規(guī)范書寫皮膚惡性黑素瘤組織病理報告

陳浩 張經(jīng)緯 孫建方

規(guī)范書寫皮膚惡性黑素瘤組織病理報告

陳浩 張經(jīng)緯 孫建方

惡性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是一種高度惡性的腫瘤，最常發(fā)生于皮膚，在皮膚惡性腫瘤導致的死亡病例中，占90%［1］。早期診斷、規(guī)范診治流程是改善腫瘤預后的關鍵因素，MM也不例外，分期不同的MM患者預后差異較大，5年生存率分別是：Ⅰ～Ⅱ期＞90%，Ⅲ期20%～70%，Ⅳ期僅為10%，組織學是診斷和分期的重要依據(jù)。從治療角度考慮，原發(fā)腫瘤的切除范圍、是否進行前哨淋巴結的探查、治療方案的確定也與組織學的分期密切相關。已經(jīng)證實潰瘍形成、腫瘤厚度和真皮內核絲分裂率與分期及預后明顯相關［2-3］，因此，正確的組織學診斷和規(guī)范的病理學報告的重要性毋庸置疑。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，大部分的病理診斷報告較為簡單，僅包含組織學診斷和免疫組化的結果，而缺乏對腫瘤組織形態(tài)學的必要描述，這對原發(fā)腫瘤分期沒有幫助，容易影響治療方案的確定和隨訪，并對患者就診過程中經(jīng)濟和時間帶來不必要的浪費。

根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（national comprehensive cancer network，NCCN）治療指南［2］，原發(fā)皮膚MM的病理報告至少應該包含腫瘤的厚度、是否有潰瘍、真皮內腫瘤細胞的核分裂數(shù)、是否存在微小衛(wèi)星灶及切緣的情況，當腫瘤厚度＜1 mm時，還應該報告腫瘤Clark分級。美國皮膚病學會推薦描述一些重要的形態(tài)學特點［3］，以下就報告項目及相關注意事項做簡要介紹。

1.取材注意事項：取材對于組織學的診斷也非常重要，臨床常有取材不典型造成漏診的情況，尤其見于原位腫瘤。取材的方法主要是切除和轉孔取材。如果病變不大，盡量完整切除，有利于評估整個病變情況；如果病變較大，不能一次切除，應該在顏色最深的地方取材，有利于評估腫瘤侵犯的深度；如果病變由不同性質的皮損組成（例如，既有斑片，又有結節(jié)時）；每種皮損均應該取材。甲部取材時至少應該包括近端甲皺、甲母質和甲床。

2．病變部位：不同人種腫瘤好發(fā)部位不同，隨分子生物學特點、組織學和基因改變之間的關系不斷深入的研究，現(xiàn)在傾向將MM按照發(fā)生部位來區(qū)分，即分為肢端型、黏膜型、慢性日光損傷部位型和非慢性日光損傷型，發(fā)現(xiàn)不同類型分別與特定基因變異有關。例如，BRAFV600E突變常見于軀干和四肢的非慢性日光損傷部位的腫瘤；而KIT基因異常在肢端和黏膜部位黑素瘤中最常見。提供明確的病變部位，有助于根據(jù)不同的分子學異常為個體化靶向治療提供幫助。

3．腫瘤的組織學亞型：常見的組織學類型有淺表播散型、結節(jié)型、惡性雀斑痣樣和肢端雀斑樣黑素 瘤 。①淺表播 散型 （superficial spreading melanoma）：最常見的亞型，常見于年輕白人，好發(fā)于非慢性日光損傷部位。約占MM的70%。組織學表現(xiàn)為腫瘤細胞在鱗狀上皮內呈Paget病樣擴散，腫瘤首先從病變中央向兩側表皮呈水平擴散生長，其后向真皮內浸潤，呈垂直生長。水平生長期的患者預后相對較好；②結節(jié)型（nodular melanoma）：多見于60歲以上老年男性，常位于非慢性日光損傷部位，表現(xiàn)為快速生長的色素性結節(jié)，可以伴出血或形成潰瘍，約占MM的15%，組織學表現(xiàn)為腫瘤在真皮內呈結節(jié)狀增生，其累積表皮的范圍不超過3個表皮嵴；③惡性雀斑痣樣（lentigo maligna melanoma）：約占MM的10%。通常發(fā)生于中老年人的面頸部等慢性曝光部位，表現(xiàn)為腫瘤細胞沿真皮表皮交界處呈線狀或巢狀增生，并伴有嚴重的日光性損傷改變；④肢端雀斑樣（acral lentiginous melanoma）：約占5%，最多見于黃色和黑色人種，黏膜黑素瘤也歸于此類，發(fā)病與紫外線關系不大，組織學表現(xiàn)為腫瘤細胞沿真皮表皮交界處呈線狀或巢狀增生。其他少見的組織學類型有Spitz痣樣黑素瘤、梭型細胞黑素瘤、促結締組織增生性黑素瘤等。

