針藥并用對氣虛血瘀型腦卒中偏癱患者運動功能的影響

劉傳立

(瓊海市人民醫院,瓊海 571400)

缺血性腦卒中是臨床上的常見病、多發病,多數患者會遺留不同程度的功能障礙,其中尤以偏癱的發生率為最高,嚴重影響了患者的生活,并給家庭及社會帶來了沉重的負擔。針灸、中藥等療法治療缺血性腦卒中及其后遺癥經驗豐富,療效確切,但臨床上對缺血性腦卒中分期分型辨證論治的系統報道尚顯不足。

筆者自2013年2月至2014年2月采用針藥并用治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中(恢復期)偏癱患者 30例,并與單純針刺治療30例和單純中藥治療30例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例缺血性腦卒中偏癱患者均為本院康復科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為針刺組、中藥組和聯合組,每組30例。針刺組中男17例,女13例;年齡最小43歲,最大70歲,平均(58±11)歲;病程最短25 d,最長156 d,平均(58.36±13.91)d。中藥組中男20例,女10例;年齡最小41歲,最大70歲,平均(59±11)歲;病程最短24 d,最長148 d,平均(57.25±14.28)d。聯合組中男19例,女11例;年齡最小40歲,最大68歲,平均(58±10)歲;病程最短22 d,最長143 d,平均(54.86±14.79)d。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照2010年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[1]中的相關內容進行診斷;分期(恢復期)、中醫診斷、中醫證候診斷標準(氣虛血瘀證)參照 2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]進行診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為40～70歲,性別不限;③主癥為一側肢體偏癱,且意識清楚,病情穩定;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發作及出血性腦卒中患者;②經檢查由腦腫瘤、腦外傷、腦部寄生蟲,代謝功能障礙、冠心病或其他類型心臟病合并房顫導致腦栓塞的患者;③哺乳妊娠或正準備妊娠的婦女;④懼怕針灸,對本次所用藥物過敏者;⑤合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者。

2 治療方法

2.1 聯合組

2.1.1 針刺治療

按楊甲三教授治療中風恢復期的經驗選穴,取風池、風府、后頂、百會、前頂、通天,氣海、曲池、合谷、列缺、腕骨、血海、足三里、懸鐘、三陰交、太沖、昆侖,肢體穴位取患側,頭部穴位取雙側。常規消毒后,采用0.30 mm×25～40 mm一次性無菌針灸針進行針刺,風池向對側眼球方向刺1.2寸,風府向下頜方向刺1.2寸,均行提插瀉法;后頂、百會、前頂、通天沿皮內淺刺0.5寸,行提插補法;列缺向上斜刺0.2寸,行捻轉補法;氣海、足三里直刺1.5寸,懸鐘、三陰交、太沖直刺0.8寸,均行提插補法;曲池、血海直刺1.5寸,合谷直刺0.8寸,均行提插瀉法;腕骨、昆侖直刺0.5寸,行捻轉瀉法。留針30 min,每10 min行針1次,每次約1 min。每日1次,7 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程。

2.1.2 中藥治療

以黃芪桂枝五物湯為基礎方進行加減。藥物組成為黃芪30 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,當歸10 g,雞血藤30 g,水蛭5 g,地龍5 g,葛根10 g。上藥加水煎煮,取汁200 mL。每日1劑,分早晚2次服用,7 d為1個療程,共治療4個療程。

2.2 針刺組

采用單純針刺治療,取穴、操作及療程同聯合組針刺治療。

2.3 中藥組

采用單純中藥治療,方劑及療程同聯合組中藥治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組患者治療前后分別評定CSS評分、Fugl-Meyer評分及Barthel指數評分[3]。

3.1.1 CSS評分

采用中國腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(CSS)評價患者神經功能。該量表共包括意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力8個項目,最高45分,最低0分。輕型為0～15分;中型為16～30分;重型為31～45分。得分越高,提示神經功能越差。

3.1.2 Fugl-Meyer評分

采用簡氏Fugl-Meyer量表(FMA)檢測患者肢體的運動功能。該量表包括肢體運動、平衡、感覺、關節活動度和疼痛5個項目,100分為運動功能正常,50分為嚴重運動障礙;50～84分為明顯運動障礙;85～95分為中度運動障礙;96～99分為輕度運動障礙。得分越高,提示患者的運動功能越好。

