康復干預對ICU顱腦損傷患者運動功能的影響

何園園　周相蓮　許林海

康復干預對ICU顱腦損傷患者運動功能的影響

何園園周相蓮許林海

目的 探討早期康復干預在重癥監護室（ICU）的實施及對急性顱腦損傷患者運動功能恢復的影響。方法 選取ICU急性顱腦損傷患者60例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組均給予常規治療，觀察組在常規治療的基礎上給予早期康復干預措施。兩組患者于治療前和治療4周后進行格拉斯哥預后評分量表評定（GOS），簡化Fugl-Mayer運動功能評定（FMA）及Barthel指數評定（Barthel index of ADL）。結果 經治療后，兩組患者GOS分級、FMA評分及Barthel指數評分均高于組內治療前（P＜0.05），其中觀察組各項評分均高于對照組（P＜0.01）。結論 ICU急性顱腦損傷患者早期康復干預，可有效提高患者的肢體功能水平，降低神經缺損程度，提高日常生活活動能力，改善預后。

重癥監護室 顱腦損傷 康復 運動功能

顱腦損傷是常見的成人急性致殘性外傷之一，其中重型顱腦損傷約占全部顱腦損傷的20%，具有高病死率、高致殘率的特點，是救治的重點［1］。重癥監護室（ICU）的監護治療可以提供高質量的全身監護和各種治療措施，使得重癥顱腦損傷患者的病死率有所下降，預后亦有顯著的改善［2］。但急性期治療的局限性使多數患者轉出ICU時遺留運動、言語和認知功能障礙等后遺癥，尤其是肢體運動功能障礙嚴重影響患者的生活質量。本文探討早期康復治療對急性顱腦損傷患者運動功能恢復的影響，觀察患者治療前后運動功能恢復情況。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2014年12月本院成人重癥監護室住院治療的急性顱腦損傷患者60例。入選標準：患者均經CT或MRI檢查證實，確診為顱腦血腫或腦挫裂傷，首次急性車禍或高處墜落導致顱腦外傷，不伴有其他器官損傷，有手術指征者行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，術后收住ICU進行監護治療；Glasgow昏迷量表評分＞8分；生命體征平穩，無明顯認知功能障礙。排除標準：病情不穩定；合并其他神經系統疾病（如腦卒中、顱內占位病變）或肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者；有明顯認知功能障礙或嚴重感覺功能障礙者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、病程、病變類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2方法 兩組患者均進行常規藥物治療，包括止血、脫水、消炎及營養神經藥物等治療，有手術指征者行手術治療，并積極防治感染，預防并發癥，糾正水電解質平衡等。觀察組在上述治療的基礎上增加早期康復干預措施，包括：（1）良好肢位擺放：應用抑制痙攣模式的體位防止四肢出現痙攣和攣縮，并且變換患者的體位1次/2h，當患者能在床上翻身或主動移動時，可適當改變間隔時間。（2）運動療法：早期患者肌力較弱時以被動關節活動為主，以防止廢用性肌萎縮、關節畸形等并發癥。當患者出現主動運動時，以患者主動運動為主，進行恢復和增強肌力、關節活動度、加強神經肌肉控制能力的訓練。利用神經發育學療法（如Bobath技術、Brunnstrom技術、PNF技術）、運動再學習技術、強制性誘導運動療法等，促進患者神經損傷的恢復。治療時間：1次/d，30min/次，連續4周。（3）康復護理：包括體位排痰護理、皮膚護理、排便護理及訓練等。

1.3評定標準 分別于治療前后，采用格拉斯哥預后評分量表（GOS）評定患者的功能恢復及其預后，根據患者能否恢復工作、學習、生活能否自理等指標將嚴重程度分為5個等級：死亡、植物狀態、重度殘疾、中度殘疾、恢復良好。用簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評定患者的肢體運動功能，FMA評分0～100分，總積分越高，表明肢體運動功能越好；用Barthel指數評定（Barthel index of ADL）評定患者的日常生活活動能力，根據是否需要幫助及幫助的程度分為0、5、10、15分4個功能等級，總分100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

