我國藥店藥學服務內容與服務補償探討

王健　康震

（1寧夏回族自治區人民醫院，寧夏銀川750002；2國家食品藥品監督管理總局執業藥師資格認證中心，北京100040）

我國藥店藥學服務內容與服務補償探討

王健1康震2

（1寧夏回族自治區人民醫院，寧夏銀川750002；2國家食品藥品監督管理總局執業藥師資格認證中心，北京100040）

如何制定我國藥學服務內容和服務補償項目是醫療改革和醫藥分開政策落地實施的重要環節，本文通過檢索公開發表的文獻對目前國內外社會藥店的藥學服務發展現狀進行研究，為藥學服務內容與服務補償項目的制定提出建議。

藥店；藥學服務；執業藥師；規范；補償

藥學服務是藥師向患者提供的最基本服務，而藥學服務補償收費是體現藥師勞動價值的必要手段，但至今我國尚未出臺藥學服務補償收費項目相關的配套政策。本文旨在通過目前國內外社會藥店的藥學服務發展現狀研究，為藥學服務內容與服務補償項目制定提供參考依據。

以“pharmacy services fee”，“standard of pharmacist service”，“pharmacist service fee”為主題詞在NCBI檢索國外相關文獻，以“藥事服務費”、“藥學服務標準”、“藥店藥學服務現狀”為主題詞在中國知網檢索國內相關文獻，以公開發表文獻為基礎了解目前國內外藥店藥學服務收費項目與標準，分析國內社會藥店開展藥學服務存在的問題，結合國家現行政策法規提出我國藥店藥學服務內容與收費標準制定的建議。

1　藥學服務概念與內容

1.1藥學服務概念的提出

1973年Brodia教授最早提出藥學服務的概念（Pharmaceutical Service and Care）為滿足患者獲得安全與合理用藥需要的服務；此后，Strand教授持續將藥學服務概念不斷深化和發展，從保證患者獲得最優的安全性與有效性治療的用藥決策和提供患者所需藥品與治療前、中、后3個階段必要服務的內容到提高患者的生活質量，保證患者獲得預期的用藥結果，從而為患者提供負責任的藥物治療服務；之后又擴展到關注患者的需要，以循證醫學和循證藥學為基礎，為患者提供最優藥物治療結果的服務活動，使藥學服務成為改善患者用藥質量的重要措施。1993年9月5日國際藥學聯合會（FIP）東京年會提出，建立在優良藥房規范（Good Pharmacy Practice）的國際指南基礎上的標準，應該廣泛地被各國藥學組織、政府和國際藥學組織接受為藥學規范的標準。

國際藥學聯合會提出［1］藥學工作的任務是提供藥品、其他衛生保健品和服務，幫助大眾更好地使用藥品。藥學服務內容包括合理的保健行為、預防疾病發生、在必須使用藥品時藥品的質量應該保證最佳的治療效果而避免發生不良反應。即通過負責的藥師和其他專業人士監測藥品的合理使用，使患者得以治療。優良藥房規范要求：①藥師首先要關注患者的健康狀況。②藥學活動的核心是提供藥品以及保證其他保健產品的質量，給予患者適當的藥學指導和建議，調整患者用藥的效果。③藥師的責任包括促進合理、經濟和正確的藥品使用。④藥學服務的目標是滿足個體患者的用藥需求，明確解決患者的藥物治療問題。

