糖皮質激素低鉀性麻痹與原發性低鉀性麻痹比較研究

王兆平 高峰 劉潔一 莊雷 王瑩峰

低鉀性周期麻痹(hypokalemic periodic paralysis，HypoPP)是以發作性骨骼肌弛緩性無力和血清鉀過低為特征的一組常染色體顯性遺傳性疾病，嚴重時可危及生命，通常發生在亞洲人群。該病在我國以散發性多見，約43.3%的患者是繼發性HypoPP，其中16.6%～32%為甲狀腺功能亢進癥。其他可繼發于腎小管酸中毒、原發性醛固酮增多癥、腹瀉、吸收不良、糖尿病酸中毒及使用藥物(如排鉀型利尿劑、地塞米松、順鉑等)［1，2］。目前，對于甲狀腺功能亢進性周期性麻痹研究較多，而對于糖皮質激素(glucocorticoids，GC)HypoPP(GCHypoPP)較少研究。本文分析因GCHypo PP 我院住院患者臨床診治特點并與原發性HypoPP(primary hypokalemic periodic paralysis，PHypoPP)進行比較，以期為臨床的診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2000 年2 月至2014 年6 月在我院住院GCHypoPP 17 例(地塞米松10 例，潑尼松龍7 例)及PHypoPP 28 例。入選標準:(1)有發作性骨骼肌弛緩性無力(包括一塊或幾塊甚至全身的骨骼肌)并無感覺異常;(2)發作時血清鉀至少1 次低于3.5 mmol/L;(3)補鉀治療臨床癥狀好轉;(4)排除GC以外的可能性病因的患者。

1.2 方法記錄患者的基本特征、家族史、服藥史、每次發作的時間、肌無力的程度、是否存在呼吸機的累及、肌無力恢復的時間、血清鉀恢復的時間等。實驗室檢查結果(包括血清鉀、尿鉀、肝腎功能、甲狀腺功能、電解質)、心電圖及肌電圖也被收集。肌無力的程度分級依據Lovett 分級法進行相應的分級。

1.3 統計學分析應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用兩獨立樣本的t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GCHypoPP 的臨床特征GCHypoPP 患者的首發年齡21 ～55 歲，平均年齡37.86 歲，僅有5 例為女性。8 例均是首次發作，只有1 例發作2 次。使用激素原因:急性上呼吸道感染5 例，皮膚過敏4 例，類風濕關節炎急性發作期2 例，哮喘急性發作5 例，前列腺切除術伴泌尿系感染1 例。所有患者均為靜脈注射GC。所有患者除常規輸液及使用GC 外無飲酒、勞累、壓抑、鍛煉、大量進食碳水化合物等誘因。肌無力的程度0 ～5 級，雙側對稱，下肢重于上肢，近端重于遠端，無感覺異常，呼吸肌、咽喉肌、面肌及眼肌均無累及。發作時平均血清鉀水平2.18 mmol/L，其中有3 例血清鉀水平低于2.00 mmol/L，血鎂、磷、鈉、鈣、氯、pH 值及尿鉀、鎂、磷、鈉、鈣、氯、pH 值均正常。所有患者發作期均給予靜脈或口服補鉀治療，肌無力恢復時間11.35 ～52.43 h 平均40.95 h，地塞米松HypoPP 組在肌無力恢復的時間、血清鉀恢復正常時間與潑尼松龍HypoPP 組相比較長(P ＜0.05)，而使用藥物到開始發作時間、發作時血K+水平2 組差異無統計學意義(P ＞0.05);在治療過程中未發現反彈性高鉀血癥的發生。見表1。

表1 2 組HypoPP 臨床特點比較 ±s

表1 2 組HypoPP 臨床特點比較 ±s

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2.2 2 組臨床特點比較與PHypoPP 組比較GCHypoPP 組有發作時較低的血清鉀水平，肌無力癥狀及血清鉀水平恢復較慢，發作時肌無力程度較輕(P ＜0.05);其首發年齡、肌電圖、心電圖等2 組間差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組臨床特征比較 ±s

表2 2 組臨床特征比較 ±s

注:發作時肌無力程度=發作時四肢肌力之和/4

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3 討論

GC 因有較好的抗炎作用，故臨床廣泛應用于多種疾病的輔助性藥物，如:社區獲得性肺炎、重癥感染、休克、類風濕關節炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺炎和銀屑病等［3］。GC 的副作用如:高血壓、糖尿病、消化性潰瘍等已廣為人知。而GCHypoPP 在國內外報道較少。本研究系統總結GCHypoPP 的臨床特點:發作時肌無力程度相對較輕，下肢重于上肢，近端重于遠端，無感覺異常;首發年齡、肌電圖、心電圖表現類似PHypoPP;相對PHypoPP，GCHypoPP 具有發作次數較少，發作時血清鉀水平較低，肌無力及血清鉀水平的恢復較慢。

