不同留針時間對無癡呆型血管性認知障礙認知功能的影響

李麗萍

(杭州市中醫院,杭州 310007)

非癡呆型血管性認知功能障礙(VCIND ),是指還沒有達到癡呆程度的血管性癡呆(VAD)的血管性認知損害。VCIND的提出,為血管病所引起的認知功能損害的早期預防和干預提供了理論依據,對于 VAD的早期預防有著重要意義。

目前對 VAD的治療,現代醫學方面尚缺乏理想的方法,迄今亦無特效藥物及治療手段。針灸在改善癥狀、延緩病程進展、減少長期服用藥物的不良反應及提高療效等方面有一定的優勢。有研究[1]報道,針刺對改善血管性認知障礙(VCI)有確切的療效,對改善智能、減輕認知障礙的程度及提高患者的生活質量具有重要的意義。

留針是針刺治療過程中一個重要環節,留針時間是影響和改變療效的重要因素,它直接影響臨床療效。不同的疾病,留針時間不同,目前尚未見探討針刺留針時間長短與VCIND療效關系的報道。筆者采用頭針配合體針治療VCIND患者104例,觀察頭針不同留針時間對患者認知功能的影響,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

104例VCIND患者均為2011年4月至2012年12月杭州市中醫院針灸康復科住院患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組35例、B組34例和C組35例。3組患者性別、年齡、病程及教育年限比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[2]

參照 ROCKWOOD及美國國立精神疾病和卒中研究所與加拿大卒中網聯合頒布的VCI統一標準。

1.2.2 中醫辨證標準[3]

髓海不足證主證表現為智力減退(思維呆滯、善忘無記、性情改變、語言紊亂),腰膝酸軟,疲勞。次證表現為表情呆板,思維遲鈍,善驚易恐,頭暈,耳鳴,幻聽,面頰潮紅,夜尿異常,大便失禁。主癥具備2項(智能減退必備),次癥至少具備2項以上者即可確診。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 40～80歲,性別不限;③不符合美國精神疾病診斷與統計手冊第 4版(DSM-Ⅳ)中癡呆的診斷標準;④蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分＜26分;⑤Hachinski缺血量表(HIS)評分＞4分;⑥知情同意,志愿受試。

1.4 排除標準

①符合 DSM-Ⅳ中癡呆的診斷標準;②中醫辨證不符合髓海不足證者;③明顯抑郁癥患者,抑郁量表CSDD評分＞8分,或患有其他精神疾病者;④因長期嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物所致無法正確評價認知功能者;⑤哺乳和妊娠期婦女;⑥腦血管病后一直存在嚴重的神經功能缺損的患者,如失語、失用及嚴重偏癱、視聽障礙者;⑦有癲癇病史、腦炎病史或能引起癡呆的其他疾病如帕金森病、亨廷頓病、皮克病等;⑧合并嚴重心、肝、肺、腎以及造血系統、內分泌系統或嚴重感染等嚴重原發疾病,肝、腎或心臟功能不佳者,如丙氨酸轉氨酶或谷草轉氨酶在正常值 3倍以上者,或血清肌酐＞177 pmol/L者,或充血性心力衰竭者(心功能2～4級);⑨惡性腫瘤者。

2 治療方法

3組患者均由康復治療師進行常規偏癱肢體康復訓練。此外,所有患者治療期間均口服吡拉西坦片,每次1片,每日3次,餐后服用,連續服用8星期。

2.1 A組

頭針取頂中線、額中線及雙側頂旁1線,體針取雙側腎俞、膈俞、足三里、三陰交、懸鐘、太溪。常規消毒后,頭針采用蘇州醫療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,針體與頭皮呈30°夾角進針,遇阻力稍退針,調整方向后刺入達帽狀腱膜下。頂中線從前頂穴向百會穴方向針刺0.8寸;額中線從神庭穴向下針刺0.8寸;頂旁1線從承光穴向后針刺0.8寸,以針下有松軟感為宜,留針30 min。若患者有明顯酸、脹、麻、痛等感覺,則調整毫針至無不適感。體針根據患者的胖瘦情況,采用 0.25 mm×40～50 mm毫針進行針刺,行平補平瀉手法,得氣后腎俞、膈俞接HANS-200E型韓式穴位神經刺激儀,采用連續波,頻率為2 Hz,強度以患者耐受為度,留針30 min。每日上午治療1次,每星期連續治療5 d,雙休日休息,4星期為1個療程,共治療2個療程。

