年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考生各部分知識平均掌握率進行歸納，見表1～2。

從表1可以看出，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的報名人數(shù)逐年增加，但通過率呈波動下降趨勢。由此可見，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的準入門檻逐年升高。從表2可以看出，學生對各部分知識的掌握情況參差不齊。

表1　2006至2013年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考生人數(shù)與通過率

表2　2006至2011年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考生各部分知識平均掌握率（%）

2　病理學教學改革的必要性

病理學是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、臨床表現(xiàn)和結(jié)局的學科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁學科，同時又作為臨床醫(yī)生診斷疾病的“金標準”，在教學、科研以及臨床實踐中發(fā)揮著重要作用。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)療行業(yè)的準入性考試，既考查基礎(chǔ)知識，又考查實際操作能力。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，對深化病理學教學改革、促進醫(yī)教研完美結(jié)合具有現(xiàn)實意義。

病理學概念抽象晦澀，病理變化復雜多樣，學習病理學需要與相關(guān)學科進行知識滲透，并將橫向縱向相聯(lián)系。由于學生缺乏實際臨床經(jīng)驗，對以往所學知識掌握不牢固，不能將肉眼觀和鏡下觀有機結(jié)合，不能很好地用所學病理現(xiàn)象解釋臨床特征，總是孤立、片面地去思考病理現(xiàn)象。同時，學生缺乏臨床逆向思維，即用臨床常見表現(xiàn)去推斷其可能的病變基礎(chǔ)以及發(fā)病原因，未真正抓住疾病的本質(zhì)。此外，在我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育模式下，課堂講授多以“填鴨式”、“滿堂灌”為主，教師旨在完成教學計劃，追趕進度，局限在“講完知識點”的層面，未能關(guān)注學生日后的職業(yè)發(fā)展，未能將“以培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生”作為目標進行教學活動。作為受教對象，還未進入臨床就在二年級開設(shè)病理學這么一門實踐性、綜合性很強的學科，學生難以理解臨床現(xiàn)象。這些都造成學生積極性和熱情不高，導致教學質(zhì)量下滑。加之與其他醫(yī)學院校相比，我校病理學課時相對較少（理論51學時，實驗34學時），學生不能充分理解病理學內(nèi)容，這些都給病理學教學帶來了困難。

3　以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，全面深化教學改革

3.1轉(zhuǎn)變教學理念

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試自實施以來，旨在全面考查學生的臨床思維、實踐技能和綜合素質(zhì)。病理學是連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的重要橋梁，具有較強的綜合性、實踐性和應(yīng)用性。在病理學教學中引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學、批判性思維等教學理念，對于提高醫(yī)學生綜合素質(zhì)、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才意義深遠。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學概念是由美國EA.Zerhouni博士于2003年在NIH路線圖計劃（NIHRoadmap）中首次提出的［3］。它的核心是要將醫(yī)學生物學基礎(chǔ)研究成果迅速有效地轉(zhuǎn)化為可在臨床實際應(yīng)用的理論、技術(shù)和方法，注重理論聯(lián)系實踐，真正實現(xiàn)醫(yī)教研的完美結(jié)合。

批判性思維已成為世界各國的核心教育理念，它的實質(zhì)是反思。其特征包括［4］：（1）培養(yǎng)學生跨學科的理論視野；（2）增強學生對文化和社會的觀察能力；（3）使學生辨別和反思其思想觀念中基礎(chǔ)的、未確定的設(shè)想。病理學是研究疾病病因、發(fā)病機制、病理變化及轉(zhuǎn)歸的學科，是研究疾病“來龍去脈”的學科，病理變化復雜多樣，在學習過程中需要與多門醫(yī)學基礎(chǔ)課程相互聯(lián)系和滲透。而臨床問題復雜多樣，醫(yī)學生能否科學運用批判性思維來解釋疾病病理過程，分析、處理臨床問題至關(guān)重要。將批判性思維融入教學各個環(huán)節(jié)，不僅有助于提高教師的認知水平，而且有助于提高病理學的教學質(zhì)量，對培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師至關(guān)重要。

