上皮樣肉瘤九例分析

胡彬 吳侃 姚煦 宋昊 溫斯健 陳浩 孫建方

上皮樣肉瘤九例分析

胡彬 吳侃 姚煦 宋昊 溫斯健 陳浩 孫建方

目的 探討上皮樣肉瘤臨床及組織病理診斷及鑒別診斷的要點。方法 回顧性分析中國醫學科學院皮膚病醫院2000—2014年診治的9例上皮樣肉瘤患者的臨床表現、組織病理學、免疫組化、治療方法及預后。結果 9例患者中位發病年齡34.5歲，就診時平均病程8.3年。8例始發于肢端，表現為結節、潰瘍及淋巴水腫。組織病理示腫瘤細胞主要由上皮樣細胞和梭形細胞構成，可呈柵欄狀排列，中央有壞死，腫瘤細胞共表達細胞角蛋白、上皮膜抗原、波形蛋白。6例患者皮損切除后原位復發，4例伴肺部轉移。隨訪5例，其中2例死于肺轉移。結論 上皮樣肉瘤切除后局部復發率高，容易發生淋巴結和肺部轉移，發生肺部轉移后預后不佳。

肉瘤；病理過程；皮膚表現

上皮樣肉瘤（epithelioid sarcoma，ES）是臨床少見的、組織來源未定的軟組織惡性腫瘤，臨床及組織病理上容易誤診。本病在國內有較多個例報道［1-2］。為進一步認識本病的臨床特征及組織病理學特點，現對中國醫學科學院皮膚病醫院診斷的9例上皮樣肉瘤患者的臨床資料和組織病理學檢查結果進行回顧性分析。

一、病例

2000年3月至2014年4月門診及住院患者9例，具有完整、詳細的病情記錄。均經臨床表現、皮損組織病理及免疫組化檢查結果及復核確診為上皮樣肉瘤。

二、方法

1．臨床病史及組織病理切片復核：記錄腫瘤所處的解剖位置和大小、皮損表現，觀察HE切片。

2．免疫組化標記：9例上皮樣肉瘤標本經4%甲醛固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片。所有抗體均采用EnVision兩步法進行標記。選用的抗體（北京中杉金橋技術有限公司）：細胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（vimentin）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、CD34和S100蛋白，均為即用型抗體。根據說明書的建議，部分抗體采用微波爐進行抗原修復。實驗均設陽性及陰性對照。除S100蛋白為胞質及胞核著色外，其他抗體均為胞質和（或）胞膜著色。

三、結果

1.臨床資料：見表1。男6例，女3例。就診年齡22～75歲，初發病年齡20～69歲，中位發病年齡34.5歲。就診時病程4個月至20年，平均病程4.41年。腫瘤發生于上肢6例，下肢2例，頭枕部1例（圖1）。皮損單發者5例（圖2），表現為單發潰瘍者4例，潰瘍5 cm×1.5 cm～10 cm×5 cm，表現為單發腫物者1例；皮損多發者4例，其中多發結節2例（圖3），多發結節其間有潰瘍并伴淋巴水腫者2例（圖4）。無明顯自覺癥狀者5例，伴明顯疼痛者4例。在早期診療過程中曾被誤診為感染性肉芽腫、穿通性環狀肉芽腫、惡性黑素瘤、鱗狀細胞癌、基底細胞癌等。

2．治療和隨訪：初次來我院就診時5例患者已行皮損切除及植皮術，其中3例原位復發，行截肢術。9例中4例明確有肺部轉移灶，其中1例使用長春瑞濱注射液單方化療后獲得部分緩解，但因無法耐受藥物不良反應停藥后加重，手術后發現淋巴結轉移而不伴其他臟器轉移。5例隨訪2～5年，2例死于肺部轉移，其中1例因臟層胸膜破裂，另1例因大咯血；3例至最后一次隨訪時仍健在且不伴淋巴結及肺部轉移。4例失訪。

