中國藥師干預對糖尿病患者用藥依從性影響的系統評價

趙敏　孫瑞芳　趙學增

（民航總醫院藥劑科，北京100123）

中國藥師干預對糖尿病患者用藥依從性影響的系統評價

趙敏孫瑞芳趙學增

（民航總醫院藥劑科，北京100123）

目的：系統評價國內由藥師開展的藥學干預對糖尿病患者用藥依從性和血糖控制的影響。方法：計算機檢索Pubmed（1993-2013）、中國期刊全文數據庫（CNKI，1993-2013）、維普數據庫（VIP，1993-2013）和中國生物醫學文獻數據庫光盤版（CBMdisc，1993-2013），按納入、排除標準收集相關文獻，對其進行資料提取和方法學質量評價，使用Revman 5.2軟件對資料進行Meta分析。結果：共納入13個隨機對照研究，均為中文文獻，方法學質量不高。Meta分析顯示：藥師開展的藥學干預對糖尿病患者的用藥依從性［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］、空腹血糖［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］、糖化血紅蛋白［SMD= -1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P=0.002］的影響有統計學意義。對餐后2小時血糖［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］、藥品不良事件發生率［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］的影響無統計學意義。結論：藥師開展的藥學干預能提高糖尿病患者的用藥依從性，改善血糖控制。但仍需要開展大規模設計良好的隨機對照研究和更長時間的隨訪來進一步驗證。

藥師；藥學服務；Meta分析；糖尿病；依從性

糖尿病是臨床中常見的一種慢性疾病。據國際糖尿病聯盟（IDF）最新統計，2013年全球有糖尿病患者3.82億人，預計到2035年，全球將有5.92億人受到糖尿病的困擾［1］。我國情況也不容樂觀，中華醫學會糖尿病學分會調查發現，中國糖尿病患病率高達9.7%，全國糖尿病患者近1億［2］。中國已成為全球糖尿病增長最快的地區。糖尿病患者常合并多種疾病，需要多種藥物長期治療，用藥方案的復雜性，患者對藥物治療的重要性及疾病認知不足等影響用藥依從性，可使血糖控制不良，藥品不良反應發生率增高。醫護人員開展糖尿病教育工作較早，1990年就有相關報道［3-4］，藥師開展糖尿病教育工作相對較晚，近幾年報道較多。藥師作為治療團隊中的一員，具有藥學專業背景，可通過用藥教育、用藥咨詢、用藥監護等方式對糖尿病患者進行藥學監護，在治療中發揮重要作用。目前關于糖尿病藥師干預的研究文獻較多，但藥師開展藥學干預的形式和取得的效果變異較大，評價藥學干預有效性的指標也值得探討。本研究系統評價國內藥師開展的藥學干預對糖尿病患者用藥依從性的影響。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1研究類型公開發表的由國內藥師實施的藥學干預對糖尿病患者用藥依從性影響的隨機對照試驗。

1.1.2研究對象經臨床確診的糖尿病患者，能夠正常交流，并在醫院或社區接受治療，排除伴有嚴重并發癥及不能合作者。

1.1.3干預措施對照組按常規接受降糖藥物治療，試驗組按常規治療外，還有計劃定期地接受藥師的藥學干預。

1.1.4排除標準①單純描述性研究及無對照組的臨床試驗；②重復研究，重復發表的文獻；③藥學干預非藥師開展，而是由護士或醫生等其他醫務人員實施的臨床試驗；④沒有對用藥依從性進行評價的臨床試驗；⑤干預隨訪時間過短，少于1個月的臨床試驗。

1.1.5結局指標主要指標為用藥依從性，其他次要指標包括空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、藥品不良事件（ADE）發生率等。

