局灶點陣激光治療痤瘡萎縮性瘢痕的療效及不良反應評價

吳紅巾 周炳榮 謝淑芬 張家安 李錦 劉娟 易飛 王申 張麗超 駱丹

局灶點陣激光治療痤瘡萎縮性瘢痕的療效及不良反應評價

吳紅巾 周炳榮 謝淑芬 張家安 李錦 劉娟 易飛 王申 張麗超 駱丹

目的評價局灶點陣激光技術（FFLT）治療痤瘡萎縮性瘢痕的療效及不良反應。方法20例面部痤瘡萎縮性瘢痕患者進行自身對照試驗，隨機選擇患者一側面部使用FFLT技術進行治療，另一側采用大面積平掃技術，1次治療后隨訪3個月。對患者面部兩側瘢痕進行痤瘡瘢痕權重評分（ECCA），并采用VISIA皮膚分析儀拍照并評估皮膚紋理值；記錄和評價不良反應；對患者兩側滿意度評分進行評價；對患者兩側皮膚生理指標進行測定及評價。統計分析采用配對t檢驗、Wilcoxon配對秩和檢驗，Fisher精確檢驗法及重復測量的方差分析。結果治療后3個月，FFLT側ECCA評分（51.24±17.61比34.46±14.99，t=7.886，P＜0.05）及平掃側ECCA評分（50.96±18.96比38.29±14.86，t=6.123，P＜0.05）均明顯下降，且治療后FFLT側ECCA評分明顯低于平掃側（t=4.462，P＜0.05）。治療后3個月，FFLT側治療改善率（32.75%）也明顯高于平掃側（24.86%），差異有統計學意義（Fisher精確檢驗，P=0.016）。治療后1 h，患者FFLT側疼痛及水腫評分均顯著低于平掃側（P＜0.05），而兩側紅斑持續時間及結痂持續時間差異均無統計學意義。治療后3個月，兩側皮膚紋理值較治療前均明顯下降（P＜0.05），且治療后FFLT側皮膚紋理值顯著低于平掃側（P＜0.05）。治療后第1天，FFLT側瘢痕處及其非瘢痕處紅斑指數均較平掃側瘢痕處及其非瘢痕處低（P＜0.05）；治療后前3天，FFLT側瘢痕處黑素指數及經表皮水分丟失均較平掃側瘢痕處高，但FFLT側非瘢痕處低于平掃側非瘢痕處（P＜0.05）；治療后第1天至第1周，FFLT側瘢痕處角質層含水量較平掃側瘢痕處低，但FFLT非瘢痕處高于平掃側非瘢痕處（P＜0.05）；治療后2周至3個月時，紅斑指數、經表皮水分丟失、角質層含水量在FFLT側瘢痕及非瘢痕處與平掃側之間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論采用FFLT技術治療痤瘡萎縮性瘢痕不僅可以提高療效，同時減輕治療后的不良反應。

瘢痕；痤瘡樣疹；激光，氣體；治療結果；藥物毒性

剝脫性點陣激光技術作為新興的治療方法，已經被廣泛應用于痤瘡萎縮性瘢痕［1-2］。點陣二氧化碳激光術后被報道有多種并發癥的發生，如炎癥后色素沉著、長時間的紅斑和瘢痕等［3-4］。如何減輕點陣二氧化碳激光術后的不良反應及增強其療效已成為一項重要的臨床課題。Schweiger等［5］報道數例采用局灶點陣激光技術（focal fractional laser treatment，FFLT）治療痤瘡萎縮性瘢痕，不處理萎縮性瘢痕以外皮膚組織即可以達到理想療效，同時明顯減少不良反應。本研究在此基礎上，進一步完善研究方法，采用半臉隨機對照法，系統評價FFLT治療痤瘡萎縮性瘢痕的療效及不良反應。