2　國外藥學服務概況

2.1國外藥學服務內容

自藥學服務概念的提出到現在，國外社會藥房藥學服務在內容和形式上都得到了不斷創新［2］。首先，處方審核（適宜性評估或認知服務）和用藥交代是社會藥房藥師實施藥學服務的主要內容，藥師處方審核和用藥交代服務有利于向患者提供更安全有效的藥物治療。第二，鼓勵藥師參與患者的疾病治療過程，進行患者用藥的合理性評估和治療干預，如美國愛荷華州的12個社會藥房進行的一項研究［3］表明，患者接受社會藥房藥師的用藥合理性評估會影響血壓的控制；McDonough RP等［4］對6家社會藥房進行高脂血癥疾病管理項目調查，發現藥師進行患者教育并與醫師交流，可使近半數患者的用藥依從性得到明顯提高。第三，藥學服務內容已經由傳統的“以保障藥品供應和質量為中心”向“以保障患者治療質量為中心”轉變，社會藥房的功能也隨著藥師職能的轉變而逐步拓展，包括開展免疫接種、戒煙和緊急避孕服務。

2.2國外藥學服務主要補償形式

對藥師的藥學服務進行支付補償是藥學服務可持續發展的重要前提。不同國家（地區）根據不同的補償機制對藥學服務有不同的補償支付形式，醫院與社會藥店不完全相同［5］。主要補償機制有3種：一是通過藥品進銷差價進行補償；二是通過在藥價外單獨設立收費項目進行補償；三是通過藥品差價和單獨設立收費項目相結合進行混合補償。

2.2.1藥品進銷差價補償是通過藥價加成和批量藥品采購折扣獲得的銷售利潤來提供藥房運營成本和藥學服務補償。處方藥的加成率一般由政府規定，非處方藥品的加成率一般由市場競爭決定。具體加成又分為固定差率加成、差別差率加成和批量折扣3種方式。許多國家對藥房的藥品加價率都進行必要的限制，同時政府或醫療保險組織還采取限定藥品報銷范圍、制定藥品報銷價格、確定合理的患者共付水平、實行仿制藥強制替換等政策，規范藥品購銷和使用行為。

2.2.2按藥師提供的各類藥學服務項目收取費用，即以藥學專業服務項目收費為主的補償方式，對藥師提供不同類型的藥學服務給予相應明確的報酬。該補償方式更加關注藥學專業服務的價值，突出了藥師工作的多樣性、技術性和專業性，藥學服務水平相對發達、內容較完善、采取醫藥分業經營的國家對藥師服務進行補償已成為發展趨勢。該補償方式在藥店、醫院住院和門診藥房均有采用，主要依據藥師服務內容和形式設有不同的收費項目。其中藥品處方調劑費是許多國家（地區）普遍設立用于補償藥師提供處方調劑服務的成本收費項目，其他補償項目還包括向患者提供個性化的、長期的、持續的藥學專業服務，特別是對并發癥多、用藥復雜、用藥費用高的老年和慢性病患者，進行用藥評估和長期用藥監測，避免患者因藥物治療問題而造成額外的醫療問題。這類藥學服務主要集中于心血管疾病、糖尿病、帕金森病、哮喘、過敏性鼻炎、骨質疏松等疾病的預防、監控、咨詢和藥物治療管理等方面。

2.2.3混合補償是允許藥店或醫院藥房獲得藥品購銷差價（折扣），同時也允許藥師在提供專業服務時單獨設立項目收取費用。例如英國，社會藥房一般按照采購數量與制藥廠商談判獲得一定折扣，此價差可以作為藥房的利潤補償藥房運營和服務成本。對社會藥房提供藥學服務允許通過單獨的項目進行收費，分為3個層次：基本藥學服務、高級藥學服務和藥學增值服務。基本藥學服務是所有藥房必須向患者提供的日常服務，包括調劑處方、處理過期和不合格的藥品、患者健康咨詢等，其核心仍然是處方調劑服務。高級藥學服務和藥學增值服務并不是強制藥房提供的，而是根據社會保險的協議或患者要求提供的特殊服務，例如用藥評估分析服務等。

