溫針聯合中藥薰洗及康復訓練治療腦卒中后肩痛臨床觀察

劉銘，馬暉，富曉旭，謝春光

（1.成都市第一人民醫院，成都 610041；2.成都中醫藥大學，成都 610075）

·臨床研究·

溫針聯合中藥薰洗及康復訓練治療腦卒中后肩痛臨床觀察

劉銘1，馬暉2，富曉旭2，謝春光2

（1.成都市第一人民醫院，成都 610041；2.成都中醫藥大學，成都 610075）

目的 觀察溫針聯合中藥薰洗及康復訓練治療腦卒中后肩痛的療效。方法 將60例符合納入標準的患者隨機分為治療組（溫針聯合中藥薰洗及康復訓練）和對照組（康復訓練），每組30例，治療前后分別采用VAS評分、Fugl-Meyer上肢運動評分和 Bar thel指數評分，評定疼痛強度、上肢運動功能和日常生活活動能力，比較兩組臨床療效。結果 治療30 d后，治療組患者肩部疼痛強度、上肢運動功能和日常生活活動能力的改善均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均未發現明顯的不良反應。結論 溫針聯合中藥薰洗及康復訓練治療可有效、安全緩解腦卒中患者肩部疼痛強度，改善上肢運動功能和提高日常生活活動能力，療效優于對照組。

溫針療法；薰洗；康復訓練；中風后遺癥；偏癱；肩痛

腦卒中患者通常會在發病 2～3個月內出現偏癱側肩部疼痛，其發生率在9%～40%［1］。臨床表現為偏癱側肩關節周圍疼痛、活動障礙，尤其當肩關節前屈、后伸、外展和旋后時疼痛加重，靜息時可有自發性疼痛，肩關節被動活動受限，延緩了患肢功能的恢復，增加了患者的痛苦，甚至嚴重影響到患者日常生活和休息［2］。目前臨床有采用康復治療技術，如Brunnst rom技術、Bobath技術、PNF技術等［3］，亦有針灸［4-8］、中藥外用［9-12］和止痛藥口服等，均取得一定療效。本研究運用溫針聯合中藥薰洗及康復訓練綜合治療本病，并與單純康復訓練進行對照觀察，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年8月在我科收治的60例腦卒中偏癱肩痛患者，應用隨機數字表法分成治療組和對照組，每組30例。治療組中男14例，女16例；年齡41～79歲，平均（55±12）歲；病程26～55 d，平均（37.42±9.67）d；出血性腦卒中 13例，缺血性腦卒中17例；左側偏癱14例，右側偏癱16例。對照組中男17例，女性13例；年齡43～78歲，平均（55±11）歲；病程29～54 d，平均（41.86±10.12）d；出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中18例；左側偏癱17例，右側偏癱13例。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

①中醫診斷標準參照《中風病診斷與療效評分標準》［13］，西醫診斷標準參照第五屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［14］，均經頭顱 CT或 MRI影像學檢查證實；②伴有偏癱側肩部疼痛、運動受限。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②患者神志清醒，生命體征平穩，能配合治療；③年齡40～80歲；④病程20～60 d；⑤已簽署知情同意書者；⑥能完成試驗及隨訪者。

1.4 排除標準

①其他原因導致的肩痛者；②有意識障礙、嚴重聽理解障礙不能配合治療者；③年齡＞80歲或＜40歲者；④惡性腫瘤、結核、有出血傾向的患者；⑤有嚴重心、肺、肝、腎疾患；⑥精神病患者、婦女妊娠及哺乳期；⑦暈針及不能耐受針灸者；⑧對薰洗藥物有過敏史者。

1.5 剔除標準

①治療后出現不良反應不能耐受者，未能堅持完成治療者；②治療過程中因伴發其他疾病，不能或不愿繼續治療者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組均接受內科基礎治療［15］，均給予控制血壓、血糖、止血或活血、調脂、穩定斑塊、營養腦神經、調節電解質等常規處理。早期護理均進行健康教育，采用良肢位擺放及日常生活活動能力（ADL）指導，每隔 2 h翻身、拍背，避免在患側輸液。