4．是否有潰瘍形成：潰瘍形成是指顯微鏡下觀察到的原發(fā)腫瘤上方表皮缺失，是僅次于腫瘤厚度的、獨立預后影響因素。根據(jù)17 600例大樣本分析，厚度＜1 mm、薄的腫瘤發(fā)生潰瘍的比率僅有6%，而厚度＞4 mm的腫瘤，潰瘍發(fā)生率高達63%；當腫瘤厚度相同時，出現(xiàn)潰瘍意味著轉移的概率更高［4］，AJCC（American Joint Committee on Cancer）皮膚黑素瘤分期也根據(jù)潰瘍是否存在，將原發(fā)腫瘤分期（T期）分為Ta和Tb。

5．Clark分級：用來描述腫瘤侵犯的深度，分為5個級別。Clark1級；腫瘤僅位于表皮內（原位黑素瘤）；2級：腫瘤細胞在真皮乳頭層，乳頭可以擴大，但未被瘤細胞充滿；3級：腫瘤細胞充滿真皮乳頭；4級：腫瘤浸潤至真皮網(wǎng)狀層；5級：腫瘤累及皮下脂肪。現(xiàn)在認為，Clark分級與預后的相關性相對較差，其在厚度＜1mm的腫瘤分期中的作用已被真皮內核分裂比例所替代，但這類腫瘤的真皮內核分裂常不明顯，仍建議書寫其Clark分級情況，如果為1～2級，分期為T1a期，如果分級為3～4級，分期則為T1b期。

6．Breslow厚度：用目鏡測微器直接測量腫瘤的厚度，測量方法是垂直于表皮，從顆粒層測量至腫瘤的最深部，如果有潰瘍，則從潰瘍基底開始測量。根據(jù)腫瘤厚度，分為4個級別，即Breslow厚度≤1.00mm、介于1.01～2.00 mm之間、介于2.01～4.00 mm之間和厚度＞4.00 mm，分別對應不同原發(fā)腫瘤的分期（表1），厚度是最重要的獨立預后相關因素［2-3］，是腫瘤分期依據(jù)，也是原發(fā)腫瘤切除范圍的依據(jù)。

7．真皮內腫瘤細胞的核有絲分裂比例：有絲分裂比例是細胞增殖的指標，計算方法是計數(shù)每平方毫米的有絲分裂數(shù)。最新的AJCC指南［5］建議運用“熱點”技術來計算，即計數(shù)核分裂最多的區(qū)域［6］。大樣本多中心研究證實，有絲分裂比例是MM的獨立預后因子［7］。同時，有絲分裂比例值也替代Clark分級作為將浸潤厚度≤1 mm的腫瘤分為IA及IB期的依據(jù)。Barnhill等［8］研究發(fā)現(xiàn)，有絲分裂比例比潰瘍對于MM的預后更重要。

8．切緣是否干凈：有助于判斷原發(fā)腫瘤是否切干凈，與下一步的治療有關。

9．腫瘤是否有消退現(xiàn)象：較為少見，其組織學表現(xiàn)為表皮常萎縮變平，早期可見病變處真表皮交界處數(shù)量不一的淋巴細胞、漿細胞呈帶狀浸潤，伴有少許色素顆粒，有時可在表皮及真皮淺層找到殘留的腫瘤細胞；病變后期可見較多色素顆粒，及噬色素的組織細胞，常伴有膠原及小血管增生。

自發(fā)消退的臨床意義目前尚存在爭議，有的學者認為腫瘤消退和宿主的免疫狀態(tài)有關，提示預后較好，也有學者認為［9-10］，在薄的腫瘤中，消退不是影響預后的獨立的危險因子。甚至，有學者發(fā)現(xiàn)薄的腫瘤中伴有廣泛消退者常提示高轉移風險。Ronan等［11］在薄的腫瘤中發(fā)現(xiàn)，消退≥75%是T1期（Breslow厚度≤1 mm）腫瘤預后的一個不利因素。國內學者的研究［12］提示，腫瘤消退意味預后不良。鑒于伴有廣泛消退的腫瘤按常規(guī)方法測量厚度可能不足以反映腫瘤發(fā)生消退前的實際厚度，因此，對于有廣泛消退的、厚度≤1 mm的腫瘤，建議行局部廣泛切除術同時予以前哨淋巴結活檢。

