中藥灌腸聯合血液凈化對早期急性腎損傷炎性因子水平的影響

王建杰　郝淑榮　董　磊

（山東省煙臺市中醫醫院，山東煙臺264000）

中藥灌腸聯合血液凈化對早期急性腎損傷炎性因子水平的影響

王建杰郝淑榮△董磊

（山東省煙臺市中醫醫院，山東煙臺264000）

目的觀察中藥灌腸聯合血液凈化治療早期急性腎損傷的臨床療效及其對患者血清炎性因子水平的影響。方法將患者100例按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例。對照組給予連續血液凈化治療，觀察組在對照組的基礎上加用中藥灌腸治療。檢測兩組干預前后血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、ALB、TP、HB水平的變化。進行急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）和膿毒血癥相關器官功能衰竭評分（SOFA評分），評價兩組的臨床療效，采用Pearson相關性分析各炎性指標與Scr之間的關系。結果觀察組總有效率為98.00%，高于對照組的72.00%（P＜0.05）；兩組干預前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、BUN、ALB、TP、BH水平及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、HB、Scr、BUN水平及APACHEⅡ評分、SOFA評分均較干預前明顯改善，觀察組改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）；其他各項指標干預前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Pearson相關性分析結果顯示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與Scr之間存在線性關系，呈正相關（r=0.67、0.72、0.73、0.69，P＜0.05）。結論中藥灌腸聯合連續血液凈化可明顯降低早期急性腎損傷炎性因子水平，改善患者的腎功能，臨床療效顯著。

急性腎損傷中醫藥治療血液凈化炎性因子

急性腎損傷是多種疾病誘發的急性腎功能損害，可見于臨床各科疾病，尤常見于內科、外科和婦產科，其病死率較高，臨床治療比較棘手［1］。急性腎損傷早期給予連續性血液凈化治療取得了不錯的臨床療效，但是始終未達到令人滿意的程度2］。臨床研究發現，急性腎損傷與白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎性細胞因子水平關系密切［3］。本研究采用中藥灌腸聯合連續性血液凈化治療急性腎損傷，觀察炎性指標和腎功能指標的變化，并與單純采用連續性血液凈化治療的患者進行對比，旨在為急性腎損傷患者的治療提供更加有效的治療選擇。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標準：符合西醫診斷標準及中醫辨證標準［3-4］；年齡18～80歲；男女均可；能夠積極配合治療與隨訪。排除標準：不符合上述診斷標準者；年齡＜18歲或＞80歲；合并嚴重心肺功能不全者；妊娠或哺乳期婦女；對本研究已知藥物成分過敏者；加入本研究前已參加其他藥物試驗者；精神疾病等原因導致不能配合治療及觀察者。

1.2臨床資料本次研究選取筆者所在醫院2013年1月至2014年12月早期急性腎損傷的患者共100例，在征得醫院倫理委員會批準，在患者知情同意的前提下，按照隨機數字表法分為兩組各50例。其中觀察組男性24例，女性26例；年齡34～76歲，平均（52.41± 12.37）歲；病程3～76 d，平均（52.41±12.37）d；原發疾病敗血癥11例，重癥肺部感染7例；急性壞死性胰腺炎合并感染6例，重癥膽道感染3例，腸穿孔3例；腸梗阻合并細菌性腹膜炎6例，中毒6例，肝膿腫8例。對照組男性26例，女性24例；年齡35～78歲，平均（53.22±12.63）歲；原發疾病敗血癥10例，重癥肺部感染8例；急性壞死性胰腺炎合并感染6例，重癥膽道感染3例，腸穿孔3例；腸梗阻合并細菌性腹膜炎7例，中毒5例，肝膿腫8例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對急性腎損傷患者要準確記錄水分出入量和計算每日水需要量。每日液體需要量≈800 mL（即每日不顯性失水量）+每日異常損失量+前1 d尿量-400 mL（內生水量）。估計液體是否適當的標準是：每日體質量減輕平均0.5 kg（機體患病中的平均消耗量）為適宜，若體質量增加，則表示液體進入過多；血清鈉應保持在130～142 mmol/L之間，在無嘔吐或腹瀉時血清鈉低于130 mmol/L，表示液體過多；中心靜脈壓增高，是體液過多的敏感指標；呼吸困難加重、心動過速、肺水腫、勁靜脈怒張和周圍水腫，均為液體過多的臨床表現。急性腎損傷患者通過早期的透析可減輕癥狀，縮短病期和減少并發癥，對降低死亡率有顯著意義。急性腎損傷的透析指征如下：嚴重高鉀血癥，特別是高分解代謝患者，血清鉀大于6.5 mmoL/L。體液過多導致充血性心力衰竭或嚴重高血壓者。嚴重代謝性酸中毒，HCO3-小于12 mmol/L（pH＜7.2），補堿不能糾正者。尿毒癥癥狀明顯，如腦病，出血性胃炎。血清尿素氮高于28.7 mmol/L，或肌酐高于530.4 μmol/L。采用連續性血液凈化機（生產廠家：GambroDascoS.P.A.型號Prisma）行連續性靜脈-靜脈血液濾過治療，每24小時更換1次濾器，在出現凝血的情況下立即更換。采用上海長征制藥公司生產的置換液，置換液量定為35 mL/（kg·h），置換液溫度定為36～37℃。根據置換液的量調整血流量為250～300 mL/min，低分子肝素抗凝0.2 mL/4～6 h，但嚴重出血傾向的患者禁用肝素。觀察組患者在對照組透析治療的基礎上，加用自擬中藥灌腸，藥物組成：大黃30 g，蒲公英30 g，牡蠣30 g，丹參30 g，黃芪30 g，用冷水浸泡30 min，加水1000 mL，煎熬至200 mL備用，體質較好者每次100 mL保留灌腸，年老體弱者每次80 mL保留灌腸，每日1次，以7 d為1個療程。