圖1 例7表現為枕部斑塊，約10 cm×5 cm

圖2 例1表現為單發潰瘍，約5 cm×1.5 cm

圖3 例2表現為多發結節，手掌處可見皮損切除后原位復發

圖4 例9表現為多發潰瘍、多發結節及患肢水腫

圖5 例8皮損組織病理（HE×50） 淺表潰瘍，以上皮樣細胞為主，中央片狀壞死，呈肉芽腫樣結構，與周邊境界相對較清

圖6 例7皮損組織病理（HE×100） 主要由梭形細胞構成，與周邊組織交織在一起，境界不清，呈纖維組織細胞瘤樣改變

3.組織學改變：低倍鏡下由上皮樣細胞及梭形細胞構成明顯結節狀結構，胞質紅染的卵圓形或多角形上皮樣細胞常位于結節中心，周圍圍繞梭形細胞，兩種細胞間有過渡，并有豐富的膠原穿插其中，結節中心變性、壞死、囊性變，低倍鏡下呈現假肉芽腫樣形態（圖5）。腫瘤偶以梭形細胞為主，形成纖維組織細胞瘤樣形態（圖6）。結節周圍有數量不等的淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞聚集，間質中黏液較常見。

4.免疫組化：9例上皮樣肉瘤患者均高表達波形蛋白和EMA，均不表達S100；8例表達CK，1例不表達；6例表達CD34，1例上皮樣細胞表達而梭形細胞不表達，另外2例陰性；2例梭形細胞表達SMA，而上皮樣細胞不表達。

表1 9例上皮樣肉瘤患者的臨床資料

四、討論

1970年，Enzinger首次命名上皮樣肉瘤［3］。隨著人們認識的不斷深入。1997年，Guillou等［4］根據腫瘤發生部位的不同，命名了近端型上皮樣肉瘤，并發現近端型與遠端型（亦稱經典型）在組織學特征和生物學行為等方面有著很大的差異，因其腫瘤細胞主要為體積較大的上皮樣細胞，故又稱為大細胞上皮樣肉瘤［4-5］。我們報道的上皮樣肉瘤患者中8例首先發生于肢體遠端，雖有1例發生于頭枕部，但其組織學表現以梭形細胞為主，故本組病例均為經典型上皮樣肉瘤。

經典型上皮樣肉瘤多發生于青少年，男∶女為2∶1［6］，大多數損害發生于四肢，尤其是手部或前臂，通常表現為無痛緩慢生長的位于真皮、皮下組織或深部軟組織的單發質硬結節，結節表面可見破潰、出血和壞死，常與肌腱、神經或骨粘連，并沿神經束、血管生長、浸潤，引起疼痛或壓迫，極少情況下，可引起關節攣縮、肌無力、麻木、刺痛感及導致淋巴回流障礙等［7-8］。本組患者皮損除常見的結節、潰瘍之外，還發現2例合并淋巴水腫的患者，這2例患者病情均進展較快，且皮損多發。

本病在組織學上表現為真皮內的腫瘤團塊，表皮可缺失、正常或增生。腫瘤團塊由比例不等的上皮樣細胞和梭形細胞構成［3，7-8］；上皮樣細胞呈多角形，胞質豐富嗜伊紅染色，胞核大，部分細胞胞質內可見空泡形成；梭形細胞胞質稍少。低倍鏡下上皮樣細胞位于腫瘤團塊中心，而梭形細胞圍繞其周邊，與周邊膠原纖維交織在一起，結節中心可出現變性、壞死、囊性變及出血，呈現假肉芽腫樣形態。腫瘤偶可以其中一種細胞為主，由上皮樣細胞組成的腫瘤團塊界限清晰，若以梭形細胞為主，則形成纖維組織細胞瘤樣形態，與周邊組織境界不清。腫瘤間質中常可見淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤［4］，黏液較常見。依據組織病理學改變，可與環狀肉芽腫、感染性肉芽腫、惡性黑素瘤及鱗狀細胞癌等鑒別。上皮樣肉瘤的免疫組化的特點是共表達CK、EMA和波形蛋白［9-10］，但本組患者中有1例不表達CK。上皮樣肉瘤一般不表達CD68、CD31、S100、HMB-45和Desmin，依此可與相關軟組織腫瘤如血管肉瘤、纖維肉瘤等鑒別。

