電針復合藥物全麻在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除術中的應用

陳曉燕

（江蘇省如皋市中醫醫院，江蘇如皋226500）

電針復合藥物全麻在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除術中的應用

陳曉燕

（江蘇省如皋市中醫醫院，江蘇如皋226500）

目的觀察電針復合藥物全麻在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。方法124例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各62例。對照組給予靜脈復合全麻治療，治療組給予電針經穴位連續刺激加靜脈復合全麻治療。觀察記錄各項血流動力學指標、術后認知功能、血清學指標、術中麻醉藥物用量以及不良反應發生情況。結果兩組在麻醉誘導前心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓差別不大（P＞0.05）。觀察組收縮壓和平均動脈壓在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）；對照組心率在充氣即刻有明顯上升（P＜0.05），心率、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓在充氣后5 min和術畢均明顯上升（P＜0.05），而在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）。與對照組比較，充氣后5 min時，觀察組各血流動力學指標波動明顯較小（P＜0.05）。兩組在誘導前血清神經元特異性烯醇酶（NSE）及S-100β蛋白水平差別不大（P＞0.05）。兩組術畢時NSE和S-100β蛋白水平均較誘導前明顯升高（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯上升（P＜0.05）；兩組在術后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢復正常，與誘導前比較差別不大（P＞0.05）。兩組術前1天簡易智能量表（MMSE）評分差別不大（P＞0.05）。兩組術后第3天MMSE評分均較術前1天明顯下降（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯下降（P＜0.05）；觀察組術后認知功能障礙（POCD）發生率16.13%低于對照組的22.58%（P＜0.05）。觀察組術中瑞芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨的用量均小于對照組（P＜0.05）。兩組均未出現嚴重不良反應。結論電針經穴復合藥物全麻在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除術中，能減少血流動力學指標的波動，減少麻醉藥物的用量，減少術后認知功能障礙的發生，改善患者預后，且無明顯不良反應。

電針靜脈復合全麻腹腔鏡膽囊切除術血流動力學術后認知功能障礙

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創傷小、傷口愈合快、患者痛苦小、并發癥少等優點，為目前臨床上最常采用的膽道外科手術方式，而該手術較傳統的開腹者；膽囊切除手術對麻醉的要求更高［1］，而對于老年患者，術中血流動力學指標的波動對術后腦功能的影響，術后認知功能障礙（POCD）的關注則越來越多。臨床上LC手術常用的麻醉方式常采用的是靜脈復合全身麻醉。電針治療能對循環系統產生雙向調節作用，減輕患者心血管應激反應，維持血流動力學的穩定，加強鎮痛和鎮靜的效果，降低術中麻醉藥物使用量，改善老年患者預后［2］。為了更有效地指導臨床，筆者對電針復合藥物全麻在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除術中的對血流動力學及術后認知功能的影響展開了研究，取得了較好的效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）所有患者均經過實驗室檢查和影像學檢查確診，均達到美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。經過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意參加。2）排除標準：在經絡循行線局部進行過手術者；在經穴局部有皮膚感染者；有臂叢或者下肢神經損傷者；肝、腎功能嚴重異常者；有長期大量吸煙酗酒史者；近4周內參加過其他臨床試驗者；不能完成研究計劃者；有嚴重心血管疾病、糖尿病和肝腎疾病者；術前常規進行心電圖檢查有嚴重異常者；有內分泌及免疫性疾病者；有無放療、化療、激素應用史、輸血史和藥物過敏史者。