2.3發達國家藥師服務收費項目、服務標準和收費情況

一項對藥師服務收費項目和標準的研究［6］結果顯示，在北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭有60個可付費藥師臨床服務項目。有償服務包括用藥評估、慢性用藥監護、處方調整、緊急避孕輔導、戒煙咨詢和輕微疾病服務方案。在美國一些地區也為藥師與處方者聯系解決藥物治療問題付費，或授權更多具有成本-效益的替代治療方法。在北美規定用藥審查平均費用為68.86加拿大元，提供隨訪為23.37加拿大元，處方調整為15.16加拿大元。時間相關的費用是平均每小時報銷93.60加拿大元。該文獻報道的藥師臨床服務付費項目詳見表1～4。

3　國內藥店藥學服務現狀

3.1政策環境

藥事服務費政策在新醫改政策中被賦予了重大歷史使命，為全面貫徹國家新醫改精神，盡快落實藥事服務費的實施，長期從事藥學工作的專家經廣泛討論達成共識［7］，建議國家及政府有關部門統一認識，正確理解藥事服務費的概念和內涵；應當按照新醫改的文件精神，盡快落實藥事服務費；加快藥師立法步伐，建立藥師執業管理制度；盡快確定基本藥學服務內容，制定服務的執行標準等。藥師是醫療團隊中不可或缺的重要一員，在醫療服務體系中扮演著重要角色，為藥師服務支付報酬是一種國際通行的普遍做法。隨著消費者自我保健意識增強，以及國家對藥店專業服務的相關規定陸續出臺，藥學服務已經成為藥店之間爭取消費者的重要手段。藥店正在由以藥品銷售為中心逐步向以消費者服務為中心轉移，把藥店的便利、專業、健康和美麗集于一體，執業藥師和消費者的關系也開始由過去的商品買賣關系轉為合作治療關系，這也對藥店執業藥師的素質提出了更高的要求［8］。國內有關學者在藥店服務研究理論、研究方法和研究對象方面已經作了初步嘗試，但總體來講，研究的理論基礎仍很單薄，研究方法相對單一，研究對象相對局限。我國藥店服務需要在內容、方向和深度以及研究的專業性和實用性方面有所提高［9］。

3.2藥店與執業藥師藥學服務內容與規范

目前零售藥店仍然采取自選和柜臺相結合的銷售方式，是以銷售藥品、保健品、醫療輔助品為主及生活必需品為輔的綜合場所，是一種滿足顧客健康生活需求的零售業態。藥店的藥品交易特性決定了藥店向顧客提供的不僅僅是藥品銷售的基礎服務，還要有更加深化的藥學服務、醫學服務和健康信息服務，以實現藥店的基本功能并形成競爭優勢。藥店服務貫穿于藥店藥品銷售的售前、售中、售后整個過程。藥店則需要依據自身的實力和市場需要，采取適合自身發展的服務方式組合，改進現有的服務體系，這是企業發展和提高競爭力的必由之路［10］。相關部門正在制定執業藥師的業務規范，明確執業藥師的崗位職責，規范服務。執業藥師的執業規范應至少包括：職業準則、處方審核、用藥指導、咨詢服務、信息服務、患者教育、公共衛生、用藥安全，明確藥師在處方審核、咨詢服務、藥物警戒、健康教育等方面的崗位職責。

表1　加拿大藥師主要收費服務項目

表2　美國藥師主要收費服務項目

表3　新西蘭、澳大利亞藥師收費服務項目

表4　英國藥師收費服務項目

4　藥店實行藥學服務收費存在的問題

4.1零售藥店執業藥師配備率較低

根據國家食品藥品監督管理總局公布的數據［11］，2014年6月全國零售藥店數為433 529家，較2013年底共增加870家。按人口數量135 516萬計算，截至2014年底，平均每3 126人擁有一家藥店，與國際藥學聯合會2012年公布的平均每家藥店服務6 000人比較，表明我國藥店開得太多，有些省甚至一家藥店平均服務不到2 000人。藥店開得太多而規模過小，服務能力難提升問題突出。2014年零售藥店配備執業藥師人數若按平均率計算，現有藥店實際每家攤到0.3人，較2013年0.18人有所提高，離《國家藥品安全“十二五”規劃》“到‘十二五’末，所有零售藥店法人或主要管理者必須具備執業藥師資格，所有零售藥店和醫院藥房營業時有執業藥師指導合理用藥”的要求還有差距。

