急診 手術 ICU一體化急救模式對提高嚴重多發傷救治水平的分析

王媛　曹鈺*　梁隆斌　楊雪玉

急診 手術 ICU一體化急救模式對提高嚴重多發傷救治水平的分析

王媛曹鈺*梁隆斌楊雪玉

目的 探討急診、手術、ICU一體化急救模式對提高嚴重多發傷救治水平的影響。方法 回顧性分析采用一體化急救的患者192例，并與傳統專科專治救治的患者139例進行比較，觀察兩組患者的急診停留時間、住院天數、預后，比較兩組的病死率。結果 采用一體化急救模式救治嚴重多發傷患者以后，患者的急診停留時間及平均住院時間較專科專治組明顯縮短，病死率為6.78%，較傳統專科專治模式明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對嚴重多發傷患者實行急診、手術、ICU一體化急救模式縮短了患者的急診停留時間及平均住院時間，能夠降低患者病死率，提高患者生存率，改善預后。

嚴重多發傷 手術 重癥監護 一體化急救模式

隨著工業、建筑業和現代交通的迅猛發展，嚴重多發傷病例日益增多，其病死率及傷殘率居高不下，已成為急診救治的一個重要課題。目前國內對嚴重多發傷的救治存在兩種模式：一種是傳統的專科專治模式；另一種則是近年來較為推崇的一體化創傷急救模式［1］。本院自2009 年7月以來采用“急診-手術-ICU”的一體化救治模式，對嚴重多發傷患者進行規范化救治。現回顧性分析2007年7月至2014年7月期間本院收治的嚴重多發傷患者331例臨床資料，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 嚴重多發傷患者331例中男245例，女86例；年齡4～86歲。致傷因素：交通傷176例、高處墜落傷123例、刀刺傷16例、其他16例（見表1）。損傷部位：顱腦損傷為主142例，胸部損傷為主83例、腹部損傷為主52例、脊柱骨盆損傷為主54例（見表2）。其中采用專科專治模式（2007年7月至2010年7月）治療139例，損傷嚴重度評分（ISS）26～51分；采用一體化急救模式（2010年7月-2014年7月）治療192例，ISS 25～59分。

表1　兩組患者受傷機制（n）

表2　兩組患者主要受傷部位（n）

1.2方法 （1）專科專治模式：患者入急診科后予以心電監護，建立靜脈通道，病情容許的情況下完善相關輔助檢查（B超、X線片、CT等），根據檢查結果請相關科室逐一會診，由各專科醫生根據受傷部位的傷情嚴重程度決定是否行急診手術，決定收治科室，收入專科傷情最重的科室病房。（2）一體化急救模式：患者入急診科后，由急診科二線醫生組織搶救并啟動急救綠色通道，如有呼吸心跳驟停，立即予以心肺復蘇；否則按CRASH PLAN原則檢傷，對患者病情進行初步評估，予以心電監護，建立靜脈通道，必要時中心靜脈置管或者采用骨通道補液；吸氧，必要時喉罩或氣管插管呼吸機輔助通氣；采集血標本進行血常規、出凝血時間、感染標志物、定血型等相關檢查，必要時急診輸血；如患者病情允許，完善CT、彩超等輔助檢查；進行診斷性胸腹腔穿刺；骨折患者予以多頭帶或夾板外固定；完成初級生命支持后將病情危重患者直接收入ICU；根據傷情通知相關專科醫生至急診科或ICU會診，確定是否有急診手術指征，需手術患者立即做好術前準備，早期多以挽救患者生命的損傷控制性手術為主，否則繼續在ICU予以高級生命支持，待患者生命體征平穩后再考慮實施確定性手術，收入ICU后的搶救治療以ICU醫生為搶救組織者（多為副高級以上職稱者），各專科醫生參與協助處理專科問題。

1.3觀察指標 觀察比較兩組患者的急診停留時間、住院天數、預后，比較兩組的病死率。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件包。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

一體化救治組192例中，急診停留時間平均（18.2±3.6）min，平均住院天數（11.3±5.5）d，死亡13例，病死率為6.78%，救治成功率93.22%。傳統專科專治組139例中，急診停留時間平均（46.3±4.1）min，平均住院天數（28.1±8.3）d，死亡26例，病死率為18.71%，救治成功率81.29%。兩組急診停留時間、平均住院天數及病死率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者各項指標比較（x±s）

3　討論

嚴重多發傷具有傷情重、病情進展快、并發癥多、病死率高等特點。多發傷的救治涉及多專業、多學科的協作與配合［2］。多發傷急救的核心是“黃金1h”［3］。據統計，創傷患者死亡的三個高峰期分別是傷后數分鐘之內，傷后數分鐘至數小時和傷后數日至數周［4］。因此，對多發傷的急救期首先是第一和第二個死亡高峰期。國內以往的急救模式多采用急診診斷、檢查搶救、專科會診，進入專科病房的專科專治模式。由于醫師的視野多局限在自己的專業范圍內［5］，缺乏總體意識及先進的創傷控制理念的指導，勢必造成搶救時間延長、救治過程脫節。急救、手術、ICU一體化急救模式則彌補了這些缺點。

