膽道術(shù)后膽管狹窄兩種治療方法的臨床療效比較

李山林　梁民　陳延會

膽道術(shù)后膽管狹窄兩種治療方法的臨床療效比較

李山林梁民陳延會

目的 探討膽道術(shù)后膽管狹窄內(nèi)鏡治療的臨床價值，評價內(nèi)鏡治療膽道術(shù)后良性膽管狹窄的臨床效果，初步建立術(shù)后膽管狹窄的內(nèi)鏡治療方案，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供參考。方法 2011年10月至2014年9月膽道術(shù)后膽管狹窄患者37例，均行X線、B超、CT常規(guī)檢查，并經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診的肝外膽管狹窄的患者。分別行內(nèi)鏡下治療（A組）和開腹手術(shù)治療（B組）。隨訪觀察兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的變化、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后療效。結(jié)果 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)前、術(shù)后1周肝功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組隨訪后優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組優(yōu)良率92.3%，B組優(yōu)良率81.8%。結(jié)論 內(nèi)鏡下治療膽管狹窄與手術(shù)治療結(jié)果相當(dāng)，但在條件允許下內(nèi)鏡治療優(yōu)于開腹手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但內(nèi)鏡下治療尚不能完全替代手術(shù)治療。

膽道術(shù)后膽管狹窄 內(nèi)鏡 手術(shù) 治療

膽道術(shù)后引起膽管狹窄較為常見，其術(shù)后再次治療方案的選擇已成為目前膽道外科治療中的重點問題，目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在較多醫(yī)院推廣應(yīng)用。作者應(yīng)用開腹與內(nèi)鏡下治療膽道術(shù)后膽管狹窄患者，比較兩者療效。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年10月至2014年9月本院及轉(zhuǎn)入本院的膽道術(shù)后膽管狹窄患者37例。所有患者均有膽道手術(shù)史，無其他腹部手術(shù)史，且均在術(shù)后＞2周出現(xiàn)以皮膚、鞏膜黃染，發(fā)熱，腹部不適感及肝功能異常為主要臨床癥狀，均經(jīng)B型超聲、CT檢查，且經(jīng)ERCP、磁共振胰膽管造影（MRCP）確診。術(shù)前曾行開腹單純膽囊切除術(shù)后19例，開腹膽囊切除術(shù)+膽總管探察術(shù)+T管引流術(shù)8例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后10例。根據(jù)治療方式的不同分成兩組，內(nèi)鏡下治療（A組）26例，其中男11例，女15例；年齡31～70歲，平均年齡46.7歲。術(shù)后膽管狹窄Bismuth［1］分型：Ⅰ型13例、Ⅱ型9例、Ⅲ型3例、Ⅳ型1例。開腹手術(shù)治療（B組）11例，其中男5例，女6例；年齡27～72歲，平均年齡46歲。術(shù)前曾行腹手術(shù)8例、腹腔鏡手術(shù)3例。Bismuth分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型1例。均先行保守治療，包括術(shù)前加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持，視病情擇期行手術(shù)治療。兩組患者在年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 （1）內(nèi)鏡治療：患者采取左側(cè)臥位，經(jīng)內(nèi)鏡（側(cè)視十二指腸鏡）尋找至十二指腸降段后，拉直鏡身，尋找到十二指腸乳頭時，查看周圍腸憩室情況。如內(nèi)鏡下插管困難時可試用行乳頭括約肌預(yù)切開（EST）。插管成功后，在造影管內(nèi)注入造影劑，經(jīng)X線下明確狹窄部位、程度和長度，根據(jù)肝內(nèi)膽管形狀和走形，并分析狹窄性質(zhì)，導(dǎo)絲應(yīng)保持越過狹窄遠(yuǎn)端位置，嚴(yán)重狹窄者行逐級探條或氣囊下進(jìn)行適宜的擴(kuò)張后，再常規(guī)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD），膽道內(nèi)支架引流術(shù)（ERBD）。前者在經(jīng)導(dǎo)絲跨過狹窄的膽管段后，再經(jīng)導(dǎo)絲插入2.6m長的聚乙烯多側(cè)孔導(dǎo)管，塑形成豬尾型或直行留置在狹窄的梗阻上端3～5cm處，末端的引流管自鼻腔至體外接引流。行ERBD的狹窄嚴(yán)重者行EST，或可先擴(kuò)張后，測定乳頭開口至狹窄上部距離、再加2cm支架長度，然后順導(dǎo)絲越過狹窄段后，由推管將內(nèi)支架引流管沿著導(dǎo)絲推入，支架前端側(cè)翼置于狹窄上端＞1cm，末端1～2cm使其游離在十二指腸腔內(nèi)；高位狹窄者，可同時插入≥2根內(nèi)支架起到支撐引流作用，并明確內(nèi)支架的位置，見膽汁順利流出即可。當(dāng)合并有肝膽管結(jié)石應(yīng)考慮行EST，對于＜0.5cm的泥沙樣小膽管內(nèi)結(jié)石，行氣囊導(dǎo)管取石或單純引流；0.5～1.2cm結(jié)石行網(wǎng)籃取石治療；＞1.2cm的結(jié)石且近端膽管狹窄，先行網(wǎng)籃碎石后再取石；對大結(jié)石存在內(nèi)鏡下操作難且治療風(fēng)險較大，先將支架放置結(jié)石上口處行ENBD或ERBD引流1周后，行開腹手術(shù)。（2） 開腹手術(shù)治療：均采用肝膽管空腸Rouxen-Y式引流術(shù)［2］，在全麻下沿原切口切開，注意再次手術(shù)后解剖層次不清致腸管的損傷，可從解剖層次清楚的肝外側(cè)緣由外向內(nèi)分離，可順利找到狹窄段上端擴(kuò)張的肝膽管；對存在狹窄段肝膽管壁的瘢痕組織，應(yīng)切除至正常管壁即狹窄以上膽管行膽腸吻合，并且吻合口應(yīng)足夠大，并保證膽腸吻合口≥2 cm為佳，并放置支撐引流管［3］，外層使用細(xì)線（5-0）做無張力吻合。

