不同入路手術治療脊柱結核的對比研究

喬寧寧等

【摘要】 目的 探討理想的脊柱結核的外科手術治療方案。

方法 回顧性分析2012年5月至2014年5月行手術治療的脊柱結核患者53例，所有患者均采用一期病灶清除植骨內固定術治療。按照入路方法不同分為前入路組（n=27）和后入路組（n=26），觀察兩組手術時間、術中出血量、并發癥、神經功能恢復情況、術后1年Cobb角平均值、影像學評價和功能評價等。

結果 后入路組術后1年Cobb角平均值小于前入路組（P<0.01）；兩組手術時間、術中出血量、并發癥以及神經功能恢復情況差異無統計學意義（P>0.05）；兩組影像學評分優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.574，P>0.05）；兩組功能評分優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.148，P>0.05）。

結論 在治療脊柱結核手術中，前路或者后路病灶清除植骨內固定術均可取得良好的療效。

【關鍵詞】 脊柱結核；入路；療效

中圖分類號：R529.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.004

A comparative study on effects of different surgical approaches in the treatment of patients with spinal tuberculosis

QIAO Ningning1，TANG Yujin2，XIE Kegong2，PAN Shengcai2，LU Lu2，HUANG Ke2，LIN Jiajie2

（1.Graduate School of Guilin Medical University，Guilin 541000；2.Department of Spinal Orthopedic Surgery，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To explore ideal surgical treatment for spinal tuberculosis.

Methods Clinical data of 53 spinal tuberculosis patients who underwent operation during May，2012 to May，2014 were retrospectively analyzed.All patients who were treated with onestage radical debridement，bone grafting and internal fixation，were divided into anterior approach group （n=27） and posterior approach group （n=26）.Then，operative time，intraoperative blood loss，complications，recovery of neurological function，average value of Cobb angle one year after surgery，imaging evaluation and function evaluation of the two groups were compared.

Results The average value of Cobb angle one year after surgery in the posterior approach group was smaller than that in the anterior approach group（P<0.01）.Difference of operative time，intraoperative blood loss，complications and recovery of neurological function in the two groups was not statistically significant（P>0.05）. In addition，difference of excellent and good rate of imaging evaluation scores was not statistically significant between groups（χ2=0.574，P>0.05），so was difference of excellent and good rate of function evaluation（χ2=0.148，P>0.05）.

Conclusion Both anterior and posterior radical debridement，bone grafting and internal fixation are viable surgical options for spinal tuberculosis.

【Key words】 spinal tuberculosis；approach；effect

脊柱結核（spinal tuberculosis）是主要的肺外結核之一，其患病率占所有結核病人的3%～7%，當前全國約有30萬骨關節結核病人，如果治療不及時，其致殘率較高，危害公眾健康[1]。近年來，脊柱結核的發病率逐年遞增，在我國西南低緯度地區的廣西，其發病率遠高于全國平均水平[2]。藥物化療聯合外科手術治療是一種成熟的脊柱結核治療方案[3]。本研究旨在探討脊柱結核患者藥物化療聯合不同入路一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2014年5月在右江民族醫學院附屬醫院脊柱骨病外科住院并行手術治療的脊柱結核患者53例，男29例，女24例；年齡19～76歲，平均 （43.272±16.461）歲；病程3～48個月，平均（12.5±2.6）個月；包括：胸椎（T1～9）結核8例，胸腰段（T10～L2）結核16例，腰椎（L3～5）結核19例。患者手術前均已行實驗室及影像學等必要檢查，主要臨床表現為脊柱病變部位疼痛、姿勢異常、脊柱活動受限、脊柱畸形、寒性膿腫及脊髓受壓現象等。入選患者按照手術入路的不同分為前入路組27例和后入路組26例，兩組一般資料的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

所有入選的患者需要臥床休息，脊柱制動。用抗結核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）聯合化療2～6周，復查血常規、肝腎功能、血沉，患者一般情況改善后，再考慮行手術治療。術前根據患者椎體病變位置，膿腫的范圍，有無脊髓、神經壓迫，有無后凸或側凸畸形等情況，選擇合適的手術入路方式。

1.2.2 術中操作

（1）前入路手術：患者全麻成功后，取側臥位，根據患者的相關影像學（X線、CT或MRI）資料，均選擇從椎體破壞嚴重或者膿腫較大的一側進入，胸椎結核選擇經胸切口開胸途徑，胸腰段椎體結核選擇經胸腹聯合切口腹膜外途徑，腰椎椎體結核采用經腹膜外途徑。顯露病變椎體后，在直視下吸盡椎間及椎旁或腰大肌深部的膿液，清理死骨、病骨、壞死椎間盤、結核肉芽等結核病變組織。合并不全癱瘓的患者還應進行充分椎管減壓。病灶清除后，局部用過氧化氫溶液和生理鹽水反復沖洗。測量椎體骨缺損的高度，于椎體骨缺損處植入自體髂骨或鈦籠，完成釘板固定，術中C臂透視明確內固定在位，局部置入異煙肼和鏈霉素，放置引流管后按解剖層次逐層縫合切口。臨床前入路典型病例如圖1A～D。（2）后入路手術：患者全麻成功后，取俯臥位，選擇病變椎體棘突后正中入路切口，切開皮膚及皮下組織，充分顯露患椎及上下正常椎體，從椎體破壞較重的一側橫突與椎體間進入，清除椎體與椎間的結核病灶，將沖洗管置入椎間隙，用過氧化氫溶液和生理鹽水反復沖洗。于患椎相鄰的上下椎體的椎弓根處置入椎弓根釘，術中C臂透視見椎弓根釘位置好，安放連桿并復位固定。取自體骨修剪成條狀或者異體骨植入于病變椎體的椎板后及小關節間。局部置入異煙肼和鏈霉素，放置引流后按解剖層次逐層縫合切口。臨床后入路典型病例如圖2E～H。

