關節鏡輔助下復位與切開復位內固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的療效比較

徐超平　許關富　呂松浩　萬云華

關節鏡輔助下復位與切開復位內固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的療效比較

徐超平許關富呂松浩萬云華

目的 比較關節鏡輔助下復位內固定和傳統切開內固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的療效。方法 2011年1月至2013年8月28例SchatzkerⅢ型脛骨平臺閉合骨折患者，根據治療方法不同隨機分為關節鏡組和對照組，兩組各14例。關節鏡組采用關節鏡輔助下切開復位固定治療，對照組采用傳統切開復位內固定治療，術后隨訪9～14個月（平均11.6個月）。記錄兩組手術時間、術后關節面平整度、按美國特種外科醫院（HSS）評分標準行膝關節功能評分、骨折愈合時間。結果 關節鏡組手術時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月Rasmussen 脛骨平臺骨折影像學評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月關節鏡組膝關節HSS評分優于對照組，關節活動度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；X線片檢查示兩組骨折均達骨性愈合，關節鏡組愈合時間較對照組短，但差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 關節鏡輔助切開復位治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折與傳統切開復位內固定比較，能避免切開膝關節囊，提高脛骨平臺關節面復位質量，減少手術創傷，早期進行功能鍛煉，臨床效果滿意。

脛骨平臺骨折 關節鏡 切開復位

脛骨平臺骨折是一種關節內骨折，可伴不同程度的關節面壓縮與移位，常合并半月板、交叉韌帶等損傷，將影響膝關節的對合、穩定性與運動。治療的目的是使脛骨平臺關節面達到或接近解剖復位，從而最大限度地減少創傷性關節炎、關節僵硬、關節不穩等后遺癥的出現。隨著微創理念的引入及膝關節鏡技術的引用，關節鏡監視下復位內固定治療脛骨平臺骨折已逐漸成為一種新的趨勢。自2011年1月至2013年8月本院通過兩種手術方式治療并獲得完整隨訪的28例脛骨平臺骨折患者的資料進行分析。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組28例均為閉合骨折，男18例，女10例；年齡24～63歲，平均47.8 歲。左膝15例，右膝13例。致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷9例，隨機分成關節鏡組和對照組，每組各14例。術前均拍攝膝關節正、側位X線片，行CT平掃及三維重建，明確骨折類型及關節面塌陷情況。

1.2手術方法 （1）切開復位內固定術（對照組）：采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位，作膝關節前外側切口，暴露平臺及脛骨上段，于半月板下方橫行切開關節囊，向上牽開半月板，在脛骨前方骨皮質處開窗，用工具撬撥復位，骨缺損處植入自體骨，骨折行鎖定鋼板固定。（2）關節鏡監視下復位內固定術（關節鏡組）：采用腰硬聯合麻醉，關節鏡進水保持低灌注壓下進行，采用膝前內、外側標準入路。置入關節鏡系統，徹底沖洗關節內凝血塊和小的骨軟骨碎片，檢查脛骨平臺塌陷的程度、軟骨缺損的大小、交叉韌帶的完整性、緊張度及半月板損傷的情況。然后應用前交叉韌帶重建脛骨隧道定位器在關節面塌陷中心區域定位，置入克氏針，在克氏針引導下于脛骨近端外側骨皮質開窗，應用頂棒逐步復位塌陷骨折塊，同時在關節鏡下監測關節面復位情況，待鏡下見關節面復位良好后，用克氏針臨時于關節軟骨下固定，經由骨窗于塌陷關節區域下方植入自體骨，然后在深筋膜與骨膜之間插入外側鎖定鈦板，并捶入螺釘，C型臂X線機透視確認內固定位置及植骨情況。對同時伴有半月板撕裂的患者行部分半月板切除或縫合修補術。（3）兩組術后患者處理方法一致，常規預防感染；抬高患肢，以利血液回流，減輕水腫。術后功能鍛煉遵循“早鍛煉，晚負重”的原則［1］，術后第3天開始用CPM機在彈力繃帶保護下被動活動膝關節，6周后患肢開始逐步負重。

1.3觀察指標 記錄兩組手術時間、術后關節面影像學平整度、膝關節功能評分及活動度、骨折愈合時間。術后3個月內隨訪1次/1個月，之后隨訪1次/2個月。膝關節影像學評分按照Rasmussen脛骨平臺骨折影像學評分系統評定骨折復位滿意程度，膝關節功能按美國特種外科醫院（HSS）評分中的膝關節評分標準評定，測量膝關節活動度。攝X線片檢查骨折愈合及內固定情況。

1.4統計學方法 采用 SPSS19.0 統計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷、骨筋膜室綜合征等并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，關節鏡組隨訪時間6～14個月，平均11.1個月 ；對照組為8～14個月，平均12.6個月。術后6個月關節鏡組Rasmussen脛骨平臺骨折影像學評分系統評分高于對照組，術后 6個月關節鏡組膝關節HSS評分優于對照組，關節活動度也大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。X 線片檢查顯示兩組骨折均達骨性愈合，關節鏡組骨折愈合時間較對照組短，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。圖1、2。

