2011～2014年杭州部分地區(qū)兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥性變遷

劉荻　厲小玉　周俊

2011～2014年杭州部分地區(qū)兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥性變遷

劉荻厲小玉周俊

目的 了解肺炎鏈球菌（SPN）在杭州地區(qū)兒童中的感染情況及其耐藥性變遷，為臨床合理用藥提供參考。方法 對2011年1月至2014年12月分離的127株SPN進(jìn)行11種抗菌藥的藥敏測定。結(jié)果 檢出SPN的患兒以嬰兒最多（85.8%），氣管吸出物檢出率高（31.0‰）。127株SPN對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥率高，分別為96.1%、85.0%、74.0%、66.1%，對青霉素、阿莫西林、氯霉素、頭孢噻肟耐藥率低，分別為0.8%、1.7%、8.0%、9.3%；未檢出對奎奴普丁-達(dá)福普丁、左氧氟沙星和萬古霉素耐藥的菌株。結(jié)論 本地區(qū)SPN對多種臨床常用抗生素耐藥性強(qiáng)，對青霉素類仍較敏感，青霉素類和頭孢類可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥物。臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果和患兒病情，合理選用抗菌藥。

兒童 肺炎鏈球菌 耐藥性

肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae，SPN）是革蘭陽性矛頭狀球菌，廣泛分布于自然界中，也是口咽部的正常定植菌。當(dāng)人體免疫力下降時(shí)，可引起呼吸道感染、中耳炎，甚至敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重侵襲性感染。SPN是小兒社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌［1］，在全球，每年有≥100萬＜5歲的兒童因SPN感染導(dǎo)致死亡［2］。隨著抗菌藥物的大量使用，SPN的耐藥問題日趨嚴(yán)峻，現(xiàn)將本院2011年1月至2014年12月分離的127株SPN檢出及藥敏情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源 本院就診患兒臨床送檢標(biāo)本分離SPN共127株（排除同一患者相同類型標(biāo)本分離菌株）。

1.2年齡分組依據(jù) 患兒年齡分布：0～9周歲。嬰兒：0～1周歲，幼兒：1～3周歲，學(xué)齡前兒童：3～6周歲，學(xué)齡兒童：＞6周歲。

1.3儀器與試劑 血平板購于鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司，革蘭染液購于珠海貝索生物技術(shù)有限公司，去氧膽酸鈉購于寧波天潤生物技術(shù)公司，所用藥敏紙片購于英國OXOID公司，ATB-STREP5藥敏試劑條及細(xì)菌鑒定儀vitek-2-Compact購于法國bioMerieux公司。

1.4方法 臨床標(biāo)本接種于血平板（其中氣管吸出物標(biāo)本接種同時(shí)做涂片，鏡檢白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和細(xì)菌數(shù)，排除不合格標(biāo)本），按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第三版）操作。依據(jù)菌落灰白細(xì)小、周圍草綠色溶血環(huán)、長時(shí)間培養(yǎng)后菌落中央凹陷呈臍窩狀的特點(diǎn)，革蘭染色為陽性矛頭狀球菌，進(jìn)行Optochin及膽汁溶菌試驗(yàn)，結(jié)果陽性可初步鑒定，必要時(shí)使用細(xì)菌鑒定儀，鑒定分離出SPN。用ATB-STREP5藥敏試劑條測定臨床常用11種藥物的最低抑菌濃度（MIC），結(jié)果判斷嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）判定的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株：SPN標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC49619。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1檢出情況 127株SPN在各臨床標(biāo)本中的檢出情況見表1。第一診斷為呼吸道感染疾病68例（53.5%）；手足口病、麻疹、病毒疹并發(fā)呼吸道感染44例（34.6%）；其他疾病11.9%。1～5月檢出率16‰～29‰，其余各月均＜11‰。冬春季平均檢出率高于夏秋季（P＜0.05）。127例SPN感染者中，男89例，女38例，中位年齡0.6歲。嬰兒109例（85.8%）；幼兒14例（11.0%）；學(xué)齡前兒童3例（2.4%）；學(xué)齡兒童1例（0.8%）。

表1　127株SPN在各種臨床標(biāo)本中的檢出情況（n）

2.2藥敏結(jié)果 各抗生素各年份耐藥率見表2。檢出的127株SPN對紅霉素（96.1%）、克林霉素（85.0%）、四環(huán)素（74.0%）、復(fù)方新諾明（66.1%）耐藥率高，對此四者同時(shí)耐藥44株（34.8%）；對青霉素（0.8%）、阿莫西林（1.7%）、氯霉素（8.0%）、頭孢噻肟（9.3%）耐藥率低；未檢出對奎奴普丁-達(dá)福普丁、左氧氟沙星和萬古霉素耐藥的菌株。2011年與2014年相比，11種抗生素耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4年中，紅霉素耐藥率始終保持高水平，尤其是2014年未檢出敏感菌株。僅2013年在腦脊液標(biāo)本中檢出1株青霉素耐藥，且除青霉素外，該株僅對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥。2014年在氣管吸出物標(biāo)本中檢出了2株青霉素中敏株，其中1株表現(xiàn)為僅對氯霉素、奎奴普丁-達(dá)福普丁、左氧氟沙星和萬古霉素敏感，為4年中唯一的六重耐藥。