3.1.3 Barthel指數評分

采用Barthel指數(BI)評分法測定患者日常生活能力。該量表包括大便控制、小便控制、修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗漱10個項目,100分為正常,≤20分為生活完全依賴;21～40分為生活依賴明顯;41～59分為生活需要幫助;≥60分為生活基本自理。得分越高,說明患者自主獨立能力越強,所需依賴越少。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]制定。

臨床痊愈:中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。

顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～94%。

有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少30%～69%。

無效:中醫臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少＜30%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差表示,兩樣本均數比較采用t檢驗,多個樣本均數間的兩兩比較采用單因素方差檢驗;等級資料采用秩和檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表1可見,聯合組總有效率為93.3%,針刺組為80.0%,中藥組為83.3%,聯合組總有效率與針刺組和中藥組比較,差異均有統計學意義(P＜0.05),提示聯合組總有效率優于針刺組和中藥組。針刺組總有效率與中藥組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較 (n)

3.4.2 3組治療前后CSS評分比較

由表2可見,3組患者治療前CSS評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后CSS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。聯合組治療前后 CSS評分差值與針刺組和中藥組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05),提示聯合組改善CSS評分優于針刺組和中藥組。針刺組患者治療前后CSS評分差值與中藥組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 3組治療前后CSS評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后CSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯合組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值聯合組 30 17.32±4.87 8.56±3.321) ﹣8.76±2.75針刺組 30 18.16±4.58 12.21±3.651) ﹣5.95±2.842)中藥組 30 17.64±4.88 11.22±3.591) ﹣6.42±3.012)

3.4.3 3組治療前后FMA評分的比較

由表3可見,3組患者治療前FMA評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后FMA評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。聯合組治療前后 FMA評分差值與針刺組和中藥組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05),提示聯合組改善FMA評分優于針刺組和中藥組。針刺組患者治療前后FMA評分差值與中藥組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 3組治療前后FMA評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯合組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值聯合組 30 35.13±7.78 57.84±10.751) 22.71±7.93針刺組 30 36.41±6.54 47.95±11.031) 11.54±6.812)中藥組 30 35.87±7.29 48.93±9.791) 13.06±8.022)

3.4.4 3組治療前后BI指數評分比較

由表4可見,3組治療前BI指數評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后BI指數評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。聯合組治療前后 BI指數評分差值與針刺組和中藥組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05),提示聯合組改善BI指數評分優于針刺組和中藥組。針刺組患者治療前后BI指數評分差值與中藥組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

表4 3組治療前后BI指數評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后BI指數評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯合組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值聯合組 30 34.19±7.52 54.68±11.181) 20.49±8.04針刺組 30 36.41±6.54 46.77±9.831) 10.36±7.262)中藥組 30 35.87±7.29 47.51±10.351) 11.64±7.892)

4 討論

缺血性腦卒中的發病機制是突然發生的腦組織局部供血動脈血流灌注減少或血流完全中斷,停止供血、供氧、供糖等,使該局部腦組織崩解破壞[4-7]。從其臨床表現來看,本病屬于中醫學“中風”范疇[8-11]。其恢復期是指發病2星期至半年內,是患者恢復的關鍵時期,臨床以氣虛血瘀型多見。氣虛則以脾腎虧虛為主,腎氣虧虛,則元氣生成不足,不能濡養五臟,致五臟氣化乏力,脾氣虧虛則生化乏源,不能充養腎氣,二者相互影響,又氣為血帥,氣虛日久,必然影響血液的生成和運化,導致血虛血瘀;血為氣母,瘀血不去,新血不生,瘀阻日久,氣的生成受阻而致氣更虛。因此,氣虛則血不行而為瘀,血瘀則新血不生而致血虛且氣更虛,二者互為因果,形成惡性循環,導致中風的發生,其中,氣虛為病之根,瘀血阻滯腦絡為病之關鍵。故治療應以益氣活血化瘀為大法[12-15]。

