BiPAP呼吸機治療COPD急性加重期合并急性左心衰患者的療效觀察

金 怡，徐中菊

(上海市浦東新區浦南醫院呼吸內科，上海，200120)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸科臨床的常見疾病［1］，該疾病具有不完全可逆氣流受限的特征，故其病情也往往呈慢性進展性發展的趨勢。COPD 的致殘率和死亡率對人們的健康及生存質量構成極大威脅。而COPD急性加重期合并急性左心衰竭的危重癥患者治療更困難，通常需要進行機械輔助通氣治療，臨床一直以來都使用有創機械通氣，無論是氣管插管或氣管切開建立人工氣道［2］，患者的咽喉及氣管均可能遭受到不同程度傷害，部分患者甚至可能發生呼吸機相關性肺炎以及氣管食管瘺等并發癥。近年來，隨著醫學的發展，BiPAP呼吸機的應用日趨廣泛，本研究COPD急性加重期合并急性左心衰的患者予以常規藥物基礎上加用BiPAP呼吸機無創通氣治療，使左心室過度舒張、充盈狀態獲得了改善，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月—2014年12月本院收治的COPD急性加重期合并急性左心衰患者56例。所有患者均參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［3］(中華醫學會呼吸病學分會)中的相關診斷標準確診。排除標準:① 昏迷無意識者;② 痰量過多;③心律不齊、血壓過低或休克;④呼吸停止和嚴重心肺疾病。采用專業軟件RandA1.0隨機分為觀察組和對照組各28例。觀察組男16例，女12 例，平均(72.38 ±10.25)歲;平均p(O2)為(51.66 ±6.09)mmHg，平均 p(CO2)為(76.46±5.84)mmHg。對照組男17例，女11例，平均(72.26 ±10.15)歲;平均 p(O2)為(51.76 ±6.12)mmHg，平 均 p(CO2)為 (76.27 ±5.79)mmHg。2組患者的上述基線資料均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規藥物治療方案進行治療，COPD急性加重期的常規治療:包括給予患者吸氧、抗感染、化痰平喘、解痙抗炎等方法［4］。急性左心衰常規治療:強心、糖皮質激素、利尿、擴管等。觀察組則在常規藥物治療基礎上加用BiPAP呼吸機無創通氣，采用美國偉康公司生產的Bi-PAP Harmony S/T無創呼吸機，取半臥體位，調整呼吸，選擇適合患者的鼻罩或面罩。通氣模式設置為S/T;氧氣流量5～7 L/min;呼吸頻率12～16次/min;初始吸氣壓力(IPAP):4～5 cmH2O，之后逐漸提高到14～20 cmH2O;呼吸壓力(EPAP)從0 逐漸增加，最大可到 4 ～6 cmH2O［5］;通氣時間:3次/d，3～5 h/次，間歇性持續低流量吸氧。隨時監測2組患者的動脈血氣變化、血氧飽和度以及心率、血壓的變化，同時根據監測結果進行通氣次數與每次通氣時間的調整，全程遞減直至完全脫機。

1.3 觀察指標

參照《內科疾病診斷標準》［6］相關療效標準進行評價。顯效:咳嗽、呼吸困難等癥狀完全改善，血氣指標及BNP恢復正常;有效:咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯緩解，血氣指標及BNP提示心衰竭改善;無效:癥狀、體征無明顯改善或病情加重者。比較并分析2組患者動脈血氣變化、血氧飽和度以及心率、血壓的變化。

2 結果

治療7 d后，觀察組治療總有效率為92.8%，對照組治療總有效率為78.5%，2組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。2組患者治療7 d后RR、HR、SBP指標均較治療前顯著改善，觀察組的改善效果更為明顯，2組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。2組患者治療 7 d后 pH、p(O2)、p(CO2)、BNP均較治療前明顯改善，觀察組的改善效果較對照組更為顯著，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 2組治療7 d后臨床療效比較［n(%)］

表2 2組治療前和治療后RR、HR、SBP指標比較

表3 2組血氣分析及BNP的變化比較

3 討論

COPD急性加重期對機體損害的主要因素是嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥，由于患者的部分肺泡和肺容積總面積減少，血流量灌注不足，造成無效通氣、血流比例失調，從而導致機體缺氧［7］。而其急性發作指的是在疾病發展過程中出現咳嗽、氣短加重，痰量增多，部分患者伴有發熱等病征。而老年COPD患者通常并發急性左心衰，如果不及時采取有效措施，會因心衰引起呼吸衰竭，在超過自身代償極限的情況下呼吸肌將發生死亡［8］，故第一時間對心功能衰竭以及通氣功能障礙給予及時糾正對COPD急性加重期合并急性左心衰的有效治療尤為重要。既往有學者［9］認為，在給予正壓通氣后有可能導致發生胸腹腔內壓升高的情況，繼而對心臟形成額外負擔，心排除量也會降低，基于該情況而不推薦采用機械通氣對心功能衰竭進行治療。此外，人工輔助機械通氣雖然能起到一定的治療效果，但在實際應用中作者發現患者具有較高發生呼吸道黏膜損傷的風險，感染率隨之增加，同時患者還將在飲食與言語等多方面受到不同程度影響，其整體生活質量勢必會降低。

