關節鏡下前交叉韌帶重建術后的康復護理

石婷婷

護理

關節鏡下前交叉韌帶重建術后的康復護理

石婷婷

全程康復護理；關節鏡；前交叉韌帶重建術；膝關節

膝關節前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷是目前常見而嚴重的運動損傷，傷后可引起膝關節不穩，進而導致關節軟骨和半月板損傷，并最終發展成為退行性骨關節病。隨著關節鏡外科學的不斷發展，利用自體腘繩肌腱重建ACL術已逐步成為常規術式［1］。筆者嘗試針對患者具體病情系統化制定和實施康復訓練計劃，臨床觀察取得一定效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年9月—2013年12月在筆者所在醫院就診住院患者96例。其中男71例，女25例；年齡17～48歲，平均29.3歲。典型癥狀：膝關節不穩定，活動后腫痛。查體：股四頭肌不同程度萎縮，前抽屜試驗、Lachman試驗陽性82例，弱陽性14例。致傷原因：運動訓練傷45例，交通事故傷40例，墜落傷11例；左膝37例，右膝59例；急性損傷68例，陳舊損傷28例。由同一組醫師進行手術，術式：取自體腘繩肌四股編制重建ACL，脛骨端IntraFix固定，股骨端RigidFix固定［2］。病例淘汰標準：合并對側肢體疾患；合并同側后交叉韌帶損傷或肢體骨折；既往有膝關節手術史。鏡下所見：ACL部分束支斷裂29例，完全斷裂45例，韌帶松弛失能22例；單純ACL損傷30例，合并半月板及軟骨損傷66例。將患者隨機抽取分入常規對照組和康復干預組，組均48例。

1.2全程康復護理常規對照組按照骨科關節學護理常規進行日常護理；康復干預組在患者入院后進行綜合評估，全面了解其手術認知、心理準備和護理配合等情況，按照個體化與系統化原則，制定并實施全程心理護理與康復指導［3］。

1.2.1心理干預急性損傷患者均伴有中度以上關節疼痛，迫切期待進行手術治療以緩解病痛。臨床上ACL損傷不主張急性期手術，最佳手術時機為關節腫脹消退、出血凝固后。因此，面對該類患者時應首先耐心向患者解釋相關知識，努力消除患者急病求醫心理，指導患者適度功能鍛煉，使術區條件盡快達到手術要求。陳舊損傷患者因膝關節不穩定影響屈伸及負重，長期病痛導致生活質量不佳，更多表現為手術效果期望高，對手術安全性缺乏了解，心理壓力大。針對該類患者應偏重于宣教手術的微創特點及安全性，耐心細致的介紹手術的近遠期效果及大量成功病例，盡快消除其恐懼心理，使其以平和的心態配合手術治療及術后功能鍛煉。

1.2.2康復指導（1）訓練床上大小便：術后下肢制動不便下床排便，術前應指導患者進行床上大小便練習。（2）掌握術后功能鍛煉方法：①等長收縮：取仰臥或坐臥位，膝關節伸直保持足尖向上，繃緊大腿肌肉持續10s后放松，感到髕骨上、下滑動為有效；②直腿抬高：取仰臥位，健側膝關節屈曲，患側膝關節伸直保持距小腿關節功能位，抬高患肢15～35°停頓10s后緩慢放平；③踝泵鍛煉：用力、緩慢、全范圍屈伸足踝各關節。（3）掌握帶鉸鏈式長腿支具的正確使用方法，避免因誤用而導致的“雨刷效應”和“隧道效應”損傷新建韌帶［4］。

1.2.3術前準備①術區備皮：患肢切口的上、下20cm范圍清潔備皮。②術前用藥：術前完成藥物皮試，術前1d預防性應用抗生素。③器材準備：帶鉸鏈式長腿支具、拐杖、CPM機等。

1.2.4術后護理術后去枕平臥6h，患肢以鉸鏈式長腿支具固定，墊高以利靜脈回流，膝關節加壓包扎并冷敷以減輕關節腫脹、疼痛，腘窩以近墊軟枕使重建韌帶松弛以利愈合。觀察趾端血運及感覺情況，保持關節引流管固定通暢并記錄引流量，常規術后48 h拔除［5］。

1.2.5康復訓練

1.2.5.1術后至2周麻醉消退后開始進行踝泵鍛煉，待疼痛緩解后，指導患者逐步加強等長收縮及直腿抬高鍛煉，由10～20次/組、3組/d，逐漸增加到60～80次/組、4～5組/d。術后5 d拆除加壓包扎后開始CPM輔助關節活動，視患者耐受程度制定計劃：從0～30°開始，每天增加10°左右。被動屈膝術后1周達90°，術后2周達100～110°。

