順式阿曲庫銨用于小兒全麻的殘余肌松效應

葉良　周金萍

順式阿曲庫銨用于小兒全麻的殘余肌松效應

葉良周金萍

目的 觀察小兒應用順式阿曲庫銨后殘余肌松效應的發生狀況。方法 選擇30例腹部手術患兒，隨機分為兩組，以氯胺酮、咪唑安定、瑞芬太尼，A組用順式阿曲庫銨，B組用羅庫溴銨誘導，機控插管全麻，術中以瑞芬太尼、得普利麻及順式阿曲庫銨或羅庫溴銨維持，記錄兩組拔管時、出手術室時、入恢復室及出恢復室時四個時段的4個成串刺激（TOF）率（TOF ratio T4/T1），以及這四個時段TOF率＜0.7和TOF率＜0.9的患兒數及殘余肌松發生率、殘余肌松持續時間。結果 A組四個時段的TOF高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組中有6例未予新斯的明拮抗，其中3例TOF率＜0.7，B組中有4例未予新斯的明拮抗，其中3例TOF率＜0.7。A組的殘余肌松發生率和殘余肌松持續時間小于B組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 順式阿曲庫銨是一種適合小兒應用的肌松藥，其作用時間短，恢復迅速，且殘余肌松發生率相對較低。

順式阿曲庫銨 小兒 殘余肌松效應

順式阿曲庫銨是新型芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，是阿曲庫銨10種同分異構體的一種，具有阿曲庫銨相似的肌松效應、代謝過程、對心血管影響小，無明顯的組胺釋放作用，已廣泛應用于臨床。而小兒生理、病理、藥物代謝動力學及藥物效應動力學均有其獨特之處，本文觀察小兒應用順式阿曲庫銨后殘余肌松的發生情況。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集自2013年1月至2014年12月30例腹部手術患兒，年齡2～12歲，體重10～35kg，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數字表法分成A、B兩組，每組各15例。A組用順式阿曲庫銨，B組用羅庫溴銨，兩組均無心肺疾患及肝腎功能異常，無神經肌肉傳導功能疾病，亦未用已知可影響神經肌肉傳導功能的藥物。兩組患兒的年齡、性別、體重差異無統計學意義（P＞0.05）；手術時間，麻醉時間及瑞芬太尼、得普利麻用量差異亦無統計學意義（P＞0.05）。

1.2麻醉方法 每例患兒術前30min 肌肉注射魯米那鈉0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。入手術室前患兒肌肉注射氯胺酮 4～6mg/kg，待其安靜后抱入手術室，開放外周靜脈，根據患兒體重依次靜脈給予咪唑安定0.1mg/ kg，瑞芬太尼2μg/kg，A組注入順式阿曲庫銨0.12mg/ kg，B組注入羅庫溴銨0.9 mg/kg，快速誘導后，選用合適的氣管導管插入氣管內，確認導管位置后連接BLease麻醉機給予機控呼吸，呼吸頻率（RR）12～16次/min，潮氣量（VT）7～10ml/kg，I：E為1：1.5。術中根據PetCO2調整呼吸參數。麻醉維持靶控輸注得普利麻，血漿濃度為2μg/ml，瑞芬太尼輸注濃度為15μg/（kg?h），A組輸注順式阿曲庫銨為1μg/（kg?h），B組輸注羅庫溴銨為8μg/（kg?h）。術畢前10min停肌松藥，術畢停得普利麻和瑞芬太尼。拔管根據聽覺誘發電位指數（AAI）＞60和臨床征象：呼之能睜眼，嗆咳，有肢體活動，抬頭5s及VT量＞8 ml/kg。術畢5min自主呼吸不規則或呼之不能睜眼時用新斯的明0.04 mg/kg拮抗，新斯的明與阿托品之比為2.5：1。

1.3監測指標 入手術室后常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、鼻咽溫度（T），連接丹麥Danmeter公司的A2Line無創麻醉深度監測儀監測麻醉深度AAI，患兒入睡后開啟TOP-Guard加速度肌松監測儀監測神經肌肉功能。將傳感器固定于拇指掌側以測定收縮時的加速度變化；刺激電極置于腕部尺神經表面，刺激電流為0.2ms的單相方波，40mA，采用2Hz的4個成串刺激（TOF），記錄兩組拔管時，出手術室時，入復蘇室及出復蘇室時四個時段的TOF率（TOF ratio T4/T1），以及這四個時段TOF率＜0.7和TOF率＜0.9的患兒數及殘余肌松發生率，殘余肌松持續時間（當TOF率恢復至0.7的時間）。當TOF率＜0.7時提示有殘余肌松。

