補陽還五湯加味在胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷治療中的價值

魯貴生陳杰高曉鵬李紅賓史志勇孫永劉景輝

（河北省新樂市中醫醫院，河北新樂050700）

補陽還五湯加味在胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷治療中的價值

魯貴生陳杰高曉鵬李紅賓史志勇孫永劉景輝

（河北省新樂市中醫醫院，河北新樂050700）

目的觀察補陽還五湯加味治療胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的臨床療效。方法將84例胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷患者隨機分為兩組各42例，對照組采用手術和脫水藥物、糖皮質激素、神經營養藥物、能量合劑等治療，治療組在對照組治療基礎上采用補陽還五湯加味治療，比較兩組治療前后運動評分、感覺評分、皮感誘發電位（SEP）波幅和運動誘發電位（MEP）波幅及治療后脊髓損傷程度（ASIA）分級進步率。結果治療前兩組運動評分、感覺評分、SEP波幅和MEP波幅差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標均升高，且治療組高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），治療后治療組ASIA分級進步率高于對照組（P＜0.05）。結論補陽還五湯加味可改善運動和感覺神經的功能，提高脊髓神經損傷分級，安全性好，在胸腰椎骨折合并脊髓損傷的治療中具有重要價值。

補陽還五湯胸腰椎骨折急性脊髓損傷

胸腰椎骨折是由高能暴力導致的胸腰椎的壓縮或爆裂骨折，多發于社會活動較多的青壯年人群［1］，由于胸腰段特殊的解剖位置，發生于該區域骨折容易合并脊髓損傷，導致神經功能障礙，給患者生活和工作帶來嚴重的負面影響。現代醫學對于胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的治療主要在于早期整復骨折脫位、穩定脊柱、椎管減壓解除神經壓迫，并及時應用脫水藥物及類固醇激素預防脊髓的繼發損傷，能夠在一定程度上促進神經功能的恢復［2］，但容易發生感染、褥瘡、上消化道出血等并發癥，限制了臨床應用。本研究將補陽還五湯應用于胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的治療，并根據不同分期辨證加減，取得了滿意的臨床療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有患者有明顯的外傷史，臨床表現為腰背部疼痛不適，DR攝片和CT掃描顯示胸椎、腰椎爆裂骨折或壓縮骨折，患者并存在脊髓損傷平面下感覺、運動功能障礙。排除標準：年齡＜15歲或＞70歲；慢性脊髓損傷；合并其他部位嚴重骨折；合并嚴重的內臟損傷；全身情況差，不能耐受手術；心肝腎等重要臟器嚴重器質性疾病或精神類疾病。

1.2臨床資料選擇2012年1月至2015年1月新樂市中醫醫院骨2科收治的胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷患者84例，按照隨機數字表法分為兩組各42例。治療組男性29例，女性13例；年齡19～67歲，平均（36.80±9.70）歲；受傷原因為跌傷11例，交通事故傷17例；高處墜落傷9例，重物砸傷5例；受傷至就診時間2～26 h，平均（8.60±2.10）h；入院至手術時間為10 h至5 d，平均（2.10±0.60）d；損傷部位為胸9～腰1椎體分別為5例、7例、10例、12例、8例；脊髓損傷程度（ASIA）分級為A級、B級、C級、D級分別為2例、9例、14例、17例。對照組男性31例，女性13例；年齡21～65歲，平均（37.60±10.10）歲；受傷原因為跌傷13例，交通事故傷18例；高處墜落傷8例，重物砸傷3例，受傷至就診時間3～22 h，平均（7.10±2.40）h；入院至手術時間為12 h至6 d，平均（2.30±0.80）d；損傷部位胸9～腰1椎體分別為4例、8例、9例、14例、7例；ASIA分級為A級、B級、C級、D級分別為1例、10例、13例、18例。兩組患者年齡、性別、就診時間、入院至手術時間、損傷部位、ASIA分級等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組入院后給予脫水藥物、糖皮質激素、神經營養藥物、能量合劑等。完善各項術前檢查，盡早實行切開復位、減壓內固定手術，徹底解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩定性，術后積極預防感染以及深靜脈血栓等并發癥。治療組在對照組治療基礎上，于入院后第2日給予補陽還五湯：黃芪60 g，當歸尾15 g，赤芍12 g，桃仁、地龍、川芎、紅花各9 g。傷后2周內加用澤蘭、香附、制乳香、制沒藥各12 g；傷后2～6周加用續斷、骨碎補、伸筋草各12 g；傷后6～12周加用菟絲子、枸杞子、懷牛膝、杜仲、阿膠各12 g，以益氣補血、滋養肝腎。中藥由本院藥劑科制備口服煎劑，每劑煎取藥液200 mL，分2袋真空包裝，早晚溫服，每日1劑，共治療12周。

1.4觀察指標1）脊髓神經功能。感覺評分：檢測身體兩側對稱的28個皮節關鍵點的針刺覺，感覺消失記0分，減退記1分，正常記2分，滿分112分。運動評分：檢查身體兩側10對肌節的關鍵肌，按照肌力的大小分別記0～5分，0分表示完全癱瘓，5分表示肌力正常，滿分共100分。2）皮感誘發電位和運動誘發電位波幅。治療前后對兩組患者進行肌電圖檢測，比較治療前后兩組皮感誘發電位（SEP）和運動誘發電位（MEP）波幅。治療后對兩組患者進行ASIA分級，比較兩組ASIA分級進步率。記錄治療期間的不良反應，治療前后對兩組患者進行血常規、心電圖和肝腎功能檢測。