1.2.5.2術后2～12周①2～4周。持雙拐患肢減重行走，逐步增加負重量，至健足可獨立1min后拄單拐行走；4周棄拐負重慢走，增加前后、側向跨步練習，30次/組，4組/d。②5～6周。逐步加強關節主動屈伸，推薦床邊自然屈曲及主動伸直，主動屈膝6周后達90°。③7～10周。增加半蹲屈伸膝訓練，30次/組，3次/d；增加下蹲屈曲訓練，注意健肢負重及保持穩定；坐位抱膝時被動屈膝應接近健肢。④11～12周。逐步增加功率自行車抗阻力訓練，15～30min/次，2～3次/d。

1.2.5.3術后4～6個月佩帶護膝后強化力量練習，逐步增加側向跨跳、跳躍上下臺階、平衡訓練等，增加日常踏車、游泳、快步走等練習，因韌帶尚未完全愈合仍應避免練習急停急轉動作。

1.3隨訪出院前根據患者具體病情制定個體化康復訓練計劃，隨訪以門診復查為主，配合電話隨訪，定期指導患者按已定計劃自行加強患膝功能鍛煉，增強下肢肌力并改善關節活動度。術后半年隨訪1次/月，0.5～1年隨訪1次/2個月。1.4評價與統計按照Cameron的改良Lysholm膝關節評分分級方法［6］。優：95～100分；良：80～94分，表示關節功能正常或基本正常；可：60～79分；差：60分以下，表示關節功能不佳。對兩組患者術前、術后患膝功能進行計分，所得的實驗數據輸入SPSS 10.0統計軟件進行數據處理，采用χ2檢驗進行比較。

2　結果

手術患者均未出現感染、血管神經損傷等并發癥，術后1年基本恢復爬樓、行走及慢跑活動，生活質量提高明顯，患者自我評定滿意。術前、術后前抽屜及Lachman試驗結果見表1。

表1　術前、術后膝關節前抽屜、Lachman試驗對比

96例患者術前Lysholm評分21～72分，平均53.37分，術后Lysholm評分：常規對照組61～99分，平均83.17分；康復干預組67～100分，平均92.03分。兩組患者膝關節功能統計分析結果見表2。

表2　常規對照組與康復干預組患者術后膝關節評分

3　討論

資料顯示，國外的ACL損傷患者多為專業運動員或重體力勞動者，而國內以日常健身運動或輕中度體力勞動者居多［7］。受知識水平所限和心理因素影響，許多患者主動康復訓練意識不強，康復訓練缺乏系統性和針對性，進而導致整個疾病恢復過程緩慢而保守，術后往往無法獲得理想的關節功能，這也成為骨關節學醫護工作者期望解決的臨床課題。

作為專科護士，在完成好骨科關節學常規護理的同時，更應意識到全面系統的心理護理和康復指導是取得良好療效的重要保障，成功手術基礎之上的良好功能鍛煉對膝關節功能恢復至關重要［8］。ACL重建患者的康復護理工作復雜而艱辛，筆者總結了一些簡單有效的方法以供參考：術前對膝關節急慢性損傷進行綜合評估，此時便要加入心理護理；制定完善的康復護理計劃，使患者能夠掌握康復訓練要點并自覺執行；特別強調術后早期進行下肢肌力強度和活動度練習，可以有效防止關節僵化和肌肉萎縮；同時注意個體化原則，針對不同心理、性格特點和生理狀況進行個性化護理與指導。

［1］Wirtz D，Marth M，Miltner U，et al.Septic arthritis of the knee in adults：treatment by arthroscopy or arthrotomy［J］.International Orthopaedics，2001，25（4）：239-241.

［2］Ahn JH，Park JS.Femoral bioabsorbable cross-pin fixation in anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Arthroscopy，2007，23（10）：1093-1099.

［3］Barber，Westin-SD，Noyes FR，et al.The effect of exercise and rehabilitation on anterior-posterior knee displacements after anterior cruciate ligament autograft reconstruction［J］.American Journal of Sports Medicine，1999，27（1）：84-93.

［4］Hoher J，Livesay G，Ma CB，et al.Hamstring graft motion in the femoral bone tunnel when using titaniumbutton/polyestertapefixation［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，1999，7（4）：215-219.

［5］王開龍，黃永，周賓賓.前交叉韌帶重建術后超早期中醫介入的康復療效觀察［J］.中國康復醫學，2013，28（7）：645-647.

［6］Cameron JC，Saha S.Meniscal allograft transplantation for unicompartmental arthritis of the knee［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，1997，33（7）：164-171.

［7］Fu FH，Schulte KR.Anterior cruciate ligament surgery 1996. State of the art？［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，2001，32（5）：19-24.

［8］Shelboume Kd，Patel DV.Management of combined injurise of the anterior cruciate and medial collateral ligaments［J］.Instr Course Lect，1996，45（3）：275-280.

［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

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250031山東濟南，濟南軍區總醫院全軍創傷骨科研究所（石婷婷）