表2　127株SPN藥敏結(jié)果（%）

3　討論

本資料數(shù)據(jù)顯示，SPN感染中，嬰兒構(gòu)成比高達(dá)85.8%。因此期患兒分泌型IgA缺乏，抵抗力差。一般至學(xué)齡期小兒自主合成IgG才會達(dá)到成人水平，從而具有一定的抵抗力。有報(bào)道嬰幼兒和學(xué)齡前兒童中SPN的無癥狀帶菌率較高（＞50%），尤其是日托機(jī)構(gòu)和擁擠場所的兒童［3］。當(dāng)外界環(huán)境或上呼吸道攜帶菌侵入下呼吸道，易致感染。冬春季檢出率高于夏秋季，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1，4］，可能與冬春季天氣寒冷導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，且其他呼吸道病原體感染后也易繼發(fā)SPN感染有關(guān)。

本次SPN檢出率最高（50.0‰）為分泌物標(biāo)本，全部來自于手足口病患兒皰疹液，可能是皰疹破損后外源性細(xì)菌感染所致。氣管吸出物標(biāo)本檢出率較高（31.0‰），說明SPN主要導(dǎo)致下呼吸道感染。腦脊液的檢出率較低（3.5‰），說明SPN導(dǎo)致侵襲性感染有限。血培養(yǎng)檢出率最低（1.0‰），可能與SPN在血中侵襲的一過性及抽血前已用過抗生素等有關(guān)，在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，由于SPN自溶的特性，血培養(yǎng)報(bào)陽后如不及時(shí)分離培養(yǎng)，常導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果為陰性。有報(bào)道即使是確診的SPN菌血癥，兒童血培養(yǎng)陽性率亦＜10%［5］。

在各種治療SPN感染的藥物中，青霉素的藥敏情況是最被關(guān)注的。SPN細(xì)胞壁上青霉素結(jié)合蛋白（PBP）基因改變導(dǎo)致PBP結(jié)構(gòu)改變后，與β內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合減少即會產(chǎn)生耐藥。自1967年發(fā)現(xiàn)首例耐青霉素SPN以來，多地相繼報(bào)道青霉素耐藥株的出現(xiàn)［6］，影響了其經(jīng)典治療藥物地位。本院僅2013年發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥1例，且是因腦脊液標(biāo)本中SPN藥敏判定標(biāo)準(zhǔn)與其他標(biāo)本不同而判為耐藥，其MIC并未＞2mg/L，但這并非偶然現(xiàn)象，因2014年又發(fā)現(xiàn)2例青霉素中敏菌株，來自氣管吸出物標(biāo)本。另外，2014年也開始發(fā)現(xiàn)了阿莫西林耐藥株（2例），對青霉素類藥物耐藥率是否會進(jìn)一步升高值得關(guān)注。SPN有92個(gè)血清型，研究顯示不同血清型對青霉素的耐藥差異較大（20%～87.3%），且分布呈現(xiàn)明顯地域性區(qū)別［7］。SPN的莢膜是其主要致病力，也是其分型依據(jù)?？股卮罅渴褂煤笄v膜變形幾率增多，使耐藥血清型增加。本資料結(jié)果顯示SPN對青霉素耐藥率低（0.8%），遠(yuǎn)低于其他地區(qū)兒童耐藥數(shù)據(jù)（85.92%，48.0%，35.86%）［8～10］，提示本地區(qū)流行株可能多為青霉素敏感株，具體血清型別還有待進(jìn)一步研究。

4年來保持高耐藥率的紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和復(fù)方新諾明，與其他地區(qū)耐藥情況一致［8～10］。SPN對此4類藥物的耐藥機(jī)制均為產(chǎn)生耐藥基因或某個(gè)基因表達(dá)改變，致使與抗生素結(jié)合減弱。提示隨著抗生素的大量使用，SPN的這些基因或型別的變異或已成為主流，這4種藥物已不適合作為治療SPN感染的首選。7種較敏感的藥物中，左氧氟沙星（氟喹諾酮類）易造成兒童關(guān)節(jié)痛，氯霉素易導(dǎo)致“灰嬰綜合征”，奎奴普丁-達(dá)福普丁（鏈陽霉素類）和萬古霉素副作用強(qiáng)大，都不適合使用于兒童。

綜上所述，4年來，SPN對臨床常用11種抗菌藥的耐藥率基本穩(wěn)定，但應(yīng)警惕青霉素耐藥和多重耐藥SPN的出現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)對SPN的耐藥性監(jiān)測。針對本地區(qū)兒童SPN感染用藥時(shí)，可首選青霉素或頭孢類，并根據(jù)其藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。冬春季為多種呼吸道疾病的高發(fā)期，普及科學(xué)育兒知識及兒童健康教育，也不失為減少SPN感染的有效方法。

1何成川，趙耀.3歲以下小兒社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌病原學(xué)監(jiān)測分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（16）：1262～1263.

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4范慧子，許曉紅，張佳慧，等.兒童鏈球菌性肺炎的季節(jié)特點(diǎn)及病原菌的耐藥性分析.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（17）：3334～3338.

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