1.5統計學處理采用SPSS19.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，各指標治療前后組間、組內比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例表示，組間百分率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后感覺和運動評分比較見表1。治療后兩組感覺和運動評分明顯增加（P＜0.05或P＜0.01），治療組均高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1　兩組治療前后感覺和運動評分比較（分，±s）

表1　兩組治療前后感覺和運動評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別時間感覺評分運動評分治療組治療前86.7±9.471.2±10.8（n＝42）治療后100.8±10.5**△△87.5±9.4**△△對照組治療前87.9±9.572.4±10.6（n＝42）治療后92.9±10.8*81.7±10.3**

2.2兩組治療前后SEP和MEP波幅比較見表2。治療后兩組SEP和MEP波幅指標明顯增加（P＜0.05或P＜0.01），治療組均高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2　兩組治療前后SEP和MEP波幅比較（μV，±s）

表2　兩組治療前后SEP和MEP波幅比較（μV，±s）

組別時間SEPMEP治療組治療前1.0±0.30.8±0.3（n＝42）治療后2.1±0.6**△1.4±0.5**△△對照組治療前1.1±0.40.9±0.3（n＝42）治療后1.8±0.5**1.1±0.4*△△

2.3兩組治療后ASIA分級情況治療后治療組ASIA分級進步1級28例，進步2級2例，合計分級進步率為71.43%（30/42），對照組進步1級19例，進步2級1例，合計分級進步率為47.62%（20/42），治療組ASIA分級進步進步率高于對照組（P＜0.05）。

2.4安全性指標治療期間治療組2例患者出現上腹部不適、輕度惡心癥狀，自行緩解，治療前后兩組血常規、心電圖及肝腎功能均未出現異常。

3　討論

胸腰椎骨折導致的脊髓損傷包括原發性損傷和繼發性損傷兩個階段，原發性損傷是骨折移位或骨折塊對脊髓造成的機械性損傷，難以逆轉，原發性損傷區域組織缺血、能量代謝紊亂、組織水腫等生化改變導致脊髓的進一步損傷稱為繼發性損傷，繼發性損傷是可逆的，其防治的效果也是決定脊髓損傷患者預后的關鍵［4］。在早期手術解除脊髓壓迫、重建脊柱的穩定性的基礎上給予脫水、糖皮質激素、神經營養類藥物結合中藥治療對于脊髓功能的恢復具有至關重要的意義。

脊髓位于人體背部正中線的椎管內，其解剖位置與中醫學的督脈重疊，中醫學認為胸腰椎合并脊髓損傷機制為外傷督脈受損，進一步導致氣血逆亂，瘀阻經絡，手術治療難免失血，血為氣之母，失血造成氣虛，氣為血之帥，氣虛則加重血瘀，日久筋脈失養，氣血不能濡養四肢而產生本病［5］。故胸腰椎合并脊髓損傷主要病機為督脈受損、氣血血瘀。補陽還五湯是清代醫家王清任所創的補氣活血通絡方，最早出現于《醫林改錯·下卷·癱萎論》中，其曰“此方可半身不遂……大小便失禁，肢體癱萎不用等癥”。本方重用黃芪，旨在大補元氣，氣旺以助血行，配伍當歸尾、赤芍、桃仁、川芎、紅花旨在活血祛瘀，而地龍具有活血通絡的功效。實驗研究表明，補陽還五湯可調節脊髓損傷大鼠Bcl-2和Bax表達，抑制脊髓神經細胞的凋亡，保護神經細胞［6］，并可營養神經細胞，促進脊神經纖維的修復［7］。本研究還根據患者不同時期的病理特點合理加味，初期為新發骨折和手術創傷后，筋骨經絡均受到損傷，局部腫脹疼痛明顯，加味澤蘭、香附、制乳香、制沒藥具有行氣活血、消腫止痛的效果。中期腫脹減輕，但瘀血未散，脈絡未通，胃腸道癥狀較明顯［8］，加味當歸、續斷、骨碎補、伸筋草可調和氣血、溫腎健脾、通經活絡；后期患者損傷日久，肝腎氣血不足，督脈經絡的氣血難以到達肝腎，筋肉骨骼痿弱無力，加味菟絲子、枸杞子、懷牛膝、杜仲、阿膠可滋養肝腎、補氣養血、強壯筋骨［9］。通過補陽還五湯加味，可更好地改善脊髓患者不同病理時期的癥狀，提高療效。

本研究結果顯示，兩組患者治療前運動、感覺評分及SEP和MEP波幅差異均無統計學意義，治療后兩組上述指標均顯著改善，治療組改善情況均優于對照組，而治療后治療組ASIA評級進步率也高于對照組，表明在西醫治療基礎上應用補陽還五湯分期加味，有利于改善脊髓運動和感覺神經的功能，提高脊髓神經損傷分級，治療組不良反應輕微，治療前后心電圖、血常規及肝腎功能均無異常，表明補陽還五湯加味應用本病的治療是安全的。

綜上所述，補陽還五湯加味可有利于改善運動和感覺神經的功能，提高脊髓神經損傷分級，安全性好，在胸腰椎骨折合并脊髓損傷的治療中具有重要作用，但對神經功能的長期影響，有待于進一步研究證實。

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R683

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1004-745X（2015）10-1822-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.046

2015-03-13）