子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療切口瘢痕妊娠療效觀察

曹豐　王華麗　吳永娟　邢輝　余桂蓮*

子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療切口瘢痕妊娠療效觀察

曹豐王華麗吳永娟邢輝余桂蓮*

目的 評價子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后切口瘢痕妊娠的療效。方法 將85例子宮切口瘢痕妊娠（CSP）患者隨機(jī)分為兩組，觀察組（44例）給予子宮動脈化療栓塞，對照組（41例）給予靜脈注射甲氨蝶呤，待血β-HCG水平明顯下降后兩組均給予清宮治療。根據(jù)清宮術(shù)中出血量及治療不同時間點(diǎn)血β-HCG水平比較兩組療效。結(jié)果 觀察組81.8%患者于開始治療后5d血β-HCG水平下降≥50%，對照組所有患者于開始治療后5d血β-HCG水平較治療前下降均＜50%，觀察組血β-HCG水平下降較對照組明顯（P＜0.05），觀察組清宮術(shù)中出血量明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療切口妊娠較靜脈注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)療效更確切，安全性更高，應(yīng)用前景廣闊。

切口妊娠 子宮動脈化療栓塞 甲氨蝶呤

子宮切口瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵滋養(yǎng)細(xì)胞植入子宮切口瘢痕部位，屬異位妊娠的一種特殊類型，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，CSP的發(fā)生率有增高趨勢。CSP是一種極度危險的異位妊娠，隨著妊娠進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂和腹腔出血。傳統(tǒng)治療手段包括藥物治療、清宮手術(shù)治療等。但藥物治療血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平下降及孕囊吸收緩慢，單純清宮手術(shù)治療時有發(fā)生無法控制陰道大出血或子宮破裂的風(fēng)險，嚴(yán)重時需行子宮切除，甚至危及患者生命。子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP既能有效消除孕囊，又能預(yù)防大出血，取得了令人滿意的療效。現(xiàn)分析本院2009年5月至2014年5月收治的CSP患者85例的臨床資料，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 85例CSP患者均有明確的剖宮產(chǎn)及停經(jīng)史，并符合切口瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)無妊娠囊；宮頸管內(nèi)妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁；妊娠囊與膀胱之間子宮肌壁菲薄。將85例CSP患者隨機(jī)分為兩組：觀察組（44例）年齡23～39歲，平均年齡（28.6±5.1）歲。停經(jīng)7～12周，平均（9.2±3.1）周。血β-HCG水平786.5～6245.8 U/L，平均（3685.7±2938.4）U/L。對照組（41例）年齡22～41歲，平均年齡（28.9±6.7）歲。停經(jīng)5～13周，平均（8.7±4.5）周。血β-HCG水平509.7～8049.2 U/ L，平均（3907.8±3090.6）U/L。兩組間年齡、停經(jīng)時間、血β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 觀察組患者采用雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮治療：局麻下采取Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈置入5F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘插入5F Yashiro導(dǎo)管，行左側(cè)髂總動脈造影，了解子宮動脈開口及走行，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管超選擇置入左子宮動脈，導(dǎo)管進(jìn)入子宮動脈2～3cm即可，再次造影確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于子宮動脈后經(jīng)導(dǎo)管灌注甲氨蝶呤 50 mg，隨后采用低壓流控法以1mm×1mm×1mm明膠海綿顆粒行栓塞治療，栓塞完成后造影復(fù)查。以同樣方法行右側(cè)子宮動脈置管及化療栓塞。術(shù)后復(fù)查血β-HCG 1次/5d，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引導(dǎo)下行清宮手術(shù)。對照組患者采用甲氨蝶呤靜脈注射聯(lián)合清宮治療：予甲氨蝶呤100 mg單劑量靜脈注射，復(fù)查血β-HCG 1次/5d，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引導(dǎo)下行清宮手術(shù)。所有患者均于清宮術(shù)后5d再次復(fù)查血β-HCG水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組間清宮術(shù)中出血量的比較采用t檢驗；各組內(nèi)治療前后血β-HCG水平的比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用成組資料的秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者清宮手術(shù)出血量比較 兩組患者均進(jìn)行清宮治療，清宮術(shù)中出血量平均觀察組（25.8±8.3）ml，對照組（503.2±61.9）ml，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組出血量小于對照組。

2.2兩組患者血β-HCG水平變化 見表1、2。

表1　兩組血β-HCG水平下降≥50%例數(shù)比較［n（%）］

表2　兩組不同時間血β-HCG水平變化［U/L，（x±s）］

2.3不良反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察組行子宮動脈化療栓塞后有31例出現(xiàn)了不同程度的下腹痛，未予特殊處理2～3d后自行緩解。對照組有8例在清宮術(shù)中大出血，急診行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，出血停止；觀察組清宮術(shù)中未出現(xiàn)不可控制的大出血。