4.2執業藥師素質有待進一步提升

國家食品藥品監督管理總局統計數據［11］表明，2014年執業藥師注冊人員中，研究生學歷有4 035人，占注冊總人數的2.4%；本科學歷有59 304人，占注冊總人數的36%；專科及以下學歷有103 165人，占注冊總人數的62%。藥學專業有79 436人，占注冊總人數的48%；中藥學專業有34 141人，占注冊總人數的20%；其他專業有52 927人，占注冊總人數的32%。從以上數據來看，目前注冊執業藥師中，低學歷、非藥學和中藥學專業者還占較大比例，提高我國執業藥師專業素質與擔當藥學服務技能任重而道遠。

4.3藥店商業模式和執業藥師角色需要重新定位

目前藥店的商業模式依然是傳統的零售經營模式，患者到藥店的目的仍然是購買藥品，患者難于從執業藥師的銷售服務中獲得利益，有時甚至要接受更多的推銷服務。需要從政策上重新對藥店的社會功能進行定位，使之發揮醫療服務延伸的配套作用，重新定位執業藥師的崗位職責，通過專業服務的商業模式取代傳統的產品銷售模式，改變目前藥師的功能定位。只強調產品質量而忽視患者用藥安全和用藥過程的風險控制，執業藥師的主體工作無法讓患者感受到其專業的功能價值。因此，重新定位執業藥師的角色來順應變革是必要的。最終，通過促使藥學教育和繼續教育的改變來改善執業藥師的執業能力［12］。

4.4藥店提供藥學服務的意識和動力不足

自2001年以來，民營資本、個體經營者紛紛進入藥品零售行業，國家還將逐步放開醫藥流通領域外資的進入。眾多的藥店如雨后春筍般出現在城市的大街小巷，爭相開展藥品零售服務。由于藥品是一種特殊商品，藥品的安全性和有效性直接關系到人們的身體健康和生命安全。所以與傳統的獨立藥店相比，連鎖藥店更容易被消費者信賴和接受。但是大多數的連鎖藥店目前還只停留在銷售醫藥商品這個層面，沒有認識到服務的重要性。所以，如何恰當地運用服務營銷策略，提高連鎖藥店顧客的滿意度成為亟待解決的問題［13］。

5　討論與建議

5.1藥店應該適應醫療衛生體制改革的趨勢，積極開展藥學服務

授予藥師處方權對藥師而言是一個新的專業實踐領域。澳大利亞擴大藥師處方權利獲得了藥師和客戶廣泛支持，但保留了醫生在診斷中的重要作用［14］。澳大利亞的藥師和藥店的客戶在關于開展藥師的處方權等其他關鍵問題方面的意見也是一致的。這些問題包括擴大處方模式的性質（處方不再是醫師獨有的權利，藥師也可以獲得處方權）、藥師需要增加額外的培訓，而藥店客戶可以更便利地獲得處方藥物，這種模式實施的前提是藥師能夠發揮更大的作用。

患者在藥店讓藥師解決輕微疾病的方案（pharmacy-based minor ailment schemes，PMASs）已經在整個英國得以實施，以減少小病給醫療機構帶來的額外負擔，包括一般醫生和應急部門的人力投入［15］。在英國，藥店是解決患者輕微疾病的重要場所，此外，藥師除了提供公眾到國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）的治療建議之外，在適當情況下還可以轉診患者到其他醫療專業人員那里治療。這些計劃最初由英國衛生部門作為長期戰略，鼓勵病人自我保健和利用藥店具備的專業服務能力，為患者的小病提供首診服務。這些計劃都是由政府于2006年和2009年分別在蘇格蘭和北愛爾蘭所有的社區藥房推廣。威爾士政府于2013年推廣該項服務，在英格蘭，PMASs被指定為社區藥店合同中的“增值”服務，經當地需求評估后可以由初級醫療信托機構（primary care trusts，PCT）委托。