一、對象

共募集20例面部痤瘡萎縮性瘢痕患者，其中男12例，女8例，皮膚類型為FitzpatricⅢ～Ⅳ型，年齡24～30（25.73±3.48）歲。納入標準：①面部痤瘡萎縮性瘢痕患者，自愿參加本試驗；②了解試驗的目的、過程；③同意留取照片或進行皮膚檢測。排除標準：受試部位曾經接受點陣激光處理者，自身免疫性疾病或皮膚腫瘤或凝血功能障礙性疾病患者，正在服用抗凝劑者，妊娠及哺乳期婦女，精神異常，有日光暴曬史，有光敏藥物服用史，有瘢痕疙瘩病史者。本研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批，每位志愿者試驗前均簽署知情同意書。

二、治療方法

1.激光參數：CO2點陣激光儀器為深圳市大族激光科技股份有限公司的Cruis3D超脈沖CO2點陣王。FFLT治療側治療參數為：功率14 W，點能量94 mJ，點密度25%，掃描光斑5 mm×5 mm，單回合；平掃側采用大面積平掃技術，參數為：功率8 W，點能量47 mJ，點密度25%，掃描光斑20 mm×20 mm，單回合。

2.治療過程：為排除個體因素對試驗結果的影響，本研究采用同一患者半臉隨機對照法，根據計算機產生的隨機數字表決定每名受試者的FFLT側與平掃側。清潔患者面部，觀察皮膚類型和色素情況，使用VISIA數字皮膚分析儀（美國Canfield公司）拍攝患者面部正位及雙側45°斜位照片。常規消毒皮膚，在治療區域涂敷復方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因+2.5%普魯卡因，北京紫光制藥有限公司），保鮮膜封包1 h，用清水洗凈后擦干，外用苯扎溴銨溶液消毒。治療中醫生戴護目鏡，患者配戴眼罩。在點陣激光處理后立即冰敷。12 h內處理部位避免外用任何藥物，并在整個臨床觀察過程中嚴格防曬。

三、療效評估

1.臨床療效評分：治療前與治療后3個月，分別由2位未參與治療、雙盲的專業皮膚科醫生遵循痤瘡瘢痕權重評分（ECCA）［6］對痤瘡萎縮性瘢痕進行評分：給予萎縮性瘢痕性狀及數量一定的權重分值，其中瘢痕性狀（即a值）分為3型：①V型，直徑 ＜2 mm，點狀，a為15分；②U型，直徑2～4 mm，邊緣陡峭，a為20分；③M型，直徑＞4 mm，淺表且不規則，a為25分。瘢痕數量半定量值（即b值）：b=0為無，b=1為少量（＜5處），b=2為中等（5～20處），b=3為大量（＞20處）。最后以a×b作為最終評分。治療改善率=治療前后評分差/治療前評分×100%。

2.患者自身滿意度評分：采用0～4級評價治療的滿意度：0表示不滿意，1表示不太滿意，2表示感覺一般，3表示滿意，4表示非常滿意。

3.不良反應：治療后1 h進行VAS疼痛評分（0～10），并記錄紅斑水腫程度（以0～3評估：0=無、1=輕度、2=中度、3=重度）、治療后結痂時間、炎癥后紅斑持續時間、有無瘢痕增生及有無皮膚感染等不良反應。

4.皮膚紋理改善程度的評價：采用VISIA皮膚分析儀，于治療前及治療后3個月時拍照，評估皮膚紋理值，測量的環境（溫度、濕度、照射光源）相對恒定，分析治療前后紋理值差值。

5.皮膚生理指標的檢測：治療前及治療后第1天、第3天、第1周、第2周、第1個月、第3個月，使用MPA9多功能皮膚測試儀（德國Courage-Khazaka公司）的多種測試探頭對局部紅斑指數、黑素指數、經表皮水分丟失、角質層含水量和皮膚彈性等指標進行測定。MPA9測量時探測儀的探頭垂直于皮膚上，每項檢測5次，取其平均值。

四、統計分析

使用SPSS13.0軟件，計量資料采用配對t檢驗，等級資料采用Wilcoxon配對秩和檢驗，Fisher精確檢驗法比較兩組治療有效率的差異，同時采用重復測量的方差分析比較治療前后不同時間皮膚生理指標的差異，并用Multivariate過程中LSD-t法實現組間的兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