3.2優(yōu)化教學大綱

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分筆試和臨床實踐技能操作兩部分。筆試內(nèi)容是按呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)九大系統(tǒng)劃分。因此在制訂教學大綱時，可以打破傳統(tǒng)先“總論”再“分論”的格局，將各個系統(tǒng)進行整合，以典型臨床病例資料帶動病理學知識與人文知識及臨床問題的銜接和滲透。以往病理學教學大綱注重學生對于基本理論、基本概念的掌握，但執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試更注重考查疾病的臨床病理聯(lián)系，考查學生將疾病的病理變化與臨床表現(xiàn)相聯(lián)系的能力，即運用所學病理知識分析患者癥狀體征，并預(yù)測可能的發(fā)展變化情況。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的特點和要求，我們詳細制訂了每章節(jié)的學習目的、學習要求，突出重點、兼顧難點以及列出需掌握的疾病病理特點和臨床病理聯(lián)系。在完整的、系統(tǒng)的病理學知識體系下，既兼顧基本概念和知識點的掌握，又加大典型臨床真實病例資料的分析討論力度，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為準則，按照綜合素質(zhì)、綜合水平和綜合能力的要求，構(gòu)建深廣適宜、難易得當，且能突出培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力的教學大綱。同時，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱調(diào)整和修改病理學習題庫，以便學生熟知執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在每章中相應(yīng)的考點，使學生盡快了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的思路。

3.3改革教學方法和教學模式

3.3.1課堂講授與CBL結(jié)合病理學分為普通病理學（總論）和系統(tǒng)病理學（各論），總論部分主要側(cè)重介紹基本概念、基本病理變化，研究疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，系統(tǒng)性強、概括性強。教學方法主要以課堂講授為主，通過系統(tǒng)講授，學生能全面理解、系統(tǒng)掌握病理學相關(guān)概念和病理現(xiàn)象，有助于學生記憶，并為學習各論知識打下了堅實的基礎(chǔ)。各論部分側(cè)重介紹各個系統(tǒng)疾病的病理特點以及臨床聯(lián)系，研究疾病發(fā)生發(fā)展的特殊規(guī)律，例如同樣是炎癥，大葉性肺炎、病毒性肝炎、風濕性心內(nèi)膜炎以及腎小球腎炎的病理特征差異很大，臨床表現(xiàn)除了具備炎癥的紅、腫、熱、痛癥狀以外，又有特殊之處。學習時需要靈活運用總論的病理基礎(chǔ)知識，同時更注重與臨床知識的緊密聯(lián)系?；诟髡摰奶攸c，我們采取以課堂講授為輔，以案例教學為主，并將二者有機結(jié)合的教學方法。

以案例為基礎(chǔ)的學習（Case-Based Learning，CBL）是一種通過模擬或者重現(xiàn)現(xiàn)實中的一些場景，讓學生把自己置于案例場景中，通過研討進行學習的一種教學方法，以提高學生分析和解決實際問題的能力。案例來自于真實的臨床病例或有真實的細節(jié)，學生有機會身臨其境地以主人翁的態(tài)度模擬臨床情景，認真分析病例中的各種癥狀、體征以及實驗室檢查，積極思考，找出解決問題的方法，做出正確診斷。在此過程中，始終做到尊重臨床客觀事實，每一個問題的解決都基于客觀存在的病例資料。這種教學方法生動、多樣，打破了傳統(tǒng)“滿堂灌”、“填鴨式”的教學模式，提高了學生對病理學學習的熱情和興趣，符合病理學教學要求，即做到講病理變化和臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，順應(yīng)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的特點。教師在此過程中要充分發(fā)揮好啟發(fā)、疏導和協(xié)調(diào)作用，啟發(fā)學生按照臨床癥狀→體征→實驗室檢查→尸檢報告這一逆向臨床診斷思維模式探究疾病發(fā)生的病因、發(fā)病機制以及病理變化。