眾多的加拿大省份已經實施旨在擴大藥師執業范圍的計劃［16］，這將提高藥品的可及性和依從性，降低門診就診率和改善患者的預后。在過去的5年里，一些省份已經重新認識到藥師的臨床作用并擴大了藥師的執業范圍。這些政策包括給予藥師獨立開具處方、調整和再續處方的權利。給予藥師處方權限可能有助于患者更容易獲得重開處方的藥物和應急藥物并提高患者服藥的依從性。此外，這些政策可以通過藥師正確選擇藥物、調整給藥劑量、促進藥物合理使用、有效監護患者用藥，從而在提高患者治療質量方面發揮更大作用。

執業藥師在社區中是顧客最容易接觸到的健康看護者或安全用藥專家。執業藥師可以提供慢性疾病的早期篩檢以及發現消費者的不健康生活型態。通過適當的咨詢活動，告知社區居民如何避開慢性疾病的危險因素，例如：培養良好的生活方式和合理的飲食結構，關注體質量及飲食控制、運動以及戒煙。

執業藥師在社區中可以扮演醫藥和健康信息的提供者，協助社區居民了解慢性疾病的危險以及預防慢性疾病的重要性，在社區舉辦疾病預防講座，發放宣傳資料。

執業藥師的日常用藥咨詢與測量血壓服務，也是與患者溝通的很好方式，既能了解患者的基礎疾病、目前服用的產品、服用劑量和服藥效果以及患者的購藥行為（屬于自費還是醫保購藥），還可以作為疾病預防教育和宣傳的傳播者，教育消費者，讓他們了解慢性疾病在整個社區或是社區中特定人群的發病率。同時，也是慢病篩查的第一關卡，可以幫助國家社保減少大量的財政費用。

社區藥房的執業藥師可以幫助患者建立慢病會員檔案，如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、憂郁癥以及骨質疏松癥患者，推動社區居民改變生活習慣以預防慢性疾病或改善用藥的治療效果。通過慢病患者的藥品消費情況，深入洞察慢病患者的身體動向和并發癥的發生情況，并主動提供適當的用藥咨詢和指導，定期隨訪患者，記錄用藥狀況和建議［17］。

我國藥店應抓住新醫改的政策機會，學習國外藥店先進水平，提高藥店藥學服務能力，結合國情努力拓展藥店服務，積極迎接挑戰。

5.2根據國情穩步推進藥學服務補償試點改革

不同國家（地區）藥師提供藥學服務的形式與內容不盡相同，因此，世界各國藥事服務有不同的補償形式和方法［18］。藥品進銷差價補償是通過藥價加成和批量藥品采購折扣獲得的銷售利潤來提供藥房運營成本和藥學服務補償。在固定差率模式下，藥房存在為經濟利益銷售高價藥品的內在動力，所以政府一般對高價藥設有最高加價限額。差別差率的作用是消除高價藥的經濟刺激作用，有利于控制藥品總體費用，因此在各國得到更廣泛應用。以藥學專業服務項目收費為主的補償機制更加關注藥學專業服務的價值，對藥師提供不同類型的藥學服務項目給予相應明確的報酬。以項目收費補償的方式可以更好地反映藥師提供專業藥學服務的價值，但其必須依賴藥學服務體系的不斷完善，需要制定明確的藥學服務內容和標準，設立考評機制以評價服務的質量。

上述收費方式為我國設立藥事服務費提供了借鑒模板，然而每種收費方式都存在一定的缺點，為了保證制度的合理運行，需要監管部門制定合理的監督程序。應根據我國醫藥分業發展進程和目前社會藥店實際情況制定藥學服務項目和收費標準。