五、結果

1.ECCA評分和患者自身滿意度評分：ECCA評分見表1。治療前，患者FFLT側和平掃側ECCA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后3個月，FFLT側及平掃側ECCA評分均明顯下降（與療前相比，均P＜0.05），且治療后FFLT側ECCA評分明顯低于平掃側（t=4.462，P＜0.05）。

表1 局灶點陣激光（FFLT）和點陣激光平掃治療痤瘡萎縮性瘢痕前后痤瘡瘢痕權重評分、皮膚紋理值比較（±s）

表1 局灶點陣激光（FFLT）和點陣激光平掃治療痤瘡萎縮性瘢痕前后痤瘡瘢痕權重評分、皮膚紋理值比較（±s）

組別 例數 痤瘡瘢痕權重評分 皮膚紋理值治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月FFLT側 20 51.24±17.61 34.46±14.99 510.39±49.89 292.56±35.82平掃側 20 50.96±18.96 38.29±14.86 508.56±50.12 351.07±34.85 t值 0.236 7.886 1.811 11.660 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 局灶點陣激光（FFLT）和點陣激光平掃治療痤瘡萎縮性瘢痕后不良反應比較（±s）

表2 局灶點陣激光（FFLT）和點陣激光平掃治療痤瘡萎縮性瘢痕后不良反應比較（±s）

組別 例數 疼痛評分 水腫評分 結痂持續時間（d）紅斑持續時間（d）FFLT側 20 4.13±0.76 1.37±0.62 9.47±1.54 15.27±1.25平掃側 20 5.96±0.58 2.57±0.49 7.29±1.27 14.79±1.38 t值 14.490 16.180 2.943 1.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

治療后3個月，FFLT側治療改善率（32.75%）明顯高于平掃側（24.86%），差異有統計學意義（Fisher精確檢驗，P=0.016）。治療后3個月時對患者兩側滿意度評分，FFLT側7例感覺一般，10例滿意，3例非常滿意；平掃側2例不太滿意，11例感覺一般，5例滿意，1例非常滿意，FFLT側滿意度高于平掃側（Wilcoxon配對秩和檢驗，Z=2.636，P=0.008）。

2.不良反應評分：治療痤瘡萎縮性瘢痕后兩側均有疼痛、水腫、紅斑及結痂表現，無需特殊處理，一般在7～14 d內自行恢復。治療后1 h，患者FFLT側疼痛及水腫評分均低于平掃側，FFLT側與平掃側紅斑持續時間及結痂持續時間差異均無統計學意義（表2）。20例患者兩側面部均未出現增生性瘢痕。

3.皮膚紋理的改善程度：見表1。治療前，FFLT側與平掃側紋理值相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后3個月，FFLT側和平掃側皮膚紋理值較治療前均明顯下降，差異有統計學意義（t值分別為 53.41、27.83，均P＜ 0.05），且治療后FFLT側皮膚紋理值顯著低于平掃側，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1。

4.皮膚生理指標檢測：經重復測量的方差分析，除FFLT側非瘢痕處，FFLT側瘢痕處、平掃側瘢痕處及非瘢痕處紅斑指數、黑素指數、經表皮水分丟失在治療后均明顯增高，其中紅斑指數和經表皮水分丟失在治療后第1天達峰值，第3天開始下降，而黑素指數在治療后第3天達峰值，1周后出現下降趨勢，并明顯低于治療前數值；紅斑指數在治療后2周趨穩定，治療后1個月基本與治療前水平相當，治療后3個月仍見改善趨勢；黑素指數于治療后2周出現輕度增加趨勢，3個月后趨于穩定；經表皮水分丟失從第3天開始至治療后3個月仍見下降趨勢；紅斑指數、黑素指數、經表皮水分丟失隨時間變化的趨勢有統計學意義（F值分別為258.586、2431.20、708.211，均P＜0.05）。FFLT側非瘢痕處的紅斑指數、黑素指數、經表皮水分丟失在治療前后各時間點均未見明顯變化，各組紅斑指數、黑素指數、經表皮水分丟失隨時間的變化趨勢均隨分組不同而不同（F時間*分組值分別為31.864、287.145、92.043，均P＜ 0.05）。