治療4周后，兩組患者GOS分級、FMA及Barthel指數評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組各項指標評分均高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2　兩組治療前后GOS、FMA及Barthel指數評分比較［分，（x±s）］

3　討論

創傷性顱腦損傷是常見的腦外傷之一，其病情變化快、病死率和致殘率高，嚴重威脅患者的生命，常需進入ICU監護治療。目前早期的監護治療更多地注重疾病的藥物治療和患者的救治率，而非遠期的康復療效，對重癥患者的管理是制動和鎮靜，轉出ICU或轉入康復科后才開始康復治療，使得急性中重度顱腦損傷患者的預后較差，因此康復治療在早期ICU中的介入顯得極其重要。目前國內外學者一致認為顱腦損傷的康復治療應從急性期介入，即氣道、呼吸、循環及顱內壓相對穩定后即可進行康復治療，以減少制動帶來的廢用性肌萎縮和畸形的發生，有利于肢體運動功能的恢復，最大限度地恢復患者的日常生活活動能力［3］。

創傷性顱腦損傷發生后，由于腦震蕩、腦挫裂傷等原發性腦損傷及在原發性腦損傷的基礎上逐漸繼發形成的腦缺血、缺氧、水腫等病理生理改變，常導致患者出現運動功能障礙，日常生活活動受限和其他軀體、精神等癥狀。而大量臨床實踐證明，早期綜合的康復訓練能提高中樞神經系統的可塑性，加速側支循環的建立，進而腦組織的功能重組或代償；促使軸突和樹突分支增加和誘導血管發生，促進腦損傷的修復能力［4］。本資料中，兩組急性創傷性顱腦損傷患者經綜合治療后，兩組患者GOS分級、FMA和Barthel指數評分均有明顯改善（P＜0.05），觀察組各項評分較常規治療組改善更為明顯（P＜0.01）。表明早期康復干預能夠降低ICU顱腦損傷患者神經缺損程度，改善患者的運動功能，提高日常生活活動能力。

目前運動療法為主的康復治療是顱腦損傷康復的主要治療方法之一，其借助運動 “力”的作用，根據大腦可塑性、腦功能重組、操作性條件反射和進化論等理論基礎，使患者恢復和重新獲得功能，以及防止繼發性功能障礙的發生。研究表明［5］，康復治療應用于顱腦損傷后功能障礙，可使肢體的肌張力達到平衡，通過肢體的主、被動運動，增加相應皮層的腦血流量，加速腦損傷的修復能力，能降低神經功能缺損程度，提高ADL能力，改善患者的生活質量。Ward NS等［5］指出運動療法為主的康復治療可以促進腦功能重組和代償，有利于發揮腦的可塑性，而腦功能重組和代償有賴于學習和訓練。本項目也獲得類似的結果，經過康復治療后，患者的肢體運動功能較治療前和常規治療組明顯改善，觀察組FMA評分明顯提高，提示患者肢體運動功能改善，而這種隨意肢體運動功能是患者日常生活活動所必需的，另外GOS分級的提高進一步證實了康復治療可以改善患者的預后功能。

1徐如祥.顱腦損傷救治需要重視的問題.中華神經醫學雜志，2011，10（12）：1189～1190.

2張國濱，黃繩躍.重癥監測技術在重型創傷性顱腦損傷的應用.中華腦科疾病與康復雜志（電子版），2014，4（6）：1～4.

3尚翠俠，楊波，龐黎娟，等.康復治療對重型顱腦損傷患者干預效應分析.中華物理醫學與康復雜志，2011，33（11）：855～857.

4Overman JJ， Carmichael ST， Thomas Carmichael. Plasticity in the injured brain： more than molecules matter.Neuroscientist，2014，20（1）： 15～28.

5Ward NS，Cohen LG.Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke.Arch Neurol，2004，61（12）：1844～1848.