糖尿病患者的社區管理

邢秋玲

天津醫科大學代謝病醫院

糖尿病患者的社區管理

邢秋玲

天津醫科大學代謝病醫院

邢秋玲 畢業于天津醫科大學，內分泌與代謝專業碩士研究生；天津醫科大學代謝病醫院護理部主任、主任護師、碩士生導師；中華醫學會糖尿病學分會教育與管理學組成員，中華護理學會糖尿病專業委員會副主任委員，天津市護理學會健康教育專業委員會主委。

眾所周知，糖尿病已成為危害人民健康的重大公共問題。近年來其患病人數劇增給國家在慢病管理方面帶來極大挑戰。由于患病人數與專業照護人員比例失衡，加之糖尿病作為慢性疾病管理的特點，使得社區管理的地位愈來愈明顯。為此我國在2009年將社區糖尿病患者管理納入國家《基本公共衛生服務規范》中。然而如何有效建立科學管理手段及機制，幫助更多的糖尿病患者提升自我管理能力，保障高質量的健康生活，確實成為了目前值得關注的重要話題。近年來部分地區在結合國內外經驗的基礎上開展了一些形式的探索活動，也取得了一定成效，但是與建立高效實用的社區管理體制還尚存一定差距。為了使社區糖尿病管理進一步推進并取得最大效益，本文就國內外一些社區糖尿病管理的實施現狀及經驗加以總結以提供未來社區管理發展之依據。

我國社區糖尿病管理現狀及困惑［1］

社區糖尿病規范化管理落實不到位

社區的管理存在規范化欠到位現象，特別是在落實糖尿病患者心血管風險因素的綜合管理方面，常常忽視糖尿病患者血壓、血脂、體重、戒煙等宣傳、教育和控制。

患者對社區醫師治療的依從性較差

目前我國基層醫師來源復雜，水平參差不齊，在診療方案制定上缺乏權威性，得不到患者的信任，患者往往對治療的依從性差。

社區糖尿病教育的效果仍不理想

糖尿病宣傳教育對規范化管理非常重要，然而目前一些社區醫務人員自身對糖尿病相關知識認識不夠，不具備教育、管理糖尿病患者的能力，因此患者得到的延續照護不夠。

我國社區糖尿病管理模式的探索

網絡式

這是一種新的社區糖尿病管理模式探索，其優點為患者本人及家屬可以通過網上定期上傳的教育視頻或者講座、知識專欄等隨時、反復地獲得糖尿病相關知識，提高他們的知識程度和治療依從性；同時全科醫生可以針對患者從網上學習的知識動態地、細致地為他們制定個體化的飲食控制計劃和運動計劃，在血糖監測、藥物治療效果等方面可進行細致、全面的觀察，為及時調整治療方案贏得時間。缺點是這種方式不適合在經濟欠發達的地區開展［2］。

4CH8健康管理模式

指在4C（建立檔案、風險評估、干預跟蹤、管理評價4個循環）基礎上構建4H（慢性病、老人、婦女、兒童4個健康關愛家園）平臺，應用8個模塊（生物學、心理學、社會學、睡眠、眼保健、體重、膳食和體制分析）進行系統、綜合、個體化的管理及干預。該模式為患者提供很好的交流學習平臺，使患者對家園醫師充分信任，在一定程度上提升了醫師個體化管理計劃的落實。而且對于提高患者自我管理意識和認知水平在改善行為方面也起到積極的作用［3］。

醫院-社區互動模式

這也是我國目前正在探索的一種新的管理模式，其形式為醫院與社區建立互動關系，利用醫院技術優勢及專家力量與社區干預有機結合，形成社區與醫院、專科護士與社區全科護士、護士與患者之間互動，使出院患者的護理信息及時傳遞到社區護理單元，便于患者院內院外的全程管理。特別是在患者進入社區后，由醫院和社區護理人員共同組成的社區訪視管理小組對患者進行評估，評估患者康復情況、住院時健康指導執行情況，以及遇到新的問題是否需要幫助解決等［4］。如此聯合應對患者全程管理模式的建立一定會對患者有效管理提供有力支持。

同伴支持與自我管理小組的建立

同伴支持作為目前較為新型的教育方式在國內外的研究中均得到較好的肯定［5-7］。國內關于同伴支持效果研究中顯示，此種方式不僅能改善社區2型糖尿病患者的血糖控制，更有助于促進他們自我管理行為的建立和提高。同伴支持使同伴之間通過諸如自制食譜、參與小組間運動等方式使患者明白如何在日常生活中進行飲食管理，并切身體會到運動對于降糖的作用等，更為重要的是同伴之間的相互交流、相互督促易于使他們能夠持之以恒、堅持自我管理。也有研究［8］顯示自我管理小組在提升患者教育參與度及自我效能方面發揮了一定作用。特別是在某些特殊患者群體中有明顯優勢，如青年、農村及文化程度低的患者，這樣的管理方式在提高自我效能方面效果更為明顯。