10．是否有血管、神經(jīng)和附屬器受累：雖然多中心研究未發(fā)現(xiàn)血管侵犯是預后相關的獨立因素，但對腫瘤是否有轉移仍有提示作用［13］。血管侵犯有3種表現(xiàn)形式，第一是經(jīng)典的管腔受累的改變，即腫瘤細胞位于管腔內；第二是腫瘤細胞緊貼內皮細胞或在管壁上，但管腔內沒有腫瘤細胞；第三種情況是指腫瘤細胞圍血管分布，但不破壞管腔。這3種情況均提示預后較差。此外，腫瘤性淋巴管增生也提示腫瘤有淋巴結轉移［14］。和血管受累一樣，腫瘤親神經(jīng)現(xiàn)象不是獨立的預后相關因素，如果出現(xiàn)，提示預后較差。

組織病理學上，常可見黑素瘤細胞累及汗腺及毛囊上皮，尤其是有較多小汗腺的肢端部位，當腫瘤累及淺表的附屬器，且并未突破其基底膜時，通常認為是原位腫瘤。如腫瘤沿著附屬器上皮分布，累及真皮深部時，就應該診斷為浸潤性親汗腺［15-16］或親毛囊性黑素瘤［17］。由于這些腫瘤亞型報道的數(shù)量較少，所以對于這類腫瘤如何測量其厚度及分期尚有爭議［15］，需要進一步研究。

11．微衛(wèi)星灶：指在腫瘤主體病變下方的真皮、皮下或管腔內的有直徑＞0.05mm的腫瘤病灶，微衛(wèi)星灶距離腫瘤主體至少0.3mm。在AJCC分期中，微衛(wèi)星灶的存在提示腫瘤分期至少為ⅢB期［5］，預后較差［18］。

12．腫瘤相關浸潤性淋巴細胞：病變中常有淋巴細胞浸潤，這些細胞按照數(shù)量和浸潤方式可分為活躍、不活躍及缺乏3種狀態(tài)。活躍的淋巴細胞浸潤指淋巴細胞在腫瘤全層或在整個腫瘤底部彌漫浸潤；不活躍狀態(tài)指淋巴細胞僅呈灶狀或多灶狀浸潤；而缺乏狀態(tài)指病變區(qū)域沒有淋巴細胞。對285例Ⅰ和Ⅱ期垂直生長期腫瘤患者5年和10年生存率對比研究發(fā)現(xiàn)，活躍的腫瘤浸潤淋巴細胞的患者生存率分別為77%和55%；不活躍分別為53%和45%；而淋巴細胞缺乏，只有37%和27%。研究認為，對垂直生長期的腫瘤來說，腫瘤浸潤淋巴細胞反應是判斷預后的重要參數(shù)。最近對4 237例Ⅰ、Ⅱ期患者的大樣本研究，并沒有得出類似的結果［10］。

13.腫瘤生長方式：除了結節(jié)性黑素瘤，其他類型的腫瘤生長方式有水平生長期和垂直生長期兩種形式。水平生長期包括原位黑素瘤和微小浸潤性黑素瘤。后者組織學特點表現(xiàn)為單個或小灶性的腫瘤細胞累及真皮乳頭層，相當于Clark2-3級；真皮內腫瘤巢小于表皮內細胞巢；真皮內腫瘤細胞形態(tài)和真表皮交界處細胞形態(tài)一致；真皮病變內沒有核分裂象。一般認為水平生長期腫瘤不伴有轉移。垂直生長期組織學表現(xiàn)為真皮腫瘤細胞巢比表皮內大，細胞形態(tài)為多形性，且可見核絲分裂象。有研究對I期腫瘤患者進行了8年隨訪，發(fā)現(xiàn)264例垂直生長期患者存活率為71.2%，而122例有微小浸潤性的水平生長期患者未發(fā)生轉移。多項研究均提示在薄的黑素瘤中，垂直生長期患者預后較差［19］。

14.TNM分期：除了原位腫瘤和部分薄的腫瘤外，大部分腫瘤還需要結合淋巴結活檢情況及影像學檢查結果才能進行準確的TNM分期，而準確的T分期，有助于臨床決定是否需要進行前哨淋巴結活檢及其他檢查，以及原發(fā)腫瘤的切除范圍，所以這里只介紹原發(fā)腫瘤（T）的分期方法（表1）。

表1 皮膚原發(fā)腫瘤（T）的分期［2，5］

因為皮膚MM大多首診于皮膚科，所以一個正確、規(guī)范和準確的病理報告，是皮膚科病理醫(yī)生需要提供的，現(xiàn)附上一個簡易的報告表格，供參考（表2）。這不僅有助于臨床醫(yī)生對患者進行準確的分期，從而按照原發(fā)腫瘤的分期情況進行進一步檢查及規(guī)范合理治療，有助于臨床隨訪、判斷預后。

表2 簡易皮膚黑素瘤的病理報告內容

［1］Garbe C,Peris K,Hauschild A,et al.Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdiscip-linary guideline［J］.Eur J Cancer,2010,46（2）:270-283.