5.3統一藥品與藥師執業管理體制，制定藥師執業法

藥學服務實際上是藥師為患者提供的專業服務，在藥店就是執業藥師的工作內容與服務規范。目前國內藥店執業藥師仍有濫竽充數、出賣證書掛靠藥店的現象，而醫療機構大批正規藥學專業院校畢業的藥師作用不能充分發揮。希望醫療機構主管部門和社會藥店及執業藥師主管部門能從藥學發展長遠利益出發，摒棄部門分割、各自為政的局面，建立統一的藥師執業的管理機制和辦法，盡快制定藥師執業相關制度，使藥師也能像醫師一樣實現自由執業。隨著醫改的深入進行，醫療機構門診藥房全部社會化，使醫療機構藥學專業能力素質相對好的藥師盡快轉變成執業藥師，分流到社會藥店發揮作用。

另外，通過立法，在法律上賦予執業藥師對患者藥物治療結果的監管責任，提供適當的藥學服務補償費，以鼓勵和認可執業藥師專業服務的價值。盡快制定執業藥師的崗位職責，正確樹立執業藥師的執業道德觀，改善工作環境的認證體系，用專業的認證制度賦于執業藥師光榮的使命，制定專業實踐標準，落實執業藥師的工作重心。除了讓執業藥師承擔患者的用藥監護外，鼓勵執業藥師走進社區為消費者提供服務，承擔公共衛生的宣傳和倡導工作以促進全民健康和疾病預防，真正讓消費者和患者獲得疾病治療的收益，讓社區患者感受執業藥師的風采和價值，提升執業藥師榮譽感、責任感、使命感和知名度。

5.4實施多點執業，建立配套措施，發揮執業藥師作用

鑒于我國社會藥店和執業藥師發展現狀以及無法充分發揮藥師在基本醫療服務中的作用的現實情況，建議實行藥師多點注冊執業，分時間段上崗服務，把很多具有執業藥師資格證書而沒有注冊的執業藥師的積極性重新調動起來，鼓勵他們在可以提供服務的社會藥房多點注冊，利用自己工作外的業余時間到門店為患者提供服務，以解決現行零售藥店缺乏執業藥師而無法向患者提供藥學服務的問題。然而，需要出臺配套的監督管理措施，以防止一些利用政策、采取多點掛證沒有服務的問題出現。

此外，提高執業藥師的專業服務水平，還需要合理制定執業藥師勝任能力標準，科學改善執業藥師的藥學教育課程設置和準入資格考試制度，鼓勵更多的有志青年和高水平的藥學工作者加入到執業藥師隊伍中，讓執業藥師真正有能力去承擔藥事執業的責任、患者用藥安全和治療結果的責任。依據執業勝任能力標準，執業藥師可以對照衡量自己專業行為的不足，明確繼續教育學習的方向，使自己始終保持高水平的執業能力。

目前我國現有的藥品流通、醫師處方和醫保信息化程度不能適應藥店或執業藥師提供藥學服務的深入開展，藥學服務及收費如何與社區醫療中心及醫療保險報銷政策銜接與統一還有很多問題需要研究解決。

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Exploration of Contents of Pharmaceutical Service and Its Reimbursement in China’s Drugstore

Wang Jian1，Kang Zhen2
（1 The People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia Yinchuan 750002，China；2 Certification Center for Licensed Pharmacist of CFDA，Beijing 100040）

How to formulate the contents of pharmaceutical care and the service reimbursement is an important part for the implementation of medical reform and the policies for separation of clinic from pharmacy in China.In this article the research on the current status of pharmaceutical care of social pharmacies both at home and abroad wasmadethroughliteratureretrievalsoastoputforwardsuggestionsforworkingoutthecontentsof pharmaceutical service and its reimbursement in China.

Pharmacy；Pharmaceutical Care；Licensed Pharmacist；Standard；Reimbursement

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.010

2015-05-12）

王健，男，碩士，主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：austinwang091@163.com

康震，男。研究方向：藥學教育。通訊作者E-mail：1090927106@qq.com