1.4統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組各時點TOF的比較 見表1。

表1　兩組各時點TOF的比較（x±s）

2.2兩組殘余肌松發生率及殘余肌松維持時間 見表2。

2.3其他 所有患者在拔管時均有呼之能睜眼，自主呼吸恢復良好及VT＞8ml/kg。TOF＞0.7的所有患者均能完成保持抬頭5s的動作，在TOF＜0.7的6例患者中有3例亦能完成保持抬頭5s的動作。

3　討論

殘余肌松作用在術后危害較大。研究表明當TOF率達到0.7～0.9時，仍有部分患者會發生上呼吸道阻塞、術后缺氧等并發癥［1］。Selcuk等［2］發現TOF率為0.6、0.7、0.8、0.9時，咽部功能不全的發生率分別為28%、17%、20%、13%。Eikermann等［3］發現TOF率為0.95時，吞咽功能仍未完全恢復，TOF率達1.0時，吞咽功能才完全恢復。因此，在臨床工作中應重視殘余肌松效應。本觀察所述的殘余肌松效應是指TOF率＜0.7，本資料中某些患兒的TOF率＜0.4時亦具有臨床拔管指征，因此在麻醉中使用肌松監測儀來指導肌松劑的應用，兩組均有較高的殘余肌松發生率，這可能與觀察對象均用3倍ED95的劑量誘導且術中以一定濃度維持有關，考慮兩種肌松劑恢復時間的可比性及良好的插管條件，所以統一給予3倍ED95的劑量，得普利麻和瑞芬太尼起效快，代謝迅速，對肌松的代謝、消除和作用時間幾乎無影響。溫度的變化亦會引起一系列生理代謝及器官功能的改變，不同溫度對不同肌松藥影響的機理程度是不同的［4］，所以該觀察加用鼻咽溫度進行監測。

對于順式阿曲庫銨和羅庫溴銨的殘余肌松發生率之比鮮有文獻報道，但對羅庫溴銨的藥物代謝動力學及藥物效應動力學已有深入研究，羅庫溴銨具有起效快，血流動力學穩定無組胺釋放，無蓄積作用，作用可被抗膽堿酯藥逆轉等特點的非去極化理想肌松藥。本觀察發現，順式阿曲庫銨四個時段的TOF均稍低于羅庫溴銨，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，順式阿曲庫銨可安全用于小兒。這次觀察對象中術后均無肺部并發癥或返流誤吸等發生，這與應用中短效的肌松藥有關。

兩組中拔管后均有TOF率＜0.7的患兒，所以麻醉醫師難以通過臨床征象判斷準確，患兒的神經肌肉恢復程度以及是否需要拮抗。患兒使用中短效非去極化肌松藥，無論拮抗與否，肌張力的恢復均較成人快，殘余肌松發生率也較低，但患兒術后殘余肌松是不能完全避免的［5］。因此，對于應用非去極化肌松藥，術后需要立即拔管的患者，有必要常規給予拮抗。

1Sauer M，Stahn A，Soltesz S，et al.The influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical respiratory events. A randomised，prospective， placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol，2011，28（12）：842～848.

2Selcuk M，Celebioglu B，Celiker V，et al.Infusion and bolus administration of cisatracurium-effects on histamine release. Middle East J Anaesthesiol，2005， 18（2）：407～19.

3Eikermann M， Groeben H， Husing J，et al.Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology，2003，98（6）： 1333～7.

4Withington D，Menard G，Varin F.Cisatracurium pharmacokinetics and pharmacodynamics during hypothermic cardiopulmonary bypass in infants and children. Paediatr Anaesth，2011，21（3）： 341～6.

5Drendel M， Carmel E， Kerimis P，et al.Cricopharyngeal achalasia in children： surgical and medical treatment. Isr Med Assoc J，2013， 15（8）：430～433.

312000 浙江省紹興第二醫院麻醉科