近年來，無創正壓通氣呼吸機已經廣泛進入基層醫院，無創正壓機械通氣治療可迅速糾正重度急性左心衰竭伴有嚴重低氧血癥患者，并改善左心衰竭癥狀。BiPAP呼吸機所基于的理論基礎為胸肺組織的壓力－容積，即p－v曲線，該曲線包括陡直段與高位平坦段。其中，在陡直段，壓力與容積具有線性的變化關系，且比較微小的壓力變化其所對應的容積變化是比較大的;而就高位平坦段而言則恰恰相反，即使表現有較大的壓力變化，但其所對應的容積變化確比較有限。鑒于上述變化特點，BiPAP呼吸機的氣道壓力確立為p－v曲線的陡直段，以此實現采用小氣道壓力即獲得較大通氣量的變化［9］。

BiPAP呼吸機的壓力支持通氣具體是通過鼻面罩雙水平氣道來實現的，其供氣方式為渦輪模式，與有創呼吸機比較產生的持續氣流將更大，這可更好地對可能存在的漏氣做出補償，確保預設的壓力水平始終處于一個相對更為穩定的狀態，避免對治療效果產生不好的影響。同時BiPAP呼吸機允許自主呼吸在兩個壓力水平上發生，該特點有利于提高人機配合度而降低人機對抗。在吸氣的過程中吸氣壓也更高，對幫助患者克服氣道阻力，進而促使肺泡通氣量增加并改善吸氣肌負荷量，基于上述特點患者的呼吸肌做功與耗氧量可獲得明顯減少，呼吸肌也會因此獲得足夠休息;而在呼氣過程中，機器則將自動轉換到一個相當于呼氣末正壓的相對較低的呼氣壓，以此對抗內源性呼氣末正壓，支氣管可因此獲得機械性擴張效果［10］，可避免細支氣管發生氣道陷閉與肺泡萎陷等不良情況，另外也更有利于肺泡內CO2的有效排出，最終達到提高p(O2)、降低p(CO2)的目的。

本研究結果顯示，2組患者治療7 d后pH、p(O2)、p(CO2)指標均較治療前顯著改善，但與對照組比較，觀察組的改善效果更為顯著(P＜0.05)，進一步印證了上述理論。再者從RR、HR、SBP等幾項指標來看，觀察組患者在加用BiPAP呼吸機后，與對照組比較有統計學意義(P＜0.05)，提示加用BiPAP呼吸機后患者的呼吸頻率、心率以及血壓也更趨于穩定。此外，血漿BNP水平是一個心衰診斷的客觀指標，對于診斷心力衰竭具有較高的臨床應用價值，BNP水平隨著心衰程度而變化，心衰越重BNP水平越高，也會隨心衰的改善而下降，當BNP＜100 ng/L時，心衰的可能性極小，其陰性預測值為90%;當BNP＞100 ng/L時，提示左室功能不全或有癥狀的心力衰竭。本研究結果顯示，2組患者在治療后的BNP水平均顯著降低，但組間比較又尤以觀察組較對照組的降低效果更為顯著，該結果進一步提示BiPAP呼吸機的應用對改善患者的心衰癥狀是大有益處。

綜上所述，BiPAP無創呼吸機治療痛苦小且使用方便，尤其是并發癥少且易被廣大患者所接受，BiPAP呼吸機是治療COPD急性加重期合并急性左心衰的有效手段，盡早使用BiPAP呼吸機是治療COPD急性加重期合并急性左心衰的有效手段，避免延誤病情，錯過最佳治療時期，值得推廣應用。

［1］瑪依拉·阿不都克里木，庫爾班江·吐爾遜，金小越，等.BiPAP呼吸機無創治療COPD呼吸衰竭的臨床觀察(附50例病例分析)［J］.現代預防醫學，2013，40(12):2375.

［2］楊麗.BiPAP呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效觀察［J］.中國醫學工程，2013，21(3):125.

［3］李友河.BiPAP呼吸機聯合納洛酮治療COPD并發2型呼衰療效評析［J］.海南醫學院學報，2013，19(3):329.

［4］康文慧.BiPAP呼吸機無創治療50例COPD合并呼吸衰竭患者的療效觀察［J］.實用中西醫結合臨床，2014，14(9):11.

［5］黃麗.BiPAP無創呼吸機治療慢性阻塞性肺病急性發作期的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2014，7(5):45.

［6］張江麗，劉恩甫，耿東明，等.納洛酮聯合BiPAP呼吸機治療COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭對血清甲狀腺激素及血友病因子水平的影響［J］.臨床合理用藥，2014，7(12A):55.

［7］劉雨婷.BiPAP呼吸機治療106例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床療效影響［J］.世界最新醫學信息文摘，2015，15(18):64.

［8］韓軍俠，金正瑞.BiPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效探究［J］.中華全科醫學，2015，13(8):1380.

［9］馮欣嵐.BIPAP呼吸機輔助通氣治療急性左心衰竭的臨床療效觀察［J］.臨床合理用藥，2015，6(8):110.

［10］李純華.BiPAP呼吸機輔助治療高齡慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床護理方法分析［J］.中國醫學工程，2015，23(6):146.