中藥湯劑以黃芪桂枝五物湯為底方進行化裁。方中黃芪甘而微溫,具有升陽益氣、溫經活血之功,重用旨在益氣而促血行,使瘀血去而經絡通。桂枝辛溫,走而不守,具有助陽化氣、溫通血脈的功用,與黃芪配伍,則使其補氣之力更強,溫經活血之功更著,二者共為君藥。赤芍行滯活血、直達下焦,白芍養血益陰,收斂耗散之氣,二者共為臣藥,與黃芪相伍,則氣行血行而風自滅。當歸補血養陰,血足則能載氣,意使行血而不傷血;雞血藤行血補血、舒筋活絡,防止經脈拘攣;水蛭性善走竄,入絡剔邪,破血逐瘀而使瘀血不留;地龍功專通行經絡,常用于氣虛血滯、半身不遂,四者共為佐藥,與黃芪合用,則益氣活血之功更甚。葛根益陰升陽、濡養筋脈,引藥直達病所,為使藥。本方重用補氣藥與少量溫陽通絡藥為君藥,并配以活血化瘀之品,共奏益氣、活血、通絡之功,使氣旺血行,瘀去絡通,補氣而不壅滯,化瘀而不傷正,切中本病之病機[16-19]。有研究表明,黃芪桂枝五物湯能調節大鼠TXB2-PGF1a的失衡狀態,改善微循環血液流變性,阻斷或糾正血液高黏滯狀態的惡性循環,減少血栓的生成[20];黃芪桂枝五物湯能降低大鼠血糖,調節脂質代謝,改善血液流變學異常狀態,降低腦細胞凋亡[21-23]。中風之病位在頭,故應重視頭部腧穴,針刺處方中風池、風府為治風之要穴,既能平抑肝風,又能疏散外風,用瀉法,取其“從營置氣”之意;后頂、百會、前頂、通天有疏通腦絡和醒神開竅之功,用淺刺補法,取其“從衛取氣”之意。有研究[24-27]報道,針刺風池、風府配合常規針刺對缺血性腦卒中有較好的治療作用,其機制可能與調節血漿ET-1含量有關。艾灸百會能改善缺血性腦卒中患者腦血液循環,減輕神經功能缺損程度。二者提示取頭部腧穴對治療缺血性腦卒中有良好的治療效果。曲池、合谷有清熱活血和疏散外風之用,且《醫宗金鑒》認為曲池“主治中風、手攣筋急”;足三里為陽明經之合穴,又為全身強壯穴,取之有健脾胃、益氣血之功;三陰交為三陰經之交會穴,取之有益氣健脾、補益肝腎之能;太沖有養肝疏肝、平抑肝陽之用,與合谷相配為四關穴,一主陽行氣,一主陰和血,二者配伍,陰升陽降,氣行血和;氣海為生氣之海,有益氣助陽之功,血海養血生新、活血化瘀,為治療血證的要穴,二者合用,益氣活血之功著;懸鐘為髓會,屬少陽膽經,取之有祛風散邪、舒筋利節之功,能緩解肢體拘攣;列缺、腕骨、昆侖具有舒筋活絡之效,取之能防止手腕、足踝發生拘攣。諸穴合用,共奏醒腦開竅、益氣活血、補益肝腎、祛風散邪、舒筋活絡之功,使氣血補,瘀滯去,腦絡通,筋脈緩,而諸癥得除。

綜上所述,針藥并用治療氣虛血瘀證缺血性腦卒中偏癱療效確切,并能促進患者神經功能恢復,改善患者運動功能,提高患者日常生活能力,是行之有效的治療方法,值得進一步研究。

[1]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010[J].中華神經科雜志,2010,43(2):146-153.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002:99-104.

[3]朱鏞連.神經康復學[M].第 1版,北京:人民軍醫出版社,2001:167-168,183-184,151-153.

[4]陳倩倩,王玉影,鄭婉群,等.針灸通督法對缺血性腦卒中患者BFGF、VEGF的干預作用[J].中醫藥臨床雜志,2014,26(5):470-473.

[5]高音,石云瓊,胡玉莉.舒血寧注射液與疏血通注射液治療急性缺血性腦卒中的有效性及安全性對比研究[J].中國實用神經疾病雜志,2015,18(6):20-22.