專業化的急救團隊是提高搶救成功率的保障。包括急診醫師、護士、神經外科、骨科、心胸外科等專科醫師以及ICU醫師，如遇重大意外災害事件發生還將涉及醫院相關行政管理人員，負責院內各部門以及醫院之間的組織與協調工作［6］。其中急診醫護團隊起著重要的作用。本院在2010年以前，急診科無一支穩定的急診醫生隊伍，均由內外科各科室輪流值班，人員的不穩定性以及缺乏急救專業化的培訓常影響了救治的結局。自2010年以后，本院開始有第一批急診醫學專業的急診醫生，逐漸組建起一支專門的急診急救團隊，通過對學科先進理念的不斷更新學習，對院前院內急診救治的培訓，使急診科對多發傷的處理在經驗豐富的急診二線醫師的指導下，日趨專業化，首先做到了院前院內急救的一體化，對危重患者及時啟用“急救綠色通道”縮短了多發傷患者的救治時間和空間，確保了“黃金1h”的救治效率［7］。

損傷控制理念在多發傷救治中應用得越來越廣泛。其核心內容在于采用簡單、有效而損傷小的手段快速解決出血和感染的問題［8］，調節機體內環境以維持生命體征穩定，待患者生理條件允許時再行確定性手術治療［9］。目的在于挽救患者的生命。本院從急診科搶救開始即貫穿了損傷控制的理念，包括急診的止血包扎技術、液體通道建立技術如現今先進的骨髓腔內輸液技術等。手術主要針對控制出血如肝破裂的修補、脾破裂的切除；控制感染如上消化道修補、結腸造瘺以及對緊急情況的解除如張力性氣胸、引起腦疝的顱內出血等。研究表明，采用損傷控制性手術后，可以有效降低復雜創傷患者的病死率［10］。

ICU的監護及治療是嚴重多發傷救治中的關鍵環節［11］。對多發傷患者的搶救在患者入院后由ICU醫師總體把握，在各手術專科醫師中間起協調作用，能避免發生專科醫師只注重本專業而忽略患者總體病情的情況發生。并且ICU能全面持續的監測患者的病情變化，幫助患者度過術后危險期［12］，早期發現和治療并發癥，預防多器官功能衰竭的發生，從而提高多發傷救治的成功率，保障患者生命安全。

綜上所述，急診、手術、ICU一體化的急救模式將急診科從“環節型”的分送中心轉變成“全程型”的救治中心，確保了院前急救、醫院急救和監護室有機結合，提高了多發傷患者的救治水平［13］。本院在采用此種模式的同時，還針對多發傷患者制定了緊急用血制度等，如聯合血庫常備O型紅細胞懸液、冰凍血漿等，必要時可直接輸注。分析過程中作者也發現一些問題，如急診科的團隊整體還比較年輕，建立專門的急救團隊時間尚短，在對多發傷的處置過程中尚欠缺經驗，因此對急診急救人員的系統化培訓，培養出具有多學科背景、能夠獨立處理多發傷患者的專業人才，以提高救治水平，則有待進一步加強。

1曾昆，沈俊，謝雋，等.不同急救模式在嚴重多發傷救治中的應用.臨床急診雜志，2012，13（3）：211～212.

2程曉斌，趙先柱，張連陽，等.多發傷院內緊急救治規范探討.創傷外科雜志，2010，12（1）：4～6.

3孫海晨.創傷急救體系：我們的差距.中華創傷雜志，2013，29（1）：1～2.

4Cothren CC，Moore EE，Hedegaard HB，et al.Epidemiology of urban trauma deaths：a comprehensive reassessment 10 years later.World J Surg，2007，1（7）：1507～1511.

5張英澤.多發傷救治的處理原則.中華創傷雜志，2013，29（1）：3～5.

6中華醫學會創傷學會分會交通傷與創傷數據庫學組，創傷急救與多發傷學組.嚴重創傷規范化救治.中華創傷雜志，2013，29（6）：485～488.

7姚元章，孫示錦，沈康強，等.急救綠色通道對提高嚴重創傷救治水平的研究.重慶醫學，2007，36（22）：2272～2273.

8盛國才，黨興宏，張承中.損傷控制理念在嚴重多發傷救治中的應用體會.青海醫藥雜志，2012，42（2）：25～26.

9甘曉.損傷控制在嚴重多發傷中的應用.中國煤炭工業醫學雜志，2013，16（2）：203～204.

10姚元章，張宇，孫示錦，等.急救綠色通道在嚴重創傷救治早期救治中的作用.中華創傷雜志，2008，24（4）：268～270.

11黃強.嚴重多發傷在ICU的監護與治療.基層醫學論壇，2013，17（31）：4208～4209.

12陳帥.嚴重多發傷的ICU監護及治療.中外醫療，2013，33（15）：95～96.

13孫仲倫，王毅鑫，朱文獻，等.綜合性醫院急救一體化運轉模式探討.中國急救醫學，2007，27（10）：954～956.

Objective To study the effect of integrated mode of emergency with the first aid，surgery，ICU on severe multiple trauma. Methods Retrospective analysis of the integration of emergency treatment of 192 patients，and compared with traditional treatment of 139 patients. Two groups of patients with emergency were observed of stop time，hospitalization days，prognosis，and the mortality of the two groups was compare. Results After adopting the integrated model of first aid treatment after severe multiple trauma patients，emergency stop time and the average hospitalization time of patients with specialist group were significantly reduced，the mortality was 6.78%，which was associated with a lower risk of death from specialist specializes in traditional mode，with statistically significant. Conclusions First aid，surgery，ICU integrated mode of emergency treatment shortens the time spent in patients with emergency and the average length of hospital stay，can reduce patient’s mortality，improve the survival rate and the prognosis in patients with severe multiple trauma.

Severe multiple trauma Surgery Intensive care Integrated mode of emergency treatment

610081 成都大學附屬醫院急診科（王媛 梁隆斌 楊雪玉）610041 四川大學華西醫院急診科（曹鈺）