1.4觀察指標分別于干預前和治療7 d后取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min離心5 min，取上層血清，檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平及血常規、血生化指標（包括肝腎功能、電解質等指標）；進行急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）和膿毒血癥相關器官功能衰竭評分（SOFA評分）。

1.5療效標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］。治愈：臨床不適的表現消失，血肌酐（Scr）恢復至正常水平。顯效：臨床不適的表現基本消失，Scr與干預前相比，顯著下降，超過70%。有效：臨床不適的表現明顯減輕，Scr與干預前相比，下降超過50%。無效：臨床不適的表現及Scr與干預前相比，沒有顯著改變，甚至有惡化的趨勢。總有效率%=（治愈人數+顯效人數+有效人數）/總人數×100%。

1.6統計學處理采用SPSS15.0統計軟件處理。有效率的比較采用的是χ2檢驗；APACHEⅡ評分、SOFA評分等資料以（±s）描述，應用t檢驗，相關性分析應用Pearson檢驗分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效對比見表1。治療7 d后，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床有效率比較（n）

2.2兩組APACHEⅡ與SOFA評分比較見表2。干預前，兩組患者的APACHEⅡ評分與SOFA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的APACHEⅡ評分與SOFA評分均較干預前降低，干預后，觀察組評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者干預前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（分，）

表2　兩組患者干預前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（分，）

與本組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間APACHEⅡ評分SOFA評分觀察組干預前15.97±4.399.53±2.39（n=50）干預后5.33±1.24*△3.04±1.02*△對照組干預前15.76±4.359.67±2.41（n=50）干預后8.76±2.30*5.93±1.78*

2.3兩組干預前后各項生化指標比較見表3。兩組干預前血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、血尿素氮（BUN）、ALB、TP、HB水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、Scr、BUN、HB水平均較干預前明顯改善，觀察組改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）；其他各項指標干預前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3　兩組干預前后各項生化指標比較（）

表3　兩組干預前后各項生化指標比較（）

組別時間Scr（μmol/L）BUN（mmoL）TP（g/L）ALB（g/L）HB（g/L）hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）觀察組干預前213.23±60.5415.84±7.3456.34±11.26 41.32±5.3795.35±20.438.72±3.2411.46±3.47（n=50）干預后73.62±14.33*△6.05±2.11*△55.93±10.75 43.22±5.78 122.72±13.20*△1.62±0.67*△4.02±1.13*△對照組干預前210.27±62.7215.95±7.4555.63±12.39 40.76±5.4493.34±19.358.83±3.5511.92±3.57（n=50）干預后89.47±19.36*9.56±3.29*54.78±11.72 42.64±5.32 104.29±12.05*3.42±1.21*6.64±2.25*TNF-α（ng/mL）IL-8（pg/mL）54.46±12.6724.51±6.34 30.36±7.55*△7.37±2.22*△55.21±12.9625.58±6.43 44.86±10.23*14.65±4.39*