2.2 治療組

2.2.1 溫針治療

主穴取患側肩前、肩髃、肩貞、阿是穴，配穴取臂臑、天宗、曲池、外關、合谷穴［16］。用0.35 mm×50 mm華佗牌一次性針灸針及成都濱江艾條廠的艾條。患者取健側臥位，主穴每次必取，配穴則根據疼痛部位的不同選取。充分暴露針刺部位，穴位以75%乙醇常規消毒，取用毫針直刺進針，快速刺入皮下，緩慢推進，提插捻轉得氣為度。針刺后將中心鉆有小孔的 3 cm×3 cm正方形硬紙片套在每個針體上，緊貼皮膚，以防燙傷，然后將艾條剪成長度約2 cm節段，中心鉆小孔套在主穴針柄上點燃，燃著端朝向皮膚，以患者有明顯溫熱無燒灼感，留針30 min。每日1次，30 d后評價療效。

2.2.2 中藥薰洗治療

患者取坐位，采用杭州立鑫醫療器械有限公司生產的LXZ-200S智能型中藥薰蒸儀，選用獨活寄生湯加減，獨活20 g，桑寄生20 g，赤芍15 g，桂枝15 g，牛膝15 g，艾葉15 g，乳香10 g，沒藥l0 g，桃仁10 g，紅花10 g。每日1劑，煎藥室將藥煎煮成600 mL，加入開水稀釋成1200 mL倒入治療儀藥槽內，接通電源，將治療儀噴氣口對準患肩，保持兩者之間的距離至少 25 cm，薰蒸完畢后迅速擦干藥水，注意患肩保暖，每次30 min。每日1次，30 d后評價療效。

2.2.3 康復訓練［17］

①良肢位擺放，包括健側臥位、患側臥位、仰臥位、坐位良肢位擺放；坐位、站立位時適當用肩吊帶把患側上肢托起，讓前臂水平置于胸前，掌心向上，以減輕肩關節的負荷。②采用Bobath療法，包括肩周肌肉的放松活動，降低肩胛骨周圍肌張力，肩關節的滑動活動，肩胛骨運動訓練，增加肩關節被動活動度，自助性手臂活動，Bobath握手。力度可由小至大，以患者能承受為度。③主、被動運動訓練，患者仰臥位時在確保肩胛骨正確位置的前提下練習上肢抬舉動作，康復治療師幫助患側上肢進行抓握動作訓練；坐位時利用插棍、磨砂板、木釘板、指梯等，訓練手的抓握、上肢屈伸功能和日常生活活動能力。在訓練中鼓勵患者進行主動運動或者在健手幫助下的助動訓練。康復訓練可根據患者具體情況實施，每次30～45 min。每日1次，30 d后評價療效。

2.3 對照組

單純采用康復訓練，治療方法及療程均同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 目測類比疼痛分度量表（VAS）［18］

采用 VAS評分評定患肩疼痛強度變化，無痛為 0分；有輕微疼痛為1～3分，患者可以忍受，不影響休息；疼痛影響休息為 4～6分，應給予一定的處理；疼痛難忍為7～9分，會影響食欲和睡眠；最劇烈疼痛為10分，嚴重影響食欲和睡眠。

3.1.2 簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分［19］

采用簡化 Fugl-Meyer上肢運動功能評分評定上肢運動功能，上肢運動功能總積分為66分。

3.1.3 改良Bar thel指數

采用改良 Bar thel指數［19］評定患者的 ADL能力，對患者控制大/小便、修飾、如廁、吃飯、轉移等 10項日常活動的獨立程度進行評分，100分為滿分。

3.2 療效標準［20］

基本痊愈：肩關節完全無痛感，活動不受限，生活完全自理。

顯效：肩關節輕度疼痛，活動不受限，生活自理能力輕度依賴。

有效：肩痛程度減輕，活動輕度受限，生活自理能力中度依賴。

無效：肩痛無改善，生活自理能力完全依賴。

3.3 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 1可見，治療組基本痊愈率和總有效率與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），結果表明治療組療效優于對照組。