1.2.3 術后處理

術后仍需嚴格執行術前結核化療方案，總化療療程為9～12個月，一般不超過1.5年，定期復查肝、腎功能。

1.2.4 觀察指標

統計兩組患者手術時間、術中出血量，比較兩組Cobb角矯正度數、術后并發癥、神經功能恢復情況，依據影像學及功能學評價標準評價兩組患者的臨床療效。影像學評價標準[4]：優：X 線提示植骨融合；良：X線提示可能融合；可：X線提示可能存在假關節；差：X線確定假關節形成。功能學評價標準[5]：優：工作生活不受限制；良：工作生活輕度受限；可：工作生活中度受限；差：不能正常工作。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數的比較用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪，術后1年的Cobb角后入路組小于前入路組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組并發癥的比較

兩組術后并發癥比較，前入路組共6例（22.22%）出現并發癥，后入路組5例（19.23%），兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.0721，P=0.7884）。見表2。

2.3 兩組神經功能恢復情況

前入路組8例癱瘓患者，術后隨訪1年，2例完全恢復，治愈率為25.0%（2/8）；2例改善1～3級，好轉率為25.0%（2/8）。見表3。后入路組10例癱瘓患者，術后隨訪1年，3例完全恢復，治愈率為30.0%（3/10）；3例改善1～3級，好轉率為30.0%（3/10）。見表4。

2.4 兩組影像學、功能學評價的比較

術后隨訪1年，前入路組影像學評價：優15例，良7例，可+差共5例，優良率（優+良）為81.48%（22/27）；后入路組影像學評價：優17例，良7例，可+差共2例，優良率為92.31%（24/26）。兩組總優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.5745，P=0.4485）。前入路組功能學評價：優16例，良8例，可+差共3例，優良率（優+良）為88.89%（24/27）；后入路組功能學評價：優15例，良8例，可+差共3例，優良率為 88.46%（23/26）。兩組優良率比較，差異無統計學意義（χ2=01479，P=0.7006）。

表4 后入路組術前、術后神經功能ASIA分級表（n）

術前ASIA分級

術后ASIA分級ABCDE

A=211000

B=201100

C=200110

D=400013

E=16000016

3 討 論

脊柱結核占骨關節結核的50%左右[6]，隨著病情進展，往往會導致椎體破壞、神經損傷、后凸畸形等嚴重后果。脊柱結核外科治療的目的是清除結核病灶，保持脊柱穩定性。新型脊柱內固定材料的研發出現，為脊柱結核的外科治療創造了條件[7]。

Oga等[8]1993年在Spine上報道了脊柱結核應用內固定物的臨床及生物學觀察，證明了脊柱結核應用內固定物是安全的，此后內固定物廣泛應用于脊柱結核的外科手術中。Hodgson等[9]在20世紀60年代采用前路病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核獲得了較好的臨床療效，隨后該手術方法得到廣泛應用。在應用過程中，前路病灶清除、釘-板矯形內固定術能徹底清除病灶內膿液、死骨、壞死椎間盤及干酪樣組織等；與此同時，椎體間的大塊植骨或鈦籠聯合鋼板重建了脊柱的前中柱結構，恢復其承重功能。但在前路手術中發現了一些弊端：①不能很好地解決脊柱后方僵硬和后凸畸形；②術中操作易損傷重要臟器和血管，手術風險大；③術后易出現骨塊塌陷、假關節形成、后凸加重，甚至出現植骨塊壓迫脊髓引發癱瘓等問題[10～11]。Jain等[12]研究認為椎弓根螺釘系統是后凸畸形嚴重及多節段椎體破壞的脊柱結核患者的較好選擇。后路手術相對操作簡單，后路切口較前路內固定創傷小；同時，后路手術也可以解決多節段的椎體結核。而后路手術也發現了一些弊端：①實施條件有限，限于2個椎節1個椎間隙病變，且椎體前側病灶不易清除干凈；②從健康骨組織進入病灶，易導致結核桿菌的擴散[13～14]。

本研究發現，一期前路與后路病灶清除植骨內固定術的手術時間、術中出血量以及術后并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組術后1年Cobb角平均值比較，后入路組平均值小于前入路組（P<0.01），提示對于采用一期前路或者后路病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核均有可靠的療效。脊柱結核患者Cobb角度較大時，采用一期后路手術比前路手術更有利于矯正脊柱畸形。術后隨訪1年，兩組的神經功能恢復情況、影像學及功能學評價比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；提示脊柱結核行一期前路或者后路病灶清除植骨內固定術均可明顯控制結核病情，提高患者生活質量。

總之，脊柱結核的治療是依靠藥物和手術的綜合治療，在有效抗結核治療的前提下，無論前路或者后路脊柱結核手術均能達到很好的治療效果。近年來，經皮穿刺技術和內鏡輔助技術等微創手術治療已在脊柱結核的治療中開展應用，也為脊柱結核的治療提供新的思路[15]。通過對不同入路手術治療脊柱結核的對比研究，為脊柱結核的治療及術后康復提供了重要參考依據。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-10）

（編輯：潘明志）