表1　兩組患者手術時間、臨床療效比較（x±s）

圖1　關節鏡組正側位X線片

圖2　切開復位組正側位X線片

3　討論

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折之一，約占全身骨折的 1%。SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折為單純外側平臺塌陷骨折，常由軸向應力所致，多需要解剖復位關節面，恢復下肢正常的承重力線以及提供足夠穩固強度，使患者能夠早期開始功能鍛煉。傳統手術，過分追求骨折及關節面顯露，以利于解剖復位，處理關節內并發癥，這樣增加了手術創傷，造成關節粘連，影響膝關節功能。而關節鏡輔助復位下無需切開關節囊，減少膝關節軟組織損傷及粘連，術后可以早期進行功能鍛煉。因此，關節鏡輔助復位脛骨平臺骨折優于傳統切開復位內固定術，損傷較傳統切開手術小，功能恢復好［2］。相關文獻報道［3］Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型者是關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的主要適應證，其中Ⅲ型（中央凹陷骨折） 采用關節鏡輔助下復位是公認的處理方法。作者認為關節鏡輔助下骨折復位內固定治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折優勢：（1）術中植入鋼板時在皮下深筋膜與骨膜之間鈍性分離，無需剝離骨膜，對骨折處血運干擾較小，骨折愈合快。（2）膝關節鏡輔助下手術治療骨折，可以徹底清除關節內骨、軟骨碎片及凝血塊，避免刺激關節內滑膜組織，有助于關節軟骨以Ⅱ型膠原修復形式愈合，可明確關節面復位情況；減少C臂X線機透視次數。（3）有助于診斷和治療關節內損傷，早期發現半月板及交叉韌帶損傷及行相應修復［4］。（4）在關節鏡監視下對脛骨平臺骨折進行復位，不需要切開關節囊，避免對膝關節周圍組織的廣泛剝離，減少術后膝關節周圍粘連，影響術后功能恢復。（5）直接觀察固定的螺釘有無進入關節腔內，指導螺釘的進釘方向。但采用關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折亦有不足之處：（1）對于SchatzkerⅢ型脛骨平臺塌陷骨折，尤其是關節后側平臺嚴重粉碎塌陷骨折復位困難，微小切口下撬撥復位骨折塊有一定困難，有時不得不擴大切口進行手術操作。（2）對于關節腔外的損傷，如側副韌帶起止點損傷，關節鏡尚難探查發現，術中醫生應注意對此類損傷的檢查。（3）鏡下操作時間不宜過長，灌注液體壓力不能過大，盡可能在短時間內完成骨折復位固定，防止長時間反復在鏡下操作，以免灌注液從骨折間隙滲入小腿深筋膜組織，引起小腿骨筋膜室綜合征。

通過對本資料總結及分析，作者認為關節鏡監視下復位內固定脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折手術創傷小、骨折復位滿意、膝關節功能恢復較好，而且關節鏡能早期發現并處理半月板及交叉韌帶的損傷，是一種安全、可行的微創治療手段［5］。

1李云華，劉春磊，王貴清，等.關節鏡在脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ-Ⅳ）中的應用價值.中國骨與關節外科，2011，4（3）：209～212.

2黃承夸，韋文，陸文忠，等.36例關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折的臨床研究.吉林醫學，2011，5（32）：2533～2534.

3謝水華，胡前芹，吳軍.關節鏡輔助下手術治療脛骨平臺骨折.臨床骨科雜志，2011，14（2）：181～183.

4王健，唐曉波，董佩龍.脛骨平臺骨折關節鏡監視下復位內固定與切開復位內固定的療效比較.中華關節外科雜志：電子版，2013，7（4）：469～472.

5顧明，陳崇民.關節鏡下監控治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折.中國醫學工程，2007，6（12）：970～971，975.

Objective To compare the therapeutic effects of arthroscopic reduction and internal fixation with conventional open internal fixation for the treatment of Schatzker type Ⅲ tibial plateau fractures. Methods from January 2011 to August 2013，28 patients with Schatzker type Ⅲ tibial plateau fractures were treated. The patients were randomly divided into two groups according to different treatment methods. 14 cases were treated with arthroscopic assisted open reduction and internal fixation （14 cases）. 9 cases were followed up for to 14 months （average，11.6 months）. The knee joint function score and fracture healing time were recorded in the two groups of operation time，the joint surface smoothness，and the American special surgical hospital （HSS）. Results There were statistically significant differences between the two groups（P＜0.05），and 6 months after surgery （Rasmussen ＜ 0.05）. The HSS score of knee joint was significantly higher than that in control group （P＜0.05）. Conclusion Comparing the arthroscopic assisted incision reduction for Schatzker type Ⅲ tibial plateau fracture with traditional open reduction and internal fixation， the former can avoid knee joint capsule incision and improve the quality of the tibia articular surface reduction，reduce the surgical trauma，which helps to early functional exercise and has satisfactory clinical effect.

The tibial plateau fracture arthroscopy open reduction

323400 浙江省松陽縣人民醫院