表1 兩組臨床療效比較 ［n（%）］

3.4.2 兩組患者肩關節VAS評分比較

由表2可見，兩組患者治療后VAS評分較治療前均有降低（P＜0.05），疼痛都有所緩解；且治療組 VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），提示治療組改善患者肩關節疼痛強度更明顯。

表2 兩組患者肩關節VAS評分比較

表2 兩組患者肩關節VAS評分比較

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 　n 　　治療前 　　治療后治療組 　30 　7.65±2.14 　3.02±1.171）2）對照組 　30 　7.54±2.02 　5.51±1.231）

3.4.3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運動評分比較

由表3可見，兩組患者治療后Fugl-Meyer上肢運動評分較治療前均明顯增加（P＜0.05），運動能力增強；且治療組治療后 Fugl-Meyer上肢運動評分明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），提示治療組能明顯改善患者上肢運動功能。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運動評分比較

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運動評分比較

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 　n 　　治療前 　　治療后治療組 　30 　24.15±10.14 　48.52±12.171）2）對照組 　30 　26.54±14.02 　35.51±15.431）

3.4.4 兩組患者治療前后Bar thel指數評分比較

由表4可見，兩組患者治療后Bar thel指數評分較治療前均明顯增加（P＜0.05），日常生活活動能力逐漸轉好；且治療組治療后 Bar thel指數評分明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），提示治療組能明顯提高患者日常生活活動能力。

表4 兩組患者治療前后Barthel指數評分比較

表4 兩組患者治療前后Barthel指數評分比較

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 　n 　　治療前 　　治療后治療組 　30 　40.23±14.14 　64.52±12.971）2）對照組 　30 　42.34±15.02 　54.51±15.731）

3.4.5 兩組不良反應

兩組患者在治療期間均未發生骨折、暈針、燙傷、皮膚過敏等明顯不良反應，無中途退出病例，表明溫針聯合中藥薰洗及康復訓練的治療方法安全性好，患者可接受度高。

4 討論

腦卒中偏癱后肩痛的發生原因尚不十分清楚，一般認為是肌痙攣破壞患側肩關節運動的正常機制，患肩處理不當，影響了肩關節外展時所必需的肩肱關節節律，使肱骨頭、喙肩韌帶及軟組織之間產生摩擦和壓迫，刺激了軟組織中的高度密集的神經感受器而致［21］。目前有關偏癱肩痛的研究認為是由多種原因引起，包括肩關節半脫位，肌張力異常，肩手綜合征，關節囊攣縮，臂叢損傷等［22］。

中醫學認為，偏癱后肩痛屬“痹證”范疇，或由于中風后氣血逆亂，氣血運行受阻，氣滯血瘀，或肝、脾、腎虧虛，水液運行受阻，聚而成痰，痰瘀互結，痹阻關節，經脈不通，“不通則痛”，引發肩部疼痛，故本病屬本虛標實之證，以臟腑虛損、氣血不足為本，氣血瘀滯、痰瘀內阻為標。

腦卒中后肩痛的治療基礎是良肢位擺放，可使松弛的肩關節相對固定，讓肱骨頭不易向下或向側方移動；墊高及抬高患側上肢，可促進靜脈回流，防止血液瘀滯［23-25］。正常的運動模式是不可能建立在異常的運動模式基礎上，只有抑制異常的運動模式，才有可能誘導正常的運動模式［26］。痙攣是一種異常的運動模式，是腦卒中后肩痛的主要致病因素，因此我們采用Bobath療法來糾正這種異常的運動模式。該療法強調關鍵點控制和使用反射抑制模式來促通正常功能。主、被動運動訓練可提高神經肌肉興奮性，增強肌力，改善肌肉的活動性和穩定性；能降低痙攣肌肉的張力，誘發患肢的自主運動，對肩部疼痛有明顯的改善作用［27］。康復訓練能有效抑制患肩的異常運動模式，緩解痙攣，減輕疼痛，提高肩關節的活動度，利于偏癱上肢功能的恢復［28-32］。