［2］Coit DG,Thompson JA,Andtbacka R,et al.Melanoma,version 4.2014［J］.J Natl Compr Canc,2014,12（5）:621-629.

［3］Bichakjian CK,Halpern AC,Johnson TM,et al.Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma［J］.J Am Acad Dermatol,2011,65（5）:1032-1047.

［4］Balch CM,Soong SJ,Gershenwald JE,et al.Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients:validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system［J］.J Clin Oncol,2001,19（16）:3622-3634.

［5］Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.Melanoma of the skin.AJCC Cancer Staging Manual［M］.7th ed.NY:Springer,2010:325-344.

［6］Piris A,Mihm JrMC,Duncan LM.AJCC melanoma staging update: impact on dermatopathology practice and patient management［J］.J Cutan Pathol,2011,38（5）:394-400.

［7］Thompson JF,Soong SJ,Balch CM,et al.Prognostic significance of mitotic rate in localized primary cutaneous melanoma:an analysis of patients in the multi-institutional American Joint Committee on Cancer melanoma staging database［J］.J Clin Oncol,2011,29（16）:2199-2205.

［8］Barnhill RL,Katzen J,Spatz A,et al.The importance of mitotic rate as a prognostic factor for localized cutaneous melanoma［J］.J Cutan Pathol,2005,32（4）:268-273.

［9］McClain SE,Shada AL,Barry M,el al.Outcome of sentinel lymph node biopsy and prognostic implications of regression in thin malignant melanoma［J］.Melanoma Res,2012,22（4）:302-309.

［10］Eriksson H,Frohm-Nilsson M,J?r?s J,et al.Prognostic factors in localized invasive primary cutaneous malignant melanoma:results of a large population-based study［J］.Br J Dermatol,2015,172（1）: 175-186.

［11］Ronan SG,Eng AM,Bride HA,et al.Thin malignant melanomas with regression and metastases［J］.Arch Dermatol,1987,123（10）: 1326-1330.

［12］沈旭霞,孔蘊毅,戴波,等.原發(fā)皮膚“消退性”惡性黑色素瘤的臨床病理特征［J］.中華病理學雜志,2013,42（10）:675-678.

［13］Nagore E,Oliver V,Botella-Estrada R,et al.Prognostic factors in localized invasive cutaneous melanoma:high value of mitotic rate, vascular invasion and microscopic satellitosis［J］.Melanoma Res, 2005,15（3）:169-177.

［14］Dadras SS,Lange-Asschenfeldt B,Velasco P,et al.Tumor lymphangiogenesispredicts melanoma metastasis to sentinel lymph nodes［J］.Mod Pathol, 2005,18（9）:1232-1242.

［15］Zembowicz A,Kafanas A.Syringotropic melanoma:a variant of melanoma with prominent involvement of eccrine apparatus and risk ofdeep dermal invasion［J］.Am J Dermatopathol,2012,34（2）: 151-156.

［16］陳浩,姜祎群,徐秀蓮,等.親汗腺性黑素瘤9例臨床病理分析并文獻復習［J］.臨床與實驗病理學雜志,2013,29（11）:1177-1179.

［17］Hantschke M,Mentzel T,Kutzner H.Follicular malignant melanoma:a variant of melanoma to be distinguished from lentigo maligna melanoma［J］.Am J Dermatopathol,2004,26（5）:359-363.

［18］Kimsey TF,Cohen T,Patel A,et al.Microscopic satellitosis in patients with primary cutaneous melanoma:implications for nodal basin staging［J］.Ann Surg Oncol,2009,16（5）:1176-1183.

［19］Lefevre M,Vergier B,Balme B,et al.Relevance of vertical growth pattern in thin level II cutaneous superficial spreading melanomas［J］.Am J Surg Pathol,2003,27（6）:717-724.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.001

江蘇省臨床醫(yī)學科技專項（BL2012003）

210042南京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病研究所（陳浩、孫建方）；Carolinas Dermatology Group,South Carolina,USA（張經(jīng)緯）

孫建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

2015-01-22）

（本文編輯：吳曉初）