圖1 局灶點陣激光（左側）和點陣激光平掃（右側）治療痤瘡萎縮性瘢痕前后比較治療后第3個月兩側瘢痕較前改善，局灶點陣激光側改善更明顯

各組間紅斑指數、黑素指數、經表皮水分丟失的差異也有統計學意義（F值分別為 11.251、11.634、9.507，P＜ 0.05），相同時間點內兩組間比較結果顯示，治療后第1天，FFLT側瘢痕處及其非瘢痕處紅斑指數均較平掃側瘢痕處及其非瘢痕處低（P＜0.05）。治療后的前3天，FFLT側瘢痕處黑素指數及經表皮水分丟失均較平掃側瘢痕處高，但FFLT側非瘢痕處低于平掃側非瘢痕處（P＜0.05）；治療后2周至3個月時，紅斑指數和經表皮水分丟失在FFLT側瘢痕及非瘢痕處與平掃側之間，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

除FFLT側非瘢痕處，FFLT側瘢痕處、平掃側瘢痕處及其非瘢痕處角質層含水量在治療后第1天已降至最低值，第3天開始升高，從第2周起逐漸恢復至治療前水平，持續至第3個月時已較治療前改善（F=1469.173，P＜0.05）。FFLT側非瘢痕處在治療前后各時間點未見明顯變化，各組角質層含水量隨時間的變化趨勢均隨分組不同而不同（F時間*分組=87.772，P＜ 0.05）。

各組間角質層含水量的差異也有統計學意義（F=12.602，P＜ 0.05），相同時間點內兩組間比較結果顯示，治療后第1天至第1周，FFLT側瘢痕處角質層含水量較平掃側瘢痕處低，但FFLT非瘢痕處高于平掃側非瘢痕處（P＜0.05）；治療后2周至3個月時，FFLT側瘢痕及非瘢痕處與平掃側比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

六、討論

FFLT技術可在局部采用高能量針對性治療痤瘡萎縮性瘢痕灶，不處理瘢痕周圍正常組織。Lee等［7］曾報道采用化學剝脫術針對性治療痤瘡萎縮性瘢痕，局部采用100%三氯乙酸（TCA）與低濃度全臉換膚術比較，患者滿意度更高。根據相同原理，Schweiger等［5］采用 FFLT 技術治療 6 例痤瘡萎縮性瘢痕患者，6例均達到滿意療效。傳統點陣激光治療痤瘡萎縮性瘢痕常采用全臉平掃方法，由于治療面積大，治療后的創面恢復緩慢，不良反應大。本次臨床觀察有2例兩側均遺留色素沉著，平掃側有2例分別發生痤瘡爆發與單純皰疹病毒感染，經對癥處理均恢復正常。為保證安全性，能量參數常設置較低，因此治療效果往往不理想［8］。又由于其創面比較大，治療中疼痛明顯，治療后紅斑水腫期及結痂反應常令患者難以忍受，大大減少患者選擇該方法治療。

激光治療痤瘡萎縮性瘢痕，可以直接破壞受損纖維組織，同時光熱作用刺激真皮成纖維細胞增殖，并刺激其分泌膠原能力，促進膠原的不斷合成、分泌、更新，重塑纖維排列［9］，還不斷改善和修復結締組織的結合和強度，同時瘢痕以外正常皮膚組織未受破壞，可幫助修復瘢痕組織，促進創面愈合。激光能量越大，剝脫瘢痕組織能力更強，穿透更深［10］。本研究中，FFLT技術治療后瘢痕改善較傳統平掃法更明顯，可能是因為FFLT技術采用高能量，破壞瘢痕組織能力更強，同時刺激膠原增生能力更強。雖然短期內均經歷了不同程度疼痛、水腫、紅斑及結痂等反應，但由于FFLT技術治療創面較小，破壞范圍較少，治療后的不良反應較輕。大面積平掃側治療，雖激光能量較低，但創傷面積較大，皮膚屏障破壞更重，皮膚紅腫、疼痛明顯，患者不良感受多，恢復時間較長，因而患者對FFLT側的滿意度更高。