2.2 B組

采用針刺治療,取穴同A組,頭針留針1 h,其余操作及療程同A組。

2.3 C組

采用針刺治療,取穴同A組,頭針留針10 h,其余操作及療程同A組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 認知功能

采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評價患者的認知功能。

3.1.2 生活能力

采用日常生活活動能力評定量表(activity of daily living, ADL)評價患者日常生活能力改變。ADL主要包括患者吃飯、穿衣、上下樓梯、用廁、活動、二便控制情況等10個方面,最高分為100分,最低分為0分,患者自理能力越強則得分越高。

3.2 統計學方法

采用SPSS18.0軟件包進行統計分析,計量資料以均數±標準差表示,自身對照用配對t檢驗,組間比較采用方差分;計數資料用卡方檢驗析。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 各組治療前后MoCA評分比較

由表2可見,3組患者治療前MoCA評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后MoCA評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A組和B組治療后MoCA評分與C組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05),提示A組和B組改善MoCA評分優于C組。

表2 各組治療前后MoCA評分比較 (±s,分)

表2 各組治療前后MoCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后A 組 35 19.37±2.06 23.20±2.001)2)B 組 34 20.21±1.59 23.41±2.361)2)C 組 35 19.63±2.03 24.49±1.821)

3.3.2 各組治療前后ADL評分比較

由表3可見,3組患者治療前ADL評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后ADL評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A組和B組治療后ADL評分與C組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05),提示A組和B組改善ADL評分優于C組。

表3 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

表3 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后8星期A 組 35 57.14±17.08 64.14±19.831)2)B 組 34 60.44±13.56 65.74±12.561)2)C 組 35 61.86±19.37 75.00±13.991)

4 討論

非癡呆型血管性認知功能障礙的提出,為血管病所引起的認知功能損害的早期預防和干預提供了理論依據,對于VAD的早期預防有著重要意義。目前臨床上很多腦血管病患者認知功能有明顯的損害,影響其生活質量,但并沒有達到癡呆的程度。如果不進行早期的識別和干預,很可能在未來的某個時間轉化為癡呆[4]。從 VCIND轉化到癡呆的機制尚未作出解釋,是否完全由血管性因素所致還是合并有 AD的病變因素目前還不十分清楚。但是可以確定的是,對于VCIND的早期診斷和干預無疑是對VAD的重要的預防措施。神經心理學評估是識別和診斷VCIND 的重要手段。盡管目前有多種認知篩查工具,簡易精神狀態量表(MMSE)仍是目前使用最廣泛的認知功能評估工具。 MMSE早期篩查對象主要是AD患者,其局限于記憶力和語言功能評估,而缺少對執行功能、視空間功能等評估,而這些功能正好是血管性認知功能障礙主要受損的領域［5-6],所以對VCIND篩查不敏感。美國國立卒中研究院和加拿大卒中網建議對VCIND 患者的篩查應包括記憶力、執行功能、視空間、注意力在內的全面的認知功能評估[7]。近年來,有研究發現 MoCA早期篩查 VCI 更具價值。MoCA 在篩查VCIND患者較MMSE 敏感度明顯增高,是目前為數不多的能夠準確篩查 VCIND的工具之一[8]。通過早期篩查能夠及時發現其認知功能障礙,為早期干預打下基礎。本研究采用MoCA量表和MMSE 量表一起篩查患者,進一步保障 VCIND 診斷的可靠性。本研究聯合應用MMSE與MoCA作為認知損害的測量工具,能更好地納入相關病例,避免了MMSE容易導致的“天花板效應”,即大部分受試者得分較高而很難區分出不同的認知水平[9]。