3.3.2課外小組學習與PBL相結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學習（Problem Based Learning，PBL）是由美國神經(jīng)病學教授Barrows于1969 年在加拿大的McMaster 大學首創(chuàng)［5］，目前已經(jīng)成為國際上較為流行的一種教學模式。其強調(diào)以信息加工心理學和認知心理學為基礎(chǔ)，以“提出問題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—總結(jié)”為模式，從知識傳授型教育向能力培養(yǎng)型教育轉(zhuǎn)變。PBL注重培養(yǎng)學生的臨床逆向思維，對培養(yǎng)學生主動學習能力、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力卓有成效。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試以培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生為目標，因此，我們提倡廣泛學習、隨時學習、處處學習，加之與其他醫(yī)學院校相比，我校病理學課時數(shù)較少（理論51學時，實驗34學時），現(xiàn)行的教學活動根本不能滿足上述需求，也達不到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，所以應(yīng)在課堂之外開展課外小組學習與PBL相結(jié)合的活動。

例如在學習動脈粥樣硬化時，在課外我們會按人數(shù)將學生分組，各組成員先就本節(jié)內(nèi)容進行討論，并提出問題，如同樣是血管病變，動脈粥樣硬化與高血壓病導致的血管病變類型有什么不同？受累血管的病理變化又有何不同？血管病變引發(fā)的器官病理改變是什么？動脈粥樣硬化性固縮腎時，為什么雙腎體積不對稱性縮??？它與高血壓病引起的原發(fā)性顆粒性固縮腎的區(qū)別？器官病變造成的臨床表現(xiàn)是什么？各組成員可提出多個問題，并自行記錄，之后學生分散學習，自己獨立通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等查找資料，解決所提問題，再集中討論，由一名代表歸納總結(jié)所提問題及答案，并在各組間發(fā)言，集體討論，最后由教師總結(jié)。對有較大爭議的問題及論據(jù)進行剖析，以PPT形式展示，以供學生課后復習和參考。通過這樣的教學活動，既鞏固了課堂上學習的基礎(chǔ)知識，又提高了學生獨立學習、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，同時也培養(yǎng)了學生團隊合作的能力，這些都為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生打下了堅實的基礎(chǔ)。

3.3.3期末大講堂的開展病理學基本概念多、抽象，病理變化錯綜復雜，僅僅通過死記硬背是很難掌握和靈活運用的。學生在學習過程中容易遺忘，容易混淆和望文生義。在期末將所有班級學生聚集在一起開展期末大講堂活動，而不僅僅拘泥于小班上課的形式，這增加了師生之間交流的機會。教師將病理學所有的知識點和疾病橫向縱向聯(lián)系，與多門相關(guān)學科交叉滲透。對于某些難懂內(nèi)容，教師會單獨列出作為一個專題進行講解，并將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考點做一個專題，開闊學生的眼界，啟發(fā)學生思維。比如在講述“大葉性肺炎”時，會聯(lián)系總論炎癥的基本病理變化——滲出，而根據(jù)滲出的分類，大葉性肺炎屬于纖維素性滲出，進而聯(lián)系其病理變化鏡下觀——灰色肝樣變期肺泡腔有大量纖維素滲出，導致肉眼觀出現(xiàn)肺質(zhì)地變硬。再聯(lián)系其臨床表現(xiàn)——發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高，不難看出都是急性炎癥的表現(xiàn)。另外，橫向?qū)⒋笕~性肺炎、小葉性肺炎以及病毒性肺炎做比較，使學生清楚地知道雖然都是炎癥，但由于發(fā)病原因不一樣，病理變化也有很大差異。如大葉性肺炎是纖維素性炎癥，不破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，患者預(yù)后好；小葉性肺炎是化膿性炎癥，細支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)都有不同程度的損傷，多見于年老體弱者，預(yù)后差，常是很多慢性病的合并癥；病毒性肺炎屬于間質(zhì)性肺炎，以淋巴細胞滲出為主，主要引起換氣障礙，易造成呼吸困難，嚴重時會引起呼吸衰竭，并聯(lián)系SARS舉例說明。這樣學生能抓住不同疾病的病理特征，并會推測其臨床表現(xiàn)，這種思維能力也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試所必須具備的，也是作為一名合格臨床醫(yī)生必須具備的。

3.4完善考核方式

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗醫(yī)學院校學生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標，應(yīng)引起各醫(yī)學院校的高度重視。現(xiàn)行考核方式較為單一，“期末一考定乾坤”既增加了學生的壓力，又不能全面衡量學生的綜合能力。為了讓學生盡快、盡早適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試模式，我們將在以下幾個方面進行強化。