本研究于治療后不同時間點檢測黑素反應及表皮屏障功能，結果顯示，在1周內FFLT側比平掃側嚴重，這可能是因為FFLT技術治療痤瘡萎縮性瘢痕能量高于平掃側，但至觀察時間終點，兩側不良反應均消失。本研究同時發現平掃側紅斑反應較FFLT更嚴重，考慮是平掃側創面更大，皮膚屏障破壞更多。理論上激光能量越高，皮膚損傷越大，不良反應越重，但FFLT技術治療創面小，不良反應可控，相對安全。另外，為減輕不良反應，可同時外用脂肪干細胞上清液［11］，這樣可更好地預防術后紅腫及色素沉著等。

表3 痤瘡萎縮性瘢痕治療前及治療后各時間點局灶點陣激光（FFLT）側和點陣激光平掃側面部皮膚生理指標比較（±s）

表3 痤瘡萎縮性瘢痕治療前及治療后各時間點局灶點陣激光（FFLT）側和點陣激光平掃側面部皮膚生理指標比較（±s）

注：n=20。a，b：分別表示FFLT側瘢痕處、非瘢痕處分別與平掃側瘢痕處、非瘢痕處評分值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

分組 治療前治療后第1天 第3天 第1周 第2周 第1個月 第3個月FFLT側紅斑指數瘢痕處 310.02±59.61 370.69±50.63a 360.0±42.24 339.41±32.52 320.79±29.69 316.32±34.18 303.43±31.79非瘢痕處 310.02±57.95 315.90±57.61b 313.11±56.82b 304.06±41.78b 312.82±39.79 313.96±32.15 306.35±42.55平掃側紅斑指數瘢痕處 310.39±58.93 415.59±51.02 360.08±39.55 321.40±26.92 307.84±34.71 315.14±33.48 305.48±37.94非瘢痕處 309.27±56.82 393.36±48.92 348.73±40.72 317.68±29.76 308.19±37.23 307.75±36.32 305.27±33.29 FFLT側黑素指數瘢痕處 267.53±37.61 373.27±35.87a 384.69±36.55a 233.28±32.24 238.52±35.96 255.32±36.73 260.77±29.62非瘢痕處 266.27±36.19 266.35±36.16b 267.03±37.11b 266.57±31.87b 268.54±36.27b 267.08±37.14b268.39±33.38平掃側黑素指數瘢痕處 268.08±36.73 358.57±37.14 367.28±36.84 241.18±27.08 246.31±36.59 252.07±38.02 266.43±31.13非瘢痕處 266.43±36.82 353.83±36.57 365.96±36.59 248.42±26.17 249.39±35.89 251.48±37.53 272.39±30.47 FFLT側經表皮水分丟失瘢痕處 20.11±4.02 35.76±5.13a 28.68±3.11a 25.46±1.97a 23.06±1.23 21.52±1.96 18.47±2.25非瘢痕處 20.13±3.60 20.81±2.99b 21.42±2.43b 20.47±2.06b 20.23±1.97 20.25±2.43 19.72±1.75平掃側經表皮水分丟失瘢痕處 20.01±3.65 29.40±3.34 24.69±2.46 22.99±1.72 22.08±2.09 20.29±3.48 19.25±1.67非瘢痕處 20.07±3.35 27.28±3.27 24.02±2.25 21.54±2.12 21.08±2.03 20.42±3.52 18.86±1.85 FFLT側角質層含水量瘢痕處 27.23±3.00 15.46±3.19a 20.36±2.41a 21.92±2.04a 25.38±2.02 26.35±1.75 29.68±2.37非瘢痕處 26.99±3.52 23.76±2.72b 25.36±3.89b 26.93±4.26b 26.10±2.26 26.31±2.32 27.42±2.51平掃側角質層含水量瘢痕處 26.83±3.27 18.57±3.34 22.07±2.21 23.79±2.59 25.82±2.45 27.31±2.16 29.82±2.75非瘢痕處 26.95±3.12 17.69±3.22 22.78±2.63 24.04±2.41 25.47±2.36 27.89±2.28 29.43±2.65