1.2臨床資料選擇2011年5月至2014年5月江蘇省如皋市中醫醫院就診的擇期行腹腔鏡膽囊切除術治療的老年患者124例，男性56例，女性68例；年齡60～78歲；慢性膽囊炎合并膽囊結石92例，慢性膽囊炎合并膽囊息肉32例。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各62例。觀察組男性29例，女性33例；平均（67.37±9.38）歲；體質量（64.06±6.73）kg；ASA分級，Ⅱ級51例，Ⅲ級11例。對照組男性27例，女性35例；平均（66.58±8.72）歲；體質量（63.15±7.98）kg；ASA分級，Ⅱ級49例，Ⅲ級13例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均常規術前禁食12 h，禁飲8 h，入室前開放上肢靜脈通道，輸注林格氏液10 mL/kg，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，0.1 g/1 mL，國藥準字H44021888）0.1 g、硫酸阿托品注射液（安陽九州藥業有限責任公司，0.5 mg∶1 mL，國藥準字H41023676）0.5 mg。入室后連接邁瑞BENEVEW監護儀監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。對照組給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，10 mg/ 2 mL，批號19990027）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，1 mg/支，批號20030197）2 μg/kg、丙泊酚（AstraZeneca公司，200 mg∶20 mL，批準EB704）1 mg/kg和維庫溴銨（Organon公司，4 mg/支，批號901120）0.1 mg/kg行麻醉誘導，插入氣管內導管后行機械通氣，術中維持潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，PETCO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術中麻醉維持丙泊酚2～3 mg/kg·min，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min持續泵注，根據術中肌松情況間斷推注維庫溴銨1～2 mg/次。觀察組在全麻誘導前取合谷、內關、足三里、陽陵泉，進針得氣后接G6805-2型電針儀，調疏密波型，頻率2 Hz/100 Hz，在穴位處粘貼電極片，連接電針刺激強度以患者耐受為度，峰電流為5 mA左右。針刺15～30 min后開始全麻誘導，全麻誘導及術中維持用藥同對照組，同時維持電針刺激，氣管插管后電刺激強度逐步加大至峰電流7～7.5 mA，通電刺激至術畢。兩組患者術后均使用靜脈電子自控鎮痛泵（PCIA），配方為舒芬太尼5 μg/kg+托烷司瓊（山東益康藥業股份有限公司，5 mg/支，國藥準字H20052675）5 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，PCIA輸注速率為2 mL/h，患者自控按壓（PCA）劑量為2 mL，患者自控按壓有效間隔時間為15 min。

1.4觀察標準連續觀察記錄麻醉誘導前、腹腔開始CO2充氣即刻、CO2充氣后5 min、膽囊切除及術畢時各時間段的血流動力學指標，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MAP）；在誘導前、術畢及術后第3天抽取靜脈血，測定術后認知功能血清學指標：血清神經元特異性烯醇酶（NSE）和S-100β蛋白水平；分別于術前1天和術后第3天采用簡易智能量表（MMSE）對患者認知功能進行評定并記錄；記錄術中瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量；觀察并記錄圍術期患者的不良反應發生情況，包括嗆咳、抽搐、術中知曉、術后躁動、蘇醒延遲及術后惡心嘔吐等。POCD評價標準［3］：根據患者術后第3天與術前1 d的簡易智能量表（MMSE）評分比較，降低1個標準差或以上者即為認知功能下降，診斷為POCD。

1.5統計學處理采用SPSS17．0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組各時間點血流動力學指標比較見表1。兩組在麻醉誘導HR、SBP、DBP及MAP差別不大（P＞0.05）。觀察組SBP、MAP在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）；對照組HR在充氣即刻有明顯上升（P＜ 0.05），HR、SBP、DBP和MAP在充氣后5 min和術畢均明顯上升（P＜0.05），而在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）。與對照組相比，充氣后5 min時，觀察組各血流動力學指標波動明顯較小（P＜0.05）。

表1　兩組各時間點血流動力學指標比較（）

表1　兩組各時間點血流動力學指標比較（）

與本組麻醉誘導前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間觀察組麻醉誘導前（n＝62）充氣即刻充氣后5 min HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）MAP（kPa）76.02±11.2817.31±2.4110.95±1.3513.73±1.61 70.13±11.1616.81±2.2410.21±1.0113.06±2.26 75.17±12.31△18.02±2.12△10.92±2.03△14.01±2.21△膽囊切除77.52±16.2716.13±2.34*10.35±1.5812.93±1.45*術畢78.79±11.2416.96±1.58△10.95±2.0813.62±1.47對照組麻醉誘導前72.25±8.3917.31±2.4110.35±1.8113.55±1.26（n＝62）充氣即刻81.53±16.98*18.01±1.7811.15±1.3814.13±1.82充氣后5 min 79.57±16.34*19.36±1.66*12.55±1.06*15.46±1.61*膽囊切除81.47±12.80*16.12±2.10*9.35±2.13*11.73±1.67*術畢82.46±19.79*18.37±1.89*11.45±1.12*14.56±1.83*

2.2兩組NSE和S-100β蛋白水平比較見表2。兩組在誘導前NSE及S-100β蛋白水平差別不大（P＞0.05）。兩組術畢時NSE和S-100β蛋白水平均較誘導前明顯升高（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯上升（P＜0.05）；兩組在術后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢復正常，與誘導前比較差別不大（P＞0.05）。

表2　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

表2　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

組別時間觀察組誘導前（n＝62）術畢NSES-100β蛋白5.67±2.210.135±0.021 7.72±2.10*△0.159±0.024*△術后第3天6.02±1.130.136±0.017對照組誘導前5.72±2.130.134±0.039（n＝62）術畢12.37±4.20*0.187±0.026*術后第3天6.15±1.720.137±0.022