1.2檢索策略

計算機檢索Pubmed（1993-2013）、中國期刊全文數據庫（CNKI，1993-2013）、維普數據庫（VIP，1993-2013）及中國生物醫學文獻數據庫光盤版（CBMdisc，1993-2013），中文檢索詞為糖尿病、藥學干預、藥學服務、藥學監護、用藥指導、用藥咨詢、藥師、依從性。檢索式：（藥學干預或藥學服務或藥學監護或用藥指導或用藥咨詢或藥師）和糖尿病和（依從性或用藥依從性）。英文檢索詞為diabetes、diabetesmellitus、medicationadherence、medicationcompliance、pharmaceuticalcare、pharmacist intervention、pharmacist、China、Chinese。檢索式：（diabetes or diabetes mellitus）and（medicationadherenceormedicationcompliance）and（pharmaceutical care or pharmacist or pharmacist intervention）and（China or Chinese）。

1.3資料提取和質量評價

1.3.1資料提取閱讀全文后進行資料提取，提取的文獻信息包括題目、作者、出版日期、研究對象、研究方法、干預措施、干預時間、結局指標。

1.3.2質量評價利用Cochrane handbook 5.0推薦的偏倚風險評估工具對納入研究進行方法學質量評價。評價的內容包括：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④結果數據完整；⑤無選擇性報道結果；⑥無其他偏倚來源［5］。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能最小，為高質量（或A級）；部分滿足上述標準，發生偏倚的可能性為中度，為中等質量（或B級）；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為低質量（或C級）。

1.4統計學方法

采用RevMan 5.2軟件對提取的資料進行系統分析。首先通過χ2檢驗確定各研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%，可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。計數資料用相對危險度（relativerisk，RR），計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD），兩者均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示。

2　結果

2.1納入研究的一般情況

根據納入和排除標準，最終13個隨機對照試驗入選，共4 161例患者納入Meta分析，其中試驗組1 987例，對照組2 174例。所有試驗組和對照組的患者均接受常規治療，同時試驗組由藥師對其進行藥學干預，采用用藥咨詢、健康教育、用藥指導等方法。有11篇［6-16］文獻提供和分析了試驗組和對照組的基礎資料，試驗組和對照組之間無統計學差異。納入的13篇文獻均報道了對用藥依從性的影響，有3篇［14-16］文獻報道了對ADE發生率的影響，有6篇［6，8，10-11，14，16］文獻報道了對血糖監測結果的影響。納入研究的基本特征見表1。

2.2方法學質量評估

根據Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估方法，納入的13篇研究方法學質量為中等。13篇研究均表述為隨機分組，其中僅有1篇研究［10］描述了具體的隨機化方法，其余均沒有詳細報告具體的隨機方法。13篇研究均未描述是否進行了分配隱藏，未提及是否采用盲法。13篇研究中有1篇研究［10］報道有失訪，但未描述失訪原因及人數，余研究均無數據缺失，完整地報道了研究結果，無選擇性報告。

2.3 Meta分析結果

表1　納入研究的基本特征

2.3.1用藥依從性13篇研究均報道了藥師干預對患者用藥依從性的影響，共4 161例患者，其中試驗組1 987例，對照組2 174例。結果顯示納入的研究具有統計學異質性（P＜0.000 01，I2= 97%），采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果顯示藥師干預能顯著提高患者的用藥依從性，差異有統計學意義［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］（見圖1）。

2.3.2 FPG有4篇［6，10，14，16］研究報道了藥師干預對患者FPG的影響，共536例患者，其中試驗組266例，對照組270例。結果顯示納入的研究具有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果顯示藥師干預能顯著降低患者的FPG，差異有統計學意義［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］（見圖2）。

2.3.3 2hPG有2篇［6，16］研究報道了藥師干預對患者2hPG的影響，共286例患者，其中試驗組143例，對照組143例。結果顯示納入的研究具有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果顯示兩組間餐后血糖差異無統計學意義［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］（見圖3）。

2.3.4 HbA1c有5篇［6，8，11，14，16］研究報道了藥師干預對患者HbA1c的影響，共1 110例患者，其中試驗組463例，對照組647例。結果顯示納入的研究具有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果顯示藥師干預能顯著降低患者的HbA1c，差異有統計學意義［SMD=-1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P= 0.002］（見圖4）。