本病的治療當以補氣活血、疏經通絡為主。根據中醫學“通則不痛”的原理，結合病變部位及局部選穴原則，選取肩關節周圍穴位為主進行治療，以行氣活血、通絡止痛。針刺可改善局部血液循環，能夠活血通絡、緩急止痛，促進炎性物質吸收，激活內源性嗎啡樣物質以減少疼痛［33］。溫針療法將針刺與艾灸相結合，針刺借助艾火的溫熱，通過經絡腧穴，以達到溫經散寒、祛濕通絡的功效［34-36］。現代研究認為艾灸產生的溫熱效應通過刺激皮膚感受器，激發神經系統的機能，加速局部血液循環，以改善代謝、營養神經［37］。已有研究證實，溫針的熱量主要是沿著針體傳遞，快速傳至組織深處，同時向四周擴散［38］。亦有研究發現溫針可以改善腦卒中后肩痛癥狀［39］。針灸并用，以達扶正祛邪、溫經通絡、祛風散寒、行氣止痛之功。

獨活寄生湯具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功；中藥薰洗具有藥物與溫熱的雙重作用。中藥薰洗患處，能同時借助藥力和熱力透過皮膚作用于機體，促進肢體疏通，脈絡調和，氣血通暢，通則痛消；還能加快血液循環，加速新陳代謝，使炎癥和瘀血散，解除或緩解疼痛［40］。本療法中藥薰洗方重用溫經活血之品以加強緩急止痛效果，中藥有效成分經煎煮溶出，通過薰洗儀蒸汽透過皮膚吸收直達病灶，合并薰洗熱力可使痙攣肌肉松解，緩解攣縮引起的疼痛，并可減輕組織表面水腫，消腫止痛。中藥離子通過皮膚的吸收、擴散進入體內，避免了肝臟首過效應，減少了毒副反應，能夠安全、有效地治療本病。

本研究結果顯示，治療30 d后，兩組患者VAS評分、患肢Fugl-Meyer評分及Bar thel指數評分均有所改善，且治療組評分明顯高于對照組。兩組均未發現明顯的不良反應。提示溫針聯合中藥薰洗及康復訓練綜合治療可有效、安全緩解肩部疼痛強度，改善上肢運動功能，提高日常生活活動能力，綜合治療優于單純康復訓練。現代康復技術和傳統治療手段相結合的綜合療法有利于腦卒中偏癱后肩痛患者康復。本研究僅收集了 60例患者，樣本量偏少，今后有必要通過實施多中心、大樣本的臨床研究去進一步論證。

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Clinical Observation of Warm Needling plus Chinese Medicinal Fum igation and Rehabilitation Training for Post-stroke Shoulder Pain

LIU Ming1, MA Hui2,

FU Xiao-xu2, XIE Chun-guang2. 1.No.1 People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610041,China; 2.Chengdu University of Chinese Medicine,Chengdu 610075,China

Objective To observe the therapeutic efficacy of warm needling plus Chinese medicinal fum igation and rehabilitation training in treating post-stroke shoulder pain. Method Sixty eligible patients were randomized into a treatment group (warm needling plus Chinese medicinal fum igation and rehabilitation) and a control group (rehabilitation training), 30 cases in each group. The Visual Analogue Scale (VAS), Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Barthel Index (BI) were respectively used to evaluate pain intensity, upper-limb motor function and activities of daily living, and the clinical efficacies were compared between the two groups. Result After 30-day treatment, the improvements of shoulder pain intensity, upper-limb motor function and activities of daily living in the treatment group were more significant than that in the control group (P＜0.05). There were no adverse events happened in the two groups. Conclusion Warm needling plus Chinese medicinal fumigation and rehabilitation training can effectively and safely mitigate shoulder pain, improve upper-limb motor function, and enhance the activities of daily living, and its therapeutic efficacy is superior to that of the control group.

Needle warming therapy; Steaming washing therapy; Rehabilitation; Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Shoulder pain

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1174

1005-0957（2015）12-1174-04

2015-03-26

劉銘（1975 - ），女，副主任醫師，2013級博士生，Email：l iuming750813@163.com

謝春光（1964 - ），男，教授，博士，博士生導師