[6]潘國慶,王偉國.缺血性腦卒中不同亞型與血漿同型半胱氨酸的相關性調查研究[J].實用預防醫學,2015,22(7):847-848.

[7]劉月姮.探討中西醫結合治療缺血性腦卒中急性期的臨床療效[J].中國衛生標準管理,2015,6(16):131-132.

[8]朱玲,夏軍.豨薟通栓膠囊治療痰瘀阻絡型缺血性中風的臨床觀察[J].中醫藥導報,2015,21(9):82-83.

[9]陳春艷,葛林寶,徐鳴曙.以靜態平衡為主評估針刺治療缺血性中風恢復期臨床療效[J].上海針灸雜志,2014,33(4):291-295.

[10]李祥,楊文明.缺血性中風氣虛血瘀證理論探討[J].中醫藥臨床雜志,2015,27(5):601-603.

[11]賁定嚴,李鐵浪,寧炯杰,等.申時針刺對缺血性中風偏癱患者運動功能的影響[J].上海針灸雜志,2014,33(4):303-305.

[12]Xu Q, Yang JW, Cao Y, et al. Acupuncture improves locomotor function by enhancing GABA receptor expression in transient focal cerebral ischemia rats[J]. Neurosci Lett, 2015, 588:88-94.

[13]Zhang S, Wu B, Liu M, et al. Acupuncture efficacy on ischemic stroke recovery: multicenter randomized controlled trial in China[J].Stroke, 2015, 46(5):1301-1306.

[14]Yang ZX, Xie JH, Liu YP, et al. Systematic review of long-term Xingnao Kaiqiao needling effcacy in ischemic stroke treatment[J].Neural Regen Res, 2015, 10(4):583-588.

[15]Chen B, Tao J, Lin Y, et al. Electro-acupuncture exerts beneficial effects against cerebral ischemia and promotes the proliferation of neural progenitor cells in the cortical peri-infarct area through the Wnt/β-catenin signaling pathway[J]. Int J Mol Med, 2015:3892.

[16]李勇飛.黃芪桂枝五物湯加減治療氣虛血瘀型中風療效觀察[J].中醫臨床研究,2015,7(13):27-28.

[17]羅明坤,池銳忠,謝翊.加味黃芪桂枝五物湯聯合針刺治療卒中后肢體痙攣30例臨床觀察[J].河北中醫,2015,37(4):561-562.

[18]賈敏,蘇和,張瑞芬,等.黃芪桂枝五物湯治療風痹的臨床應用[J].內蒙古中醫藥,2014,33(31):93.

[19]鐘明.黃芪桂枝五物湯臨床應用舉隅[J].實用中醫藥雜志,2014,30(3):233.

[20]王永輝,李艷彥,周然,等.黃芪桂枝五物湯對實驗性凍瘡大鼠血液流變性的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2010,16(6):231-233.

[21]胡小勤,曾學文,楊宏寶.益氣活血類方劑補陽還五湯、黃芪桂枝五物湯與缺血性腦卒中氣虛血瘀證“方證相關”的比較研究[J].遼寧中醫雜志,2012,39(10):1930-1932.

[22]齊峰,邱昌龍,朱亮,等.黃芪桂枝五物湯對 STZ誘發糖尿病大鼠周圍神經保護作用[J].中國中醫基礎醫學雜志,2013,19(6):631-633.

[23]李樹義,趙志強,張慶波,等.黃芪桂枝五物湯中總黃酮對小鼠免疫功能影響的體外研究[J].河北中醫,2014,36(3):432-434.

[24]張晨茜,儲浩然,程紅亮,等.針刺風池、風府穴對缺血性腦卒中患者血漿內皮素的影響[J].上海針灸雜志,2012,31(1):15-17.

[25]姚寶農.艾灸百會穴治療缺血性中風的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(13):1369-1371,1374.

[26]陳濤,徐鵬,董軍立,等.Vocastim吞咽語言治療儀聯合風池穴針刺治療急性腦卒中后假性延髓麻痹的臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014,12(10):1177-1179.

[27]孫其斌,高敬輝,李彥龍,等.頭清膠囊聯合針刺風池和百會穴治療急性缺血性腦卒中臨床療效[J].中華中醫藥雜志,2015,30(6):2236-2238.