發達國家糖尿病社區管理模式的構建與應用

英國QOF管理模式

2004年英國在社區慢病管理中推行質量和結果框架（Quality and Outcome Frame：QOF）項目管理模式并于2011年修訂改進。該模式涉及4方面可量化指標［9］，針對糖尿病設立15項指標：糖尿病檔案管理、體質指數、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、并發癥相關檢查（神經病變、視網膜病變、足病變）、血肌酐、微量白蛋白尿、危險因素分級、流感疫苗等。這些指標都賦予不同的分值和目標，借助本國便捷的信息管理系統，主管部門可以及時了解全科醫生對糖尿病管理中每一項指標執行情況、管理水平，以此為依據給予相應的費用支持，這種方式在很大程度上保障了社區管理的質量，取得了較好的結果。

社區同伴支持的建立與作用

20世紀末，美國就開始將同伴支持引入在糖尿病管理中。十幾年的應用與發展使他們積累了較為豐富的經驗，并在一些方面取得了一定的效果。2014年美國有一項研究顯示［10］，與傳統社區健康工作者提供教育的方式相比，同伴支持教育不僅能夠使糖尿病患者收到同樣的教育效果，甚至效果會更持久。尤其是對于那些經濟水平一般、知識層次較低地區的糖尿病患者，同伴教育的模式更能達到事半功倍的效果。

美國糖尿病社區防治管理體系

2012年美國報道有兩千九百萬的糖尿病患者，有八千六百萬人糖耐量異常（占全美人口的33%），而且這個數字還在進一步上升［11］。為了幫助社區做好糖尿病管理工作，保障其防治體系的最大功效，美國糖尿病預防及控制中心2015年重新修訂編寫《社區指南》用于指導、規范社區所開展的工作。美國的社區管理有明顯的防治結合特點，社區管理會根據不同目標人群開展有針對性的管理項目。如對于糖尿病高危人群，社區將設立健康生活方式促進項目，利用咨詢、輔導等手段引導管理對象培養健康的生活方式，在項目執行過程中，管理者會根據指南中所推薦的路徑計劃實施，如Analytic Framework：Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type2 Diabetes Among People at Increase Risk。對于糖尿病患者，則通過設立個案管理、自我管理教育及結構化管理等項目加以實施。當然在執行過程中管理者會同樣遵循指南所推薦的路徑［12-13］。澳大利亞與美國有很多相似之處，如在國家層面上多部門合作制定相應政策，創建管理平臺，以項目實施為手段、效果評價為目標，在社區高危人群管理及糖尿病患者中應用［14］。

對于糖尿病社區管理而言，就目前我國現有醫療體制的背景，要想在短期內全面實現具有中國特色同時又兼有英美完善的管理體系還存在較大的困難，還需要更多的嘗試去積累和完善。

1 肖建中. 社區糖尿病與糖尿病并發癥防治現狀與探索［J］. 中國糖尿病雜志，2015，7（8）：465-466.

2 陳曉蕓，林兵，沈玉根，等. “網絡服務”在社區糖尿病健康管理中的效果評價［J］.中國社區醫師，2015，15（3）：158-159.

3 梁穎，鮑勇. 4CH8模式在社區糖尿病管理中的應用研究［J］. 中華全科醫學，2013，11（10）：1624-1626.

4 李玫，許瑞珍，孫濤，等. 糖尿病患者醫院社區互動護理模式的建立與運行. 中華護理雜志，2009，44（8）：703-704.

5 廖秀娥. 同伴支持在社區2型糖尿病病人自我管理中的應用［J］. 護理研究，2014，28（2）：503-505.

6 萬巧琴，尚少梅，來小斌，等. 同伴支持教育在社區2型糖尿病患者中應用效果研究［J］. 護士進修雜志，2009，24（5）：457-459.

7 付莉，張海波. 同伴支持教育在社區2型糖尿病患者中應用效果評價［J］. 護理研究，2012，26（2B）：448-449.

8 姜瑩瑩，毛凡，張惺惺，等. 我國六省份以社區為基礎的糖尿病患者自我管理小組干預活動的效果評價［J］. 中國糖尿病雜志，2015，23（5）：400-404.

9 湯春紅，韓昌紹，王綱，等. 上海市社區糖尿病管理模式現況調查及對英國質量與結果框架管理模式的借鑒.［J］ Chinese General Practice，2014.17（19）：2255-2257.

10 Tricia S. Tang， Martha Funnell， Brandy Sinco， et al. Comparative Effectiveness of Peer Leaders and Community Health Workers in Diabetes Self-management Support： Results of a Randomized Controlled Trial［J］. Diabetes Care，2014，37：1525-1534.

11 Centers for disease control and prevention. National diabetes statistics report：Estimates of diabetes and its burden in the United States，2014，Atlanta，GA：U. S.Department of health and service，centers for disease control and prevention 2014.

12 The Community Preventive Service Task Force. Diabetes Prevention and Control：Evidence-based Interventions for Your Community. The Community Guide：What Works to Promote Health.

13 www.thecommunityguide.org/diabetes/index.html

14 Diabetes Australia. General practice management of type 2 diabetes，2014-15：17-23./www.racgp.org.au.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.005