2.3兩組術前術后MMSE評分變化及POCD發生情況比較見表3。兩組術前1天MMSE評分差別不大（P＞0.05）。兩組術后第3天MMSE評分均較術前1 d明顯下降（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯下降（P＜0.05）；觀察組POCD發生率低于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組NMSE評分變化及POCD發生情況比較

2.4兩組術中瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量比較見表4。觀察組術中瑞芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨的用量均小于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

表4　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

與對照組比較，△P＜0.05。

組別丙泊酚（mg/kg）維庫溴銨（mg/kg）觀察組8.98±2.36△0.152±0.041△對照組12.85±3.270.175±0.037 n瑞芬太尼（μg/kg）620.68±0.12△620.85±0.22

2.5不良反應對照組誘導過程給予瑞芬太尼時出現1例輕微嗆咳，未經特殊處理后自然消失；對照組發生術后嘔吐2例，觀察組發生術后嘔吐1例，給予托烷司瓊5 mg加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴后消失，未影響研究進程。

3　討論

LC包括順行（由膽囊管開始）切除和逆行膽囊切除兩種方式，因它具有創傷小，傷口愈合快、痛苦小并發癥少等優點，與傳統的開腹膽囊切除術相比優勢明顯［4］。該技術已經成為目前臨床上最常采用的膽道外科手術方式。而在腹腔鏡手術中，由于人工二氧化碳氣腹對機體的強大刺激，使得手術對麻醉深度的要求更為嚴格［5］。對于老年患者，隨著麻醉深度的加深，術中血流動力學指標的波動對術后腦功能的影響以及POCD的問題油然而生，已逐漸成為麻醉界關注的熱點［6］。

臨床上LC手術常用的麻醉方式包括靜脈復合全身麻醉、靜吸復合全身麻醉、吸入全身麻醉和連續硬膜外麻醉，而最常采用的是靜脈復合全身麻醉。其中藥物的選擇又有很多不同的方式，最常使用的則是咪達唑侖+瑞芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨。臨床研究表明，腹腔鏡膽囊切除術后發生POCD的因素包括患者年齡、麻醉藥品直接擴張血管及抑制心臟的作用導致術中血流動力學的急劇變化、二氧化碳氣膜、內臟牽扯性痛感、圍術期疼痛刺激、術后傷口疼痛、并發感染等。研究證實血清NSE和S-100β蛋白可作為評估老年患者手術后發生POCD的重要指標，對于可能術后發生POCD的老年患者，能起到提早診斷的作用［7］。而對于老年患者，在麻醉狀態下更容易發生機體代謝紊亂、免疫功能障礙及血腦屏障等一系列改變引發認知功能的損害并逐漸加重［8］。因此，改進麻醉方法，減少POCD的發生尤為重要。

電針治療是經絡通過多緯度、多層面、多靶點的構架發揮其作用，如電針刺激合谷后對低血壓患者有顯著升壓作用，而針刺內關穴和足三里可降低清醒狀態下氣管插管應激反應并對血壓具有雙向調節作用，針刺陽陵泉能使膽囊迅速收縮，促進膽汁排出，消除膽囊炎癥，從而達到消炎止痛的目的，電針刺激穴位后對循環系統產生雙向調節作用，可極大減輕患者心血管應激反應刺激，有效地維持血流動力學指標的穩定。研究發現，電針在LC手術中，能減少全麻氣管插管應激反應的發生，還能有效降低術中膽心反射發生率，維持循環功能穩定［9-10］，同時電針復合藥物全麻能加強鎮痛和鎮靜的效果，降低術中麻醉藥物使用量，改善老年患者預后［11］。

本研究結果示，觀察組血流動力學指標較對照組更為穩定。兩組術畢時NSE和S-100β蛋白水平均較誘導前明顯升高，且觀察組優于對照組；兩組在術后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢復正常。兩組術后第3天MMSE評分均較術前1 d明顯下降，且觀察組優于對照組；觀察組POCD發生率較低，術中瑞芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨的用量均小于對照組，兩組均未出現嚴重不良反應。

綜上所述，電針經穴復合藥物全麻在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除術中，能減少血流動力學指標的波動，減少麻醉藥物的用量，減少術后認知功能障礙的發生，改善患者預后，且無明顯不良反應。

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R245.9+7

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1004-745X（2015）12-2266-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.072

2015-01-08）