本研究結果顯示，采用FFLT技術治療痤瘡萎縮性瘢痕不僅提高瘢痕治療效果，同時可減少治療后疼痛和紅斑水腫，且患者對FFLT技術的耐受度及依從性更高。深入了解FFLT技術治療痤瘡萎縮性瘢痕的療效和不良反應仍需進行長期、大樣本觀察。

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Evaluation of efficacy and safety of a focal fractional laser for the treatment of atrophic acne scars

Wu Hongjin,Zhou Bingrong,Xie Shufen,Zhang Jia′an,Li Jin,Liu Juan,Yi Fei,Wang Shen,Zhang Lichao,Luo Dan.Department of Dermatology and Venereology,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of focal fractional laser treatment（FFLT）for atrophic acne scars.MethodsA randomized,self-controlled study was performed.A total of 20 patients with atrophic facial acne scars were enrolled into this study.Treatments were randomly administered in a split-face manner.Half of each subject′s face

FFLT（FFLT side）,and the other half underwent full-face fractional CO2laser resurfacing（control side）,for one session.All the patients were followed up for 3 months after the treatment.Evaluation was based on the ECCA grading scale （échelle d′évaluation clinique des cicatrices d′acné）and patient satisfaction score.A VISIA skin detector was used to take photographs and evaluate skin texture.Moreover,physical parameters of the skin,including erythema index,melanin index and transepidermal water loss （TEWL）,were measured.Adverse effects were recorded and evaluated.Statistical analysis was carried out by pairedttest,Wilcoxon paired rank test,Fisher′s exact test and repeated-measure analysis of variance.ResultsThe ECCA score decreased from 51.24±17.61 at the baseline to 34.46±14.99 at 3 months after the treatment at the FFLT side（t=7.886,P＜0.05）,and from 50.96±18.96 to 38.29±14.86 at the control side（t=6.123,P＜0.05）,and was significantly lower in the FFLT side than in the control side （t=4.462,P＜0.05）at 3 months after the treatment.The improvement rate was significantly higher in the FFLT side than in the control side（32.75%vs.24.86%,P=0.016 by Fisher′s exact test）at 3 months after the treatment.Decreased pain and edema scores were observed at the FFLT side compared with the control side at 1 hour after the treatment（bothP＜0.05）,but no significant difference was noted in the duration of erythema or crusting between the two sides（bothP＞0.05）.Compared with those before the treatment,skin texture scores decreased in both sides（bothP＜0.05）,and were significantly lower in the FFLT side than in the control side at 3 months after the treatment（P＜ 0.05）.The erythema index was significantly lower in the FFLT side than in the control side in both scarred areas and non-scarred areas on day 1 after the treatment（bothP＜0.05）.Both melanin index and TEWL at the FFLT side were significantly increased in scarred areas,but decreased in non-scarred areas compared with those at the control side within 3 days after the treatment（allP＜0.05）.Similarly,the water content of the stratum corneum at the FFLT side was significantly lower in scarred areas,but higher in non-scarred areas compared with that at the control side between day 1 and 7 after the treatment（bothP＜ 0.05）.No significant difference was observed in the erythema index,TEWL or water content of the stratum corneum between the FFLT side and control side at scarred areas or non-scarred areas（allP＞ 0.05）from 2 weeks to 3 months after the treatment（allP＞ 0.05）.ConclusionFFLT can improve therapeutic outcomes in atrophic acne scars with reduced adverse reactions.

Cicatrix;Acneiform eruptions;Lasers,gas;Treatment outcome;Drug toxicity

s:Luo Dan,Email:daniluo2005@163.com;Zhou Bingrong,Email:bingrong.2002@163.com

作者單位：210019南京醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.12.015

駱丹，Email：daniluo2005@163.com；周炳榮，Email：bingrong.2002@163.com

2015-04-13）

（本文編輯：周良佳 顏艷）