留針是針刺治療過程中一個重要環節,被歷代醫家所重視?！鹅`樞》中有30多處涉及到留針的論述[10]。正確掌握留針時間,尋求最佳留針時限,將直接影響臨床療效。本研究結果顯示針刺治療VCIND患者療效肯定,頭皮針長時間久留針效果尤為明顯。VCIND屬中醫學“癡呆”范疇。腎虛髓海不足,腦竅失養是血管性認知障礙發生的基本病機。其病位在腦。腦為“元神之府”,十四經脈均直接或間接到達頭部?！端貑枴す强照摗?“督脈者……上額交巔上,入絡腦?！苯Y合《靈樞·經脈》中“膀胱足太陽之脈……從巔入絡腦”的論述,此二條經脈與“腦”的關系密切。本研究選取頭皮部位的頂中線、頂旁1 線、額中線進行不同時間留針治療。頭針取穴在人體的“元神之府”,頂中線、額中線屬于督脈的循行之處,頂旁 1 線位于膀胱經循行路線上,針刺以上區域可加強經脈之間的聯系,激發經氣、疏通經絡、調整臟腑氣血功能,起到益智健腦、醒腦開竅的功效。腎俞為背俞穴,太溪為腎經原穴,補腎填精;膈俞為血會,補益氣血;足三里穴為足陽明胃經合穴,益氣養血,健運脾胃;懸鐘穴為八會穴之“ 髓會”,足太陰脾經三陰交穴活血通絡。諸穴配伍補腎養血生髓,上填清竅,治之以本?，F代神經影像研究發現,針刺頭部穴位能夠激活與執行功能相關的額葉前皮質[11],從而改善患者的認知功能[12]。針刺足三里穴可引起植物神經中樞、兩側前額葉和穎葉的神經功能變化[13-15],刺激三陰交能激活背側丘腦和扣帶回[16]。從而認為針刺這組腧穴能夠激活多個與認知功能有關的腦區,有助于與學習記憶相關的傳導環路的修復,從而使腦功能恢復, 改善智能,減輕認知障礙的程度,提高患者的生活質量。針刺可能通過降低膽固醇、同型半胱氨酸水平,升高葉酸含量而起到治療VCIND患者的作用。

[1]劉存志,于建春,張雪竹,等.多發梗塞性癡呆大鼠海馬抗氧化酶活性的變化及針刺的干預作用[J].中華中醫藥雜志,2005,20(12):724-725.

[2]Wentzel C, Darvesh S, MacKnight C, et al. Inter-rater reliability of the diagnosis of vascular cognitive impairment at a memory clinic[J].Neuroepidemiology, 2000,19(4):186-193.

[3]田金州,韓明向,涂晉文,等.血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準(研究用)[J].中國老年學雜志,2002,22(5):329-331.

[4]Ingles JL, Wentzel C, Fisk JD, et al. Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment,without dementia[J]. Stroke, 2002,33(8):1999-2002.

[5]Rincon F, Wright CB. Vascular cognitive impairment[J]. Curr Opin Neurol, 2013,26(1):29-36.

[6]Ihara M, Tomimoto H, Ishizu K, et al. Decrease in cortical benzodiazepine receptors in symptomatic patients with leukoaraiosis: a positron emission tomography study[J]. Stroke, 2004,35(4):942-947.

[7]Chui HC. Subcortical ischemic vascular dementia[J]. Neurol Clin,2007,25(3):717-740.

[8]王益,陳緒才,朱迎春,等.蒙特利爾評估表篩查皮質下非癡呆血管性認知障礙的研究[J].中國臨床研究,2012,25(12):1158-1160.

[9]孫云闖,秦斌.中文版MOCA和MMSE在診斷遺忘型輕度認知功能障礙中的應用[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2011,18(2):91-93.

[10]原理,何揚子.留針時間規律及與針刺療效關系探討[J].山西中醫,2002,18(3):36-37.

[11]侯小兵,張允嶺,劉明,等.針刺對腦白質疏松輕度認知障礙功能磁共振的影響[J].世界中西醫結合雜志,2010,5(2):122-125.

[12]汪金宇,付雅楠.程為平教授頭針雙斜線針法治療丘腦綜合征經驗介紹[J].上海針灸雜志,2014,33(3):263-264.

[13]肖葉玉,吳仁華,裴仁全,等.針刺足三里穴磁共振功能成像的初步探討[J].實用放射學雜志,2004,20(2):106-108.

[14]尹嶺,金香蘭,石現,等.針刺足三里穴PET和fMRI腦功能成像的初步探討[J].中國康復理論與實踐,2002,8(9):523.

[15]付平,賈建平,徐敏,等.電針足三里穴后腦功能磁共振成像顯示不同腦區的激活變化[J].中國臨床康復,2005,9(16):35-37.

[16]金真,張蔚婷,羅非,等.人腦對不同頻率穴位電刺激反應的功能性磁共振成像[J].生理學報,2001,53(4):275-280.