2.4兩組炎性指標與Scr之間的關系比較Pearson相關性分析結果顯示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與Scr之間存在線性關系，呈正相關（r=0.67、0.72、0.73、0.69，P＜0.05）。

3　討論

急性腎損傷是全身多種疾病對腎臟產生的損害，嚴重威脅患者的生命安全［5］。研究發現急性腎損傷早期階段患者的免疫功能過度激化，炎癥介質如白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8、TNF-α等大量釋放，腎臟內皮細胞是各種炎性介質攻擊的首要目標，因此在急性腎損傷眾多的誘發因素中，膿毒血癥最易導致急性腎損傷。本研究對象大部分為膿毒血癥導致的急性腎損傷［6］。本研究發現IL-6、IL-8、TNF-α及hs-CRP與急性腎損傷患者Scr水平之間呈正相關，說明炎性因子水平越高腎損傷越嚴重。血液凈化是治療急性腎損傷的重要手段。蘇偉等［7］采用高容量連續性血液凈化治療膿毒血癥致急性腎損傷取得顯著的療效，可有效減低患者血清IL-6、IL-8、白介素-10（IL-10）、TNF-α等炎性因子水平，臨床有效率高達80%。本研究結果證實采用連續性血液凈化治療膿毒血癥致急性腎損傷臨床有效率達86%，與以往的報道基本一致。

雖然血液凈化治療膿毒血癥致急性腎損傷療效顯著，但是其始終未達到令人滿意的地步，病死率居高不下。因此探討膿毒血癥致急性腎損傷更加安全有效的治療手段具有重要的臨床意義。中醫學在急性腎損傷的理解和治療方面具有獨特見解，中醫學根據少尿、無尿、水腫、惡心嘔吐等臨床表現，將其歸于“水腫、癃閉、關格、腎風、溺毒、虛勞”等范疇［8］。

中西醫結合治療急性腎損傷竭是我國首創，近年來取得了較大的發展。將兩者有機的結合起來，充分發揮各自的優勢，可進一步提高療效，降低死亡率。對于病情輕者，可采用中藥灌腸治療，西醫的客觀理化檢驗指標配合西藥對癥處理［9］。對于病情重者，可在及時血液透析的過程中配合中藥綜合治療，能夠減輕并發癥，促使病情迅速向好的方面轉化，有效降低死亡率，提高生活質量，提高患者的健康進程。中藥與西藥合用可根據不同的治療目標，患者不同的情況充分發揮中西藥各自的優勢，中西藥有機合用［10］。

筆者認為膿毒血癥致急性腎損傷辨證當屬毒瘀互結，治療當以解毒化瘀，補氣利尿。筆者采用中藥灌腸法治療膿毒血癥致急性腎損傷，藥物選用大黃、蒲公英、牡蠣、丹參、黃芪，其中大黃為瀉下藥，功以瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經為主，緊扣《靈樞·本輸》提出的“癃閉則瀉之”的治療原則［11］；蒲公英功以清熱解毒，消腫散結，利尿通淋；丹參功以活血祛瘀；牡蠣收斂固澀以防苦寒之大黃瀉下太過；黃芪功以補氣固表，利尿托毒，使氣化得行，小便自通。諸藥配伍合理，共奏解毒化瘀、補氣利尿之功。動物試驗發現大黃、丹參等對急性重型胰腺炎大鼠IL-6、IL-8具有較好的拮抗作用從而降低胰腺炎癥水平［12］。本研究結果顯示采用中藥灌腸聯合血液凈化治療的膿毒血癥致急性腎損傷患者的臨床療效及APACHEⅡ評分、SOFA評分方面明顯優于單純采用血液凈化治療患者，分析原因可能與中西醫聯合治療在下調各項炎性因子水平方面具有優勢有關。

綜上所述，采用中西藥綜合治療的方法，促進腎功能盡快恢復，在血液透析的過程中配合使用中藥灌腸，可以促進腎功能的恢復和毒素的排除。目前研究表明使用大黃及大黃制劑能有效延緩腎損傷的進展，降低血BUN、Scr，促進體內代謝產物的排出［13］，此外還有抗凝、抑制腎小管高代謝和腎小球系膜增殖等作用。血液透析與中藥灌腸中西醫多種治療方法、多途徑給藥方法的合用對提高療效、改善癥狀、提高生活質量有優勢。

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R692.5

A

1004-745X（2015）12-2255-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.068

2015-04-28）

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