2.3.5 ADE發生率有3篇［14-16］研究報道了藥師干預對ADE發生情況的影響，共507例患者，其中試驗組254例，對照組253例。結果顯示納入的研究具有統計學異質性（P=0.02，I2=74%），采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結果顯示兩組間ADE發生率差異無統計學意義［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］（見圖5）。

圖1　藥師干預對糖尿病患者用藥依從性影響的Meta分析

圖2　藥師干預對糖尿病患者FPG影響的Meta分析

圖3　藥師干預對糖尿病患者2hPG影響的Meta分析

圖4　藥師干預對糖尿病患者HbA1c影響的Meta分析

圖5　藥師干預對糖尿病患者ADE發生率影響的Meta分析

3　討論

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變以及社會的老齡化，我國糖尿病患病人數正在急劇增加。糖尿病為慢性終身性疾病，需要長期治療，治療過程復雜，飲食控制較嚴格，患者容易產生治療疲勞。糖尿病患者用藥依從性較差，計成等［19］調查顯示糖尿病患者用藥依從性為46.3%。而對疾病和藥物的認知不足是導致用藥依從性低的一個重要因素。依從性的高低會直接影響治療效果的好壞。藥師作為治療團隊中的一員，通過提供多種形式的藥學服務可以提高患者的用藥依從性，Lindenmeyer A等［20］的系統綜述表明藥師通過提供藥學干預可以提高2型糖尿病患者的用藥依從性。本系統評價的結果也表明藥師通過提供用藥咨詢、健康教育、用藥指導等藥學服務，對提高患者的用藥依從性，改善血糖控制有顯著性作用。

本研究只收集到中文文獻，可能存在文獻收入不全。納入研究的方法學質量不高，絕大部分研究均沒有描述具體的隨機方法，沒有描述是否進行了分配隱藏，沒有提及是否采用盲法，因此存在選擇性偏倚和測量性偏倚的可能。納入研究的干預時間最短的為8周，最長的也僅為1年，隨訪時間較短，藥學干預的長期效果有待進一步證實。納入的研究對用藥依從性的評價標準不一，有采用Morisky量表［6，18］或自編量表［9-10］，有按遵醫囑用藥的天數［15-16］或是否嚴格按醫囑服藥［8，11-12，14］對用藥依從性進行測量，也有文獻［7，13-17］并沒有說明如何判斷用藥依從性高低。評價標準的不同也可能對研究結果產生影響。今后有必要開展更大規模的研究，延長隨訪時間，設計嚴謹、科學的隨機雙盲對照試驗，明確用藥依從性的評價標準，提供專業、規范的藥學干預，以得出更可靠、更科學的結論。

綜上所述，藥師開展的藥學干預對提高糖尿病患者的用藥依從性，改善血糖控制具有重要作用。

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Evaluation of Effect of Pharmacist Intervention on Medication Compliance of Patients with Diabetes in China

Zhao Min，Sun Ruifang，Zhao Xuezeng
（Pharmacy Department of Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）

Objective:To evaluate the effect of pharmacist intervention on the medication compliance and blood glucose control of patients with diabetes in China.Methods:A computer-based retrieval was conducted of Pubmed（1993-2013），CNKI（1993-2013），VIP（1993-2013）and CBMdisc（1993-2013）for collecting the relevant data according to predefined inclusion and exclusion criteria and then studies were identified and their quality was evaluated.The meta-analysis was performed using Revman 5.2 software.Results:Thirteen randomized controlled trials（RCTs）were included which were published in Chinese.The results of meta-analysis showed there were significant differences between pharmacist intervention group and control group in the medication compliance of patients with diabetes mellitus［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］，FPG［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］，and HbA1c［SMD=-1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P=0.002］.There were nosignificant differences in 2hPG［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］and incidence rate of adverse events［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］.Conclusion:Pharmacist intervention can improve the medication adherence and blood glucose control of the patients with diabetes.However，it is still necessary to carry out well-designed large scale RCTs and longer follow-up studies for the further confirmation.

Pharmacist；Pharmaceutical Care；Meta-analysis；Diabetes Mellitus；Adherence

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.009

2015-05-06）

趙敏，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-mail：zm_0642@163.com