糖尿病教育管理中的心理干預與行為改變如何進行實踐

賈蕓

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

糖尿病教育管理中的心理干預與行為改變如何進行實踐

賈蕓

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

賈蕓 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院內分泌科糖尿病專科護士，副主任護師；中華護理學會糖尿病護理專委會委員，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組成員，上海市護理學會內科專委會副主任委員兼糖尿教育學組組長，上海市糖尿病學分會糖尿病教育與管理學副組長、醫院健康教育專委會常務主任；《中華護理雜志》、《上海護理》、《上海醫藥雜志》編委/審稿專家。

所謂應激是機體在各種內外環境因素及社會、心理因素刺激時所出現的全身性非特異性適應反應。糖尿病作為一種應激源，給患者的生理和心理帶來了不小的影響。世界衛生組織對健康的定義是“健康不僅是沒有身體缺陷與疾病，還包括有良好的生理、心理狀態及社會適應能力。”由于糖尿病的復雜性、長期性、易變性等因素，使患者存在不同程度的心理問題［1］。不良心理因素會影響治療的依從性，導致血糖控制不佳，反過來進一步加重患者的心理問題。要打破這樣的惡性循環，需要患者有足夠的健康知識和心理應對能力。健康教育無疑是實現這一目標的最佳手段和途徑。有報道［2，3］：糖尿病教育不僅可以改善患者心理狀態，而且可以提高他們的自我效能，促進患者選擇健康行為，更好的控制血糖。

我院于2004年對門診198位2型糖尿病患者的心理問題做了調查，發現39.9%患者存在焦慮、抑郁或者同時伴有焦慮和抑郁問題［4］。為了幫助這部分患者改善心理問題，在醫護人員的共同努力下，專門設計和組織了心理輔導課。該課程主要由糖尿病專科護士負責，以病人需求為引導，通過小組討論的方式進行教育，取得了滿意的效果。該課程受到了廣大患者的推崇，隨著課程的反復實施，內容在不斷更新和完善，尤其在幫助糖尿病患者穩定情緒、提高自我管理能力、有效控制血糖等方面發揮了積極的作用［5，6］。下面就課程的整體框架和具體實施的方法做一介紹。

心理輔導課每期參與的人數8～12位，以討論互動學習為主，理論授課為輔。課程內容主要分四個環節，包括主題討論、理論學習、技能提高、放松活動。每一個環節的時間控制在30分鐘左右，總課時為2小時。

環節一：主題討論

第一個環節是整個課程的引子，由兩個問題引導患者進入主動學習的狀態。第一個提問“當知道自己得了糖尿病時，您的心情是怎樣的？”很快地把患者的思緒帶回到生病的起初。通過患者的傾訴來了解他們的心理變化，為后面環節的順利進行提供了第一手資料。第二個提問“您是如何應對這些不良情緒的？”考慮到輔導者沒有得病的經歷，教育容易局限于理論介紹，對如何緩解病人的不良情緒，經驗不如親歷的患者。在多堂課程實施后我們發現患者的方法眾多，不僅實用，而且操作性強，內容涉及“如何了解到什么時候需要幫助”、“如何從家庭、社區、社會中獲得幫助”等等，大家的經驗為課程提供了非常豐富的素材。

環節二：理論學習

由糖尿病教育護士或者醫生從理論角度闡述糖尿病與心理疾病的關系。內容不外乎糖尿病的基礎知識，包括病因、進程、發展與轉歸；糖尿病患者心理問題的流行病學知識，包括心理問題的表現、患病率；不良情緒與血糖之間的循環關系等等。目的是讓患者科學地認識疾病本身，正視心理問題，在新我和老我之間做出正確的選擇，積極配合醫生治療，控制疾病發展。掌握了扎實的、科學的理論知識，才能推進他們選擇并保持健康行為。經過第一環節，很多患者不再回避心理問題，主動提問，表達情感，使教與學雙方默契配合。很多病友反映他們好像不是在聽課，而是和醫生在討論與自己相關的一件事，是他們最需要卻被忽視的。

環節三：技能提高

絕大多數的患者并不認為存在心理問題，部分患者覺得情緒波動也是情理之中的事情，無需太在意。如何客觀地反映他們的實際問題？讓他們看到這些問題的存在影響了血糖？在這個環節里我們使用了一些較權威的評估量表［7，8］。可以讓患者自評，也可以由教育者協助測評。比如：“綜合性醫院焦慮抑郁情緒測定表（HAD）”、“抑郁自評量表（SDS）”、“焦慮自評量表（SAS）”、“生存質量測定簡表（WHOQOL-BREF）”。這些測量工具有很好的信效度，能客觀地反映病人的心理健康水平，尤其在焦慮和抑郁方面。為了進一步了解心理問題的來源，我們選擇Joslin糖尿病中心研發和論證的糖尿病抑郁方式—PAID量表［9］，表格中列舉了20個糖尿病抑郁的可能來源，很直接地反映來自多方面的壓力和困撓，為心理輔導提供了依據，特別有針對性。