目前，認為GC 通過抑制蛋白質、脂肪的合成代謝作用進而影響周圍組織對葡萄糖的攝取，引起全身性的高胰島素血癥，誘導胰島素抵抗，增加整體的β 細胞的活性及增強骨骼肌細胞膜對胰島素的敏感性［4］，胰島素不僅激活Na+/K+-ATP 酶，也刺激Na+/K+-ATP 酶分子轉運到骨骼肌細胞膜。通過以上的各種協同作用導致血清鉀的降低，胞膜持續性去極化及對刺激的無應答，最后骨骼肌發生弛緩性癱瘓。Arzel-Hézode 等［5］報道了12 例不同疾病患者GC 引起周期麻痹的臨床特點及基因分析發現:在散發患者沒有發現基因突變并提出GC 導致低血鉀除上述機制外還有其他因素介導。Teagarden 等［6］報道1 例妊32 周的23歲患者因胎膜早破接受12 mg 倍他米松肌注發生GCHypoPP。我們患者的原發病是急性上呼吸道感染、哮喘急性發作、皮膚過敏、類風濕關節炎急性發作期、前列腺切除術伴泌尿系感染。我們推斷:這些疾病都會引起應激反應致兒茶酚胺等多種介質增多可能暫時增加GC 藥理作用，故可以部分解釋GCHypoPP 發作次數少，多數在特定的條件下僅一次發作。另外，雄激素可增強Na+/K+-ATP 酶的活性而孕激素抑制其活性，這解釋本研究男性患者占明顯的優勢的原因。

我們也發現GCHypoPP 患者肌無力程度與血鉀水平不一致且肌無力恢復早于血鉀，Levitt 等［7］也有類似的發現，造成這種差異可能與GCHypoPP 患者血鎂、磷、鈉、鈣正常有關，而在HypoPP 血鎂降低為患者肢體癱瘓嚴重程度的一個因素。因此，GCHypoPP 的治療效果的觀察、監測及終止治療的時間不僅要依據臨床癥狀也要結合血鉀、血鎂水平，以防止再次發作。PHypoPP 血鉀水平在發作間期即刻恢復正常，我們結果提示:GCHypoPP 患者肌無力及血清鉀水平的恢復較慢是由于GC 致腎臟排泄鉀及胃腸道丟失鉀有關。本研究發現地塞米松HypoPP 組在肌無力恢復的時間、血清鉀恢復正常時間是長于潑尼松龍HypoPP 組，與地塞米松半衰期較潑尼松龍長有關。我們患者發作期尿鉀水平正常與PHypoPP 患者發作期尿鉀濃度降低不同，提示:GC 雖然可以導致腎臟排鉀的增多，但在GCHypoPP 的發病中可能不是主要原因或GC 導致尿鉀輕度排出增多與因血鉀低致腎臟重新收鉀增多相當有關。因我們的樣本較少需更多深入研究。

在治療上，主要是停用糖皮質激素及積極治療原發病并補鉀治療。除低血鉀導致的心律失常、吞咽困難或呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭需要靜脈鉀外，口服補鉀優于靜脈鉀。靜脈鉀需在嚴密的監測下進行，防止反跳性高鉀血癥。因大量含鈉溶液及葡萄糖會導致鉀進一步進入胞內加重血鉀的降低，故國外有學者主張用甘露醇(惰性)作溶劑進行補鉀［7］。近年來研究表明使用微量泵輸注技術高濃度靜脈補鉀是安全有效的。

總之，臨床醫生對易感低鉀麻痹風險的患者使用GC 時，應預防性補鉀，如發生無力癥狀應考慮GCHypoPP 的可能并進行相應的輔助檢查與PHypoPP 及其他原因引起繼發性HypoPP 鑒別。

1 Maurya PK，Kalita J，Misra UK，et al.Spectrum of hypokalaemic periodic paralysis in a tertiary care centre in India.Postgrad Med J，2010，86:692-695.

2 鄭桂玲.低鉀血癥中相關內分泌代謝疾病的臨床分析.河北醫藥，2012，34:380-381.

3 黎克江，雷永紅，劉新華.小劑量糖皮質激素聯合消炎痛用于亞急性甲狀腺炎治療效果的分析.河北醫藥，2014，36:65-67.

4 Lin SH，Huang CL.Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis.J Am Soc Nephrol，2012，23:985-988.

5 Arzel-Hézode M，McGoey S，Sternberg D，et al.Glucocorticoids may trigger attacks in several types of periodic paralysis.Neuromuscul Disord，2009，19:217-219.

6 Teagarden CM，Picardo CW.Betamethasone-induced hypokalemic periodic paralysis in pregnancy.Obstet Gynecol，2011，117:433-435.

7 Levitt JO.Practical aspects in the management of hypokalemic periodic paralysis.J Transl Med，2008，21;6:18.