3　討論

CSP是一種罕見的異位妊娠，近年來隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的增多，CSP發(fā)病率也呈上升趨勢。Timor等［1］研究發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕處肌層缺陷和小血管增生可能是形成CSP的病理學(xué)基礎(chǔ)。既往傳統(tǒng)治療CSP采用肌肉或靜脈注射甲氨蝶呤殺滅胚胎［2］。然而，全身應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮治療CSP也有其局限性，如由于子宮瘢痕組織收縮功能差加之孕囊著床部血竇豐富等原因，在清宮過程中有發(fā)生無法控制陰道大量出血的可能，嚴(yán)重者危及生命而不得已急診切除子宮。

早期子宮動脈栓塞術(shù)被用于治療癥狀性子宮肌瘤，隨后研究證明其在宮頸癌的新輔助化療及控制產(chǎn)科出血等方面也是一種非常有效的治療方法［3］。黃麗萍等［4］認(rèn)為與傳統(tǒng)全身用藥或單純清宮手術(shù)相比，子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮治療具有顯著優(yōu)勢。本資料未比較子宮動脈化療栓塞與子宮動脈栓塞聯(lián)合全身應(yīng)用甲氨蝶呤之間的療效差異，但既往的研究表明全身注射甲氨蝶呤難以通過血管稀少的纖維瘢痕組織［5］，相比之下動脈內(nèi)局部灌注能更有效地提高局部血藥濃度。

本資料中觀察組患者清宮術(shù)后血β-HCG水平低于對照組，是因為觀察組行子宮動脈栓塞后清宮術(shù)中出血量明顯減少，故清宮更為安全、徹底。子宮動脈化療栓塞術(shù)后孕囊缺血壞死，血β-HCG水平雖然有顯著下降，但孕囊的完全吸收、排出則要經(jīng)過較長時間，故選擇合適的時機(jī)進(jìn)行清宮終止妊娠仍是治療的關(guān)鍵。子宮動脈栓塞后清宮術(shù)中出血風(fēng)險已明顯降低，采用明膠海綿顆粒進(jìn)行子宮動脈栓塞，一般于栓塞后2～3周明膠海綿開始吸收，血管再通；動脈灌注甲氨蝶呤，其殺胚作用在24h內(nèi)達(dá)到高峰，3～4d后作用較為完全，因而認(rèn)為栓塞后3～6d為最佳清宮時間。

子宮動脈栓塞并發(fā)癥可分為急性并發(fā)癥和遲發(fā)型并發(fā)癥。其中急性并發(fā)癥主要為非靶血管栓塞及栓塞后綜合征。非靶血管栓塞可引起膀胱壞死、臀部皮膚軟組織壞死及下肢缺血癥狀，本資料中采用子宮動脈超選擇性插管結(jié)合低壓流控法注射栓塞劑，未見明顯的非靶血管栓塞發(fā)生。栓塞后綜合征主要表現(xiàn)為下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，觀察組中有31例患者訴腹痛，未予特殊處理2～3d后自行緩解。遲發(fā)型并發(fā)癥主要為卵巢功能下降等，其主要原因可能為子宮動脈卵巢支和卵巢動脈相溝通，栓塞治療時不可避免地造成卵巢支的栓塞，從而導(dǎo)致卵巢的功能下降，本資料中采用的明膠海綿顆粒屬非永久性栓塞劑，2～3周會被吸收，不會造成持久的栓塞；另一方面也不排除X射線可能對卵巢功能的潛在影響，通常盆腔放射治療，影響卵巢功能的極限劑量為200 cGy，子宮動脈栓塞時，估計卵巢劑量平均為9.38 cGy，盡管該劑量對正常卵巢直接造成損傷的可能性較小，但血流量減少的卵巢對該劑量可能比較敏感，因而，在滿足診斷需求的前提下也應(yīng)盡可能降低曝光劑量。

1Timor Tritsch IE， Monteagudo A， Cali G， et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. Ultrasound Obstet Gynecol， 2014， 43（4）：383～395.

2Polat I， Alkis I， Sahbaz A， et al. Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol， 2012， 39（3）：365～368.

3Zhuang Y， Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. Am J Obstet Gynecol， 2009， 201（2）：152.e1～3.

4黃麗萍， 梁叆琳， 劉輝. 子宮動脈化療栓塞在切口妊娠治療中的研究.華西醫(yī)學(xué)， 2012， 27（3）：360～362.

5Ravhon A， Ben-Chetrit A， Rabinowitz R， et al. Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar. Br J Obstet Gynaecol， 1997， 104（5）：628～629.

湖北省衛(wèi)計委基金資助項目面上項目（JX6B105）

441000 湖北省襄陽市中心醫(yī)院（曹豐 吳永娟 邢輝 余桂蓮）；441000湖北文理學(xué)院數(shù)學(xué)與計算機(jī)學(xué)院（王華麗）