1.3術(shù)后隨訪 所有患者均獲隨訪，內(nèi)容包括電話咨詢和定期復(fù)查的形式，了解患者有無出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、腹痛、黃疸等膽道梗阻癥狀，復(fù)診患者行肝功能、常規(guī)X線片、B超、ERCP等檢查，了解膽管內(nèi)支架位置及擴(kuò)張情況，直至取出支架后，繼續(xù)行1～3個月復(fù)診2次。隨訪時間l～24個月，平均隨訪16個月。

1.4療效評價 療效標(biāo)準(zhǔn)判斷［4］：優(yōu)：患者在術(shù)后隨訪期內(nèi)，能正常工作，基本無癥狀，或偶感有輕微的不適。良：有時有輕微膽管炎癥狀，但不影響日常工作和生活，能夠經(jīng)保守治療迅速控制。差：存在明顯的中度以上臨床表現(xiàn)，影響日常生活，如因反復(fù)膽管炎發(fā)作性黃疸，藥物控制不良或需再次手術(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計量資料以（x±s）和相對數(shù)表示，用t檢驗和fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶變化 見表1。

表1　兩組治療前后血清DBIL、 TBIL、 ALT的比較（x±s）

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05） 見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3兩組患者隨訪結(jié)果優(yōu)良率比較 差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）見表3。

表3　兩組病例隨訪結(jié)果優(yōu)良率比較

3　討論

術(shù)后膽管狹窄的原因較多主要包括醫(yī)源性，感染性、創(chuàng)傷性、結(jié)石性等多種因素造成膽管壁破壞、潰瘍形成、彈力纖維中斷、管壁及周圍組織膠原纖維增生，致術(shù)后管腔狹窄，而恢復(fù)膽道引流，防治膽管炎及膽汁性肝硬化、保護(hù)肝功能是治療膽管狹窄的目的。

本資料中患者均為膽道不全梗阻型表現(xiàn)，此時的分型對治療具有決定性意義［5］。A組均造影成功，2例因鏡下操作的局限性而失敗，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余患者平均住院時間3.14d，術(shù)后出現(xiàn)急慢性胰腺炎2例、反復(fù)膽管炎1例，并常規(guī)置入膽管、胰管雙支架進(jìn)行預(yù)防［6］術(shù)后水腫性胰腺炎，效果尚可；膽管瘢痕攣縮嚴(yán)重者，行持久的支撐和擴(kuò)張狹窄膽管，在6個月后取出，顯示效果滿意，半數(shù)以上在＜1年出現(xiàn)支架阻塞［7、8］，并立即更換支架，與開腹手術(shù)對照效果相似［9］。B組手術(shù)均獲得成功，平均住院時間12.03 d，然而膽腸吻合后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)均較高［10］。術(shù)后共出現(xiàn)5例近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，吻合口、切口感染各1例、膽管炎2例、吻合口輕度狹窄1例（術(shù)后14個月），與文獻(xiàn)報道的13個月時間相似［11］。通過內(nèi)鏡行ERBD引流在明顯改善肝功的同時，避免因損傷后瘢痕繼續(xù)增生所致管腔狹窄，因塑料支架易取出及可反復(fù)更換性，臨床應(yīng)用較多，因不開腹，創(chuàng)傷小，定位方便準(zhǔn)確，恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、易控制，對胃腸道及對合并有多種基礎(chǔ)疾病者影響小；然而因患者原發(fā)病的部分病理類型［12］、繼發(fā)病、局部病變、解剖因素及術(shù)者經(jīng)驗等原因影響，及術(shù)后胰腺炎、膽管炎、出血、腸道穿孔、支撐管的堵塞移位及更換支架等較多的并發(fā)癥風(fēng)險，致使部分疾病仍無法經(jīng)內(nèi)鏡下治療，或當(dāng)鏡下治療不能達(dá)到有效的治療目的時，應(yīng)行開腹手術(shù)治療［13］。