3.4.1病例分析討論執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試側(cè)重考查學生運用醫(yī)學知識解決實際臨床問題的能力。每學完一章，都會進行一次病例分析討論，充分發(fā)揮學生的自主學習能力，拓展臨床思維，增強其理論聯(lián)系實際的能力，并記錄學生表現(xiàn)，將其納入總成績考核中。同時，加大病例分析在期末考試中的分值，引起學生重視，全面考查學生理論聯(lián)系實際的能力，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試模式接軌。

3.4.2加強病理實驗訓練及考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試除了考查理論知識外，對學生的操作技能也有考核，而以往病理學實驗未納入考核范疇。我們在實驗課上，強調(diào)以學生為主體，引導學生正確熟練地使用光學顯微鏡，并觀察大體標本以及HE染色鏡下觀，將二者有機聯(lián)系，進而與臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，并完成標本的鏡下觀繪圖。在此過程中，學生通過正確使用顯微鏡以及電腦操作，將所學基礎(chǔ)理論與實際所觀聯(lián)系起來，教師啟發(fā)學生將鏡下觀與肉眼觀和臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，讓學生自主學習，學會“看圖說話”。在課時允許的情況下，讓學生觀看并參與病理切片的制作，期末組織學生進行大體標本及切片考核，增強其診斷疾病的能力。

3.4.3模擬小診所在學期末，要求學生自由組合、自定內(nèi)容，完成關(guān)于某一疾病的診療過程。學生以角色扮演的方式充當“醫(yī)生”和“患者”，綜合運用所學基礎(chǔ)知識，尤其是病理學知識來進行診斷和鑒別診斷，并掌握疾病的發(fā)生發(fā)展過程，對臨床表現(xiàn)做出解釋并學會聯(lián)系所學醫(yī)學課程內(nèi)容幫助綜合診斷。最后，教師根據(jù)本組成員的表現(xiàn)綜合打分，納入總成績。通過此舉，既考查了學生運用病理學知識解決實際臨床問題的能力，又培養(yǎng)了醫(yī)學生的同情心和責任感，還調(diào)動了他們學習的積極性。

3.4.4期末考試為了減輕學生壓力，避免“考前突擊戰(zhàn)”的出現(xiàn)，將期末考試成績占總成績的比例下調(diào)至60%，除考查學生對基本理論和知識點的掌握之外，引導其注重平時學習，注重課外學習。在試題的編排上，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱作為參考，將常見考點、重點納入考核范圍，幫助學生把握出題動向，讓他們盡早接觸執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這對于提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率有一定幫助。同時，也便于教師掌握學生的學習情況，從而指導教學活動的開展。

在新形勢下，人才培養(yǎng)模式發(fā)生了變化，對醫(yī)學教育也提出了更高要求。病理學作為非常重要的橋梁學科，優(yōu)先進行以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向的教學改革勢在必行。雖然改革困難重重，但始終堅持以學生為主體，以學促教，因材施教，重視培養(yǎng)學生運用病理學知識和臨床逆向思維分析臨床實際問題的能力；重視培養(yǎng)學生自主學習的能力；重視培養(yǎng)學生的人文素養(yǎng)，始終將“培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生”貫穿教育教學始終，為培養(yǎng)基礎(chǔ)知識扎實、臨床技能過硬、臨床思維敏捷、道德情操高尚的高素質(zhì)臨床醫(yī)生而不懈努力。

［1］文亦磊.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導向的病理學教學改革探索［J］.廣西教育，2014（9）：163-164.

［2］黃涔，董志，宗曉琴.由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試引發(fā)的醫(yī)學教育改革思考［J］.中華醫(yī)學教育探索，2014，13（2）：169-171.

［3］李楠，馮振中，趙艷，等.轉(zhuǎn)化醫(yī)學在醫(yī)學教學改革中的應(yīng)用［J］.時代教育，2014（7）：167-168.

［4］楊寧江.批判性思維與醫(yī)學教育［J］.中國醫(yī)藥導報，2010（31）：108-109.

［5］Barrows H S.A taxonomy of problem based of learning methods［J］．Med Educ，1986，20（6）：481-486．

G420

A

1671-1246（2015）20-0067-03