由于本病早期常無自覺癥狀，且進展緩慢，不易被重視，且切除后原位復發率很高，以至于初次被確診時即已經是切除后皮損復發和（或）已發現遠處轉移，文獻報道原位復發率可高達85%［3］，遠處轉移率可達57%［9］，最常見轉移部位是淋巴結和肺［11］。本組患者中6例確診時已經有原位復發，而9例中有4例初次確診時即有肺部轉移。對于上皮樣肉瘤患者首選的治療仍然是早期局部切除，有人認為術前應常規行區域淋巴結超聲檢查和前哨淋巴結活檢，伴有淋巴結轉移者術中應行淋巴結清掃［6］。術后放療和化療的作用仍有爭議，以往認為上皮樣肉瘤對放化療不敏感，被提及可用的化療藥有順鉑、長春新堿、阿霉素、環磷酰胺等，但這些均僅限于小樣本回顧性分析。

［1］劉艷,馬曉蕾,張建中.上皮樣肉瘤一例［J］.中華皮膚科雜志, 2011,44（5）:366.

［2］任軍,劉曉坤,王合,等.上皮樣肉瘤術后皮膚轉移一例［J］.中華皮膚科雜志,2010,43（1）:66.

［3］EnzingerFM.Epitheloidsarcoma.Asarcomasimulatinga granuloma or a carcinoma［J］.Cancer,1970,26（5）:1029-1041.

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［5］辛琪,劉貴秋,張勤,等.近端型上皮樣肉瘤一例［J］.中華皮膚科雜志,2012,45（2）:113.

［6］de Visscher SA,van Ginkel RJ,Wobbes T,et al.Epithelioid sarcoma:Still an only surgically curable disease［J］.Cancer,2006, 107（3）:606-612.

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Clinicopathological analysis of nine cases of epithelioid sarcoma

Hu Bin*,Wu Kan,Yao Xu，Song Hao,Wen Sijian, Chen Hao,Sun Jianfang.*Department of Dermatology,Wuhan No.1 Hospital,Wuhan 430022,China
< class="emphasis_italic">Corresponding authors:Chen Hao,Email:ch76ch@163.com;Sun Jianfang,Email:sunjf57@163.com

s:Chen Hao,Email:ch76ch@163.com;Sun Jianfang,Email:sunjf57@163.com

ObjectiveTo better characterize the clinical and histopathological manifestations,diagnosis and differential diagnosis of epithelioid sarcoma（ES）.MethodsClinical data were collected from nine patients with ES diagnosed and treated at the Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College from 2000 to 2014.The clinical and histopathological manifestations,immunophenotype，treatment and prognosis of ES were reviewed retrospectively.ResultsThe median age at onset of ES was 34.5 years in these patients,and the average disease duration was 8.3 years.Lesions began on the extremities in 8 patients,and manifested as nodules, ulceration and lymphedema.Histopathological examination showed that tumor cells mainly consisted of spindle cells and epithelioid cells,some of which were in a palisade arrangement with central necrosis.Cytokeratin,epithelial membrane antigen（EMA）and vimentin were coexpressed by tumor cells.Recurrence was observed at the original site in 6 patients after lesion resection,and pulmonary metastasis occurred in 4 patients.Five patients were followed up and two of them died of pulmonary metastasis.ConclusionsLocal recurrence is frequent in patients with ES after lesion removal.Lymph node and pulmonary metastases of ES are common,and pulmonary metastasis is usually associated with a poor prognosis.

Sarcoma;Pathologic processes;Skin manifestations

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.015

江蘇省臨床醫學科技專項（BL2012003）

430022武漢市第一醫院皮膚科（胡彬）；中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所（吳侃、姚旭、宋昊、溫斯健、陳浩、孫建方）

陳浩，Email：ch76ch@163.com；孫建方，Email：Sunjf57@163.com

2015-01-06）

（本文編輯：顏艷）