綜上所述，兩種治療手段均能有效改善和治療術(shù)后良性膽管狹窄所致的肝功能且療效相當(dāng)，但在條件允許下內(nèi)鏡治療優(yōu)于開腹手術(shù)治療，因受多因素影響，尚不能完全替代手術(shù)治療，為減少盲目、再次手術(shù)帶來的進(jìn)一步創(chuàng)傷和并發(fā)癥，在一定程度上提高治療手段，故在滿足適應(yīng)證且醫(yī)療條件許可下，應(yīng)從臨床微創(chuàng)角度選擇再次治療方法，內(nèi)鏡治療可作為首選治療手段。

1Bismuth H.PostoPerative stricture of the bile duet.Clinieal surgery international，1982，5：209～218.

2中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽管損傷的診斷和治療指南（2013版） .中華消化外科雜志，2013.12（2）：81～95.

3Chaudhary A，Chandra A，Negi SS，et al.Reoperative surgery for post cholecysteet- tomy bile duct injuries.Dig Surg，2002，19（1）：22～27.

4王學(xué)志，莊欽彬，張圣道.醫(yī)源性膽管狹窄33例外科治療分析.中國實用外科雜志，1996，16（6）：350～351.

5黃強(qiáng)，劉臣海.膽管損傷治療的時機(jī)與術(shù)式選擇.肝膽外科雜志，2014，22（6）：403～405.

6Jong Ho Moon，Sang Woo Cha，Seoul.Wire-guided endoscopic snare Papillectomy for tumors of the major duodenal papilla.Grastrointestinal endoscopy，2005，61（3）：462.

7李玉民.ERCP臨床研究進(jìn)展.第十一屆全國普外基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展學(xué)術(shù)大會論文匯編.79～81.

8賈國法，王美玲，鄒曉平，等.良勝膽管狹窄內(nèi)支架引流臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志.2005，11（2）：182～184.

9Tocch A，MazzoniG，Liotta G，et al.Management of belign biliary strietures biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting. Arch Surg，2000， 135（2） ：153～157.

10萬濤，周寧新.保留Oddis括約肌在肝膽管結(jié)石病外科治療中的意義.中國實用外科雜志，2004，24（2）：119.

11Michael G，John L，Richard D，et al.Incidence and outcome of biliary strictures after pancreaticoduodenectomy.Ann-Surg，2006，243（5）：571.

12李汛，等.內(nèi)鏡治療膽道術(shù)后良性膽管狹窄的臨床療效. 中華消化外科雜志，2012，11（5）：430～432.

13黃強(qiáng)，劉臣海，王成，等.梗阻性膽管損傷一期修復(fù)時機(jī)的選擇.中華消化外科雜志，2011，10（2）：116～119.

Objective To explore the value of endoscopic therapy for the bile duct stenosis postoperative of biliary surgery， and to establish a strategy with endoscopy for such disease. Methods From October 2011 to September 2014，37 patients either in our hospital or transferred to our hospital after biliary tract surgery were enrolled in this study，these patients were checked with B ultrasonic、CT routine examination，ERCP or MRCP，and they were diagnosed of the extrahepatic bile duct stenosis .And the bile duct strictures 37 cases were treated with （A）The endoscopic treatment groups： 26 cases，male in 11 cases，female 15 cases，at the age of 31-70 years old，with an average age of 46.7 years old.（B） Open surgery groups： 11 cases，male 5 cases，female in 6 patients，and age 27-72 years old，with an average age of 46 years old. Two groups were followed-up before and after treatment with liver function index changes，the postoperative complications times，the efficacy indicators for comparison and analysis. Results Two groups of cases in postoperative，the complications were statistically significant difference （P＜0.05），liver function were different a week preoperatively and a week post-operatively. There was no significant difference between the two groups （P＞0.05）；there was no difference in the excellent rate of the two groups （P＞0.05） group A： was 92.3%，the group B： was 81.8%. Conclusions Endoscopic treatment is equally good as open surgery for treating bile duct stricture. Endoscopic treatment with surgery bile duct stenosis has some advantage such as minimally invasiveness，recover faster，less complications. But endoscopic treatment could still not entirely replace the surgical treatment.

Bile duct stenosis postoperative of biliary surgery Endoscopic Operation Treatment

712000 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院