環節四：放松活動

我們大腦的思維活動可以對機體產生影響，比如當出現某種想法和感覺、快樂及憂傷時，呼吸和心跳就會發生變化，我們利用大腦的這種能力來幫助患者管理軀體的一些癥狀。于是，在這個環節，我們會選擇一個比較安靜的場地做放松活動，比如：引導性想象、漸進性肌肉放松運動、冥想等等。目的讓患者把理論付諸于行動，徹底放下心里的憂愁和煩惱，體會放松給他們帶來的不一樣的感覺。在這個環節里，最難也是最受歡迎的活動—畫畫，邀請每一位患者參與，用一幅畫來表達心情，目的是通過畫使他們心里的壓力得到全部的釋放。從畫得質量上看，雖然不是很專業，但是傳遞了很多的信息。作畫有幾個主題：“糖尿病給您的生活帶來哪些影響？”“心理輔導課給你最大的幫助是什么？”“您對未來的生活有什么憧憬？”患者根據喜好選擇其一。待畫畫結束，邀請作者解釋畫中的含義，稱之為說“畫”。其實，一幅畫就是一個故事，每一個人都可以在別人的故事里找到自己，有悲傷，有眼淚，有期望，樂觀的甚少，但是病友之間不忘彼此安慰和鼓勵，最后全場的掌聲為整個課程畫上了圓滿的句號。

心得體會

1.大部分患者并沒有意識到自己存在心理問題，也沒有把心理變化與血糖關聯起來，醫護人員應抓住時機適時給予疏導，推介患者參加健康教育，尤其在初發糖尿病時、首次胰島素治療時、病情發生變化時、糖尿病妊娠時，等等。

2.心理輔導的確需要以理論作支撐，但是在尋找解決方案上，需要有實際成效的手段和方法，單純理論授課不能滿足需要，建議采用同伴教育的方式，使患者從他人的成功經驗中獲得啟發。

3.課程設置的四個環節在內容上相輔相成，環節一幫助患者樹立了抗病的信心，環節二幫助患者科學地認識糖尿病與心理學知識，環節三指導患者如何識別心理問題及不良情緒可能的來源，環節四指導患者如何放松情緒。我們期望從知識、技能、信心和行為方面給予患者支持與幫助。

4.“放松活動”是最受歡迎的一個環節，幫助患者在行為改變上勇敢地跨出了第一步。其實我們應用的是一種認知性癥狀管理技巧，它在訓練患者自控能力方面特別有效果。推薦大家適時應用，可以從5分鐘開始逐漸延長到15分鐘，配合抒情的音樂能達到更佳的效果。

5.心理輔導課對教育者的資質和要求比較高，作為教育者應該不斷學習，掌握和應用心理學知識，善于溝通，勇于實踐，不斷積累，讓自己全面發展，才能為患者提供高品質的專業服務。

6.善于挖掘和利用患者資源，通過同伴教育和榜樣效應，鼓勵患者自我管理，使他們承擔起部分治療疾病的責任。

7.患者心理壓力部分是源于家庭環境，家庭中不良因素會直接導致患者的心理變化，本課程的不足之處是沒有關注到家屬的教育，我們將在以后的課程中繼續完善。

1 賈蕓，王君俏，滕香宇. 2型糖尿病患者心理健康水平與自我管理的相關性研究［J］.上海護理，2004，4（4）：1-3.

2 王方燕. 2型糖尿病心理障礙治療對糖尿病治療影響的研究進展［J］. 中國保健營養，2013，23（11）：854.

3 李偉，胡寶春. 心理干預對2型糖尿病伴抑郁患者糖代謝及生活質量的影響［J］. 中國老年學雜志，2014，7（11）：3140-3141.

4 賈蕓，王君俏，周佳雯. 2型糖尿病病人心理健康水平及其相關因素的研究［J］. 護理研究，2005，19（2B）：306-308.

5 賈蕓，龔婷，桑末心. 2型糖尿病患者自我效能宇自我管理水平的相關性研究［J］. 現代護理，2005，11（19）：1586-1588

6 趙愛平，賈蕓. 糖尿病患者自我管理健康教育研究臨床效果評價［J］. 上海護理，2007，7（3）：9-12.

7 朱禧星. 現代糖尿病學［M］. 上海：上海醫科大學出版社，2000：218-225.

8 孫子林. 糖尿病自我管理技巧［M］. 江蘇：鳳凰出版傳媒集團，2011：74.

9 Polonsky WH， Anderson BJ， et al. Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care，1995，18：754-760.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.011