健康視野

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醫保支付制度改革：按人頭付費 vs 總額預付

《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》日前發布，隨即引發國人廣泛關注。如何用互聯網技術讓中國早日人人病有所防和病有所醫，更是引起業界和學界的高度重視。

一個業界的共識是，讓中國人人病有所防和病有所醫的關鍵在于全民健保（將全民醫保提升為全民健保），而全民健保的關鍵則恰是支付制度改革。

2009年，國家新醫改方案要求“積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”;今年國務院辦公廳頒發的兩個城鄉公立醫院醫改文件中，均只字未提總額預付，而是保留了另外兩種付費方式。但實際情況是，總額預付現已遍及全國，而按人頭付費和按病種付費在全國應用卻極少。

按人頭付費與總額預付完全不是一回事，除了都是預付制外，其它做法區別十分明顯，主要體現在以下六個方面。

向醫院支付醫保基金的依據不同

《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》日前發布，隨即引發國人廣泛關注。如何用互聯網技術讓中國早日人人病有所防和病有所醫，更是引起業界和學界的高度重視。

一個業界的共識是，讓中國人人病有所防和病有所醫的關鍵在于全民健保（將全民醫保提升為全民健保），而全民健保的關鍵則恰是支付制度改革。

2009年，國家新醫改方案要求“積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”;今年國務院辦公廳頒發的兩個城鄉公立醫院醫改文件中，均只字未提總額預付，而是保留了另外兩種付費方式。但實際情況是，總額預付現已遍及全國，而按人頭付費和按病種付費在全國應用卻極少。

按人頭付費與總額預付完全不是一回事，除了都是預付制外，其它做法區別十分明顯，主要體現在以下六個方面。

向醫院支付醫保基金的方法不同

按人頭付費只需醫保經辦機構用加減乘除就可以“算”出應支付給各醫院多少醫保基金。也就是：不同參保人群的醫保基金支付標準×本年度醫院不同人群的定點人頭數+/-醫院的醫療質量考核獎罰金額。這種“算”法的優點是：經辦機構工作量小，操作簡單;結果更客觀、公正，沒有人為操作空間，沒有權力尋租空間，有利于防止腐敗;能促使政府職能轉變和簡政放權。

總額預付則必須每年由醫保行政主管部門牽頭，組織有關部門和定點醫院，根據前述9項因素中的全部或若干因素，“評”出各醫院總額控制指標，再根據總額控制指標向各醫院支付醫保基金。這種“評”法的弊端：經辦機構工作量大;結果很難公平、公正;容易出現權力尋租。

醫院的醫保責任和服務方式不同

按人頭付費因是采用“錢跟人走”的方式，參保人選擇哪家醫院定點，這些人群的醫保基金全部撥付給哪家醫院，同樣醫保責任也就由哪家醫院承擔。這樣，每年各定點醫院獲得的醫保基金是固定的，而且醫保服務人群也是固定的（即“固定費用+固定人群”的服務方式）。如果醫院條件有限，需要轉其它醫院就診，轉診后發生的醫療費用均由參保人所定點的醫院按規定承擔。這樣，定點醫院就不會推諉病人。

總額預付每年給各醫院的醫保基金總額基本上固定，但醫保服務人群不固定，每位參保人的醫保責任由當地所有定點醫院承擔（即“固定費用+流動人群”的服務方式）。到年底，那些實際發生費用接近甚至超過總額控制指標的醫院必然會推諉病人。

醫院結余的醫保基金處理方法不同

按人頭付費：當定點醫院實際發生的醫保費用低于應支付給醫院的人頭費時，除去醫療質量考核后的處罰費用外，年度結余的基金全部歸醫院所有，加之如參保人對醫療質量不滿意，無條件有另選醫院定點自由。這樣，醫院為了自身利益，會自覺控制過度醫療，重視醫療效果;自覺做好參保人的預防保健工作，讓參保人少生病。

總額預付：當醫院實際發生的醫保費用明顯低于分配給醫院的總額控制指標，年度結余的費用并不會給醫院，而是按實際發生的費用支付，醫院為了能兌現更多總額控制指標，會在未超出醫保總額控制指標之前盡可能多發生醫療費用，年初和年中出現過度醫療和造假騙保現象也就在所難免。

醫保行政主管部門及經辦機構的職責不同

按人頭付費讓行政主管部門和經辦機構將工作重點放在監督醫療質量上，用不著為如何分配醫保基金而操心，也用不著去頻繁地調整醫保“三個目錄”（即用藥、檢查和診療目錄）。按人頭付費是讓醫院自己點“菜”自己買單，所以，只要醫院能及時有效地將患者病治好，至于該用啥藥、作何檢查和用何診療方法，應由醫生根據患者病情自行決定，用不著政府過多干預。

總額預付需要行政主管部門和經辦機構，不僅要監督醫療質量，而且每年要主持和參與醫保基金總額控制指標的分配，并定期調整“三個目錄”。這些工作都是在強化行政權力，弱化市場機制作用，其弊端不言而喻。

兩種醫保付費方式對定點醫院的要求不同

按人頭付費只能讓每位參保人在一家醫院定點，對當地醫院條件的要求更高：至少要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭的二級和二級以上的綜合性醫院;最理想的是要有兩家和兩家以上，實力相當，公立與民營公平競爭，以大醫院為龍頭，以專科醫院為成員，以眾多基層醫療機構為社區網絡的綜合性緊密型醫療集團（或稱醫聯體）。可是目前具有這些條件的地方很少，因而按人頭付費的應用推廣也會因此受到極大限制。這也正是按人頭付費的最大弊端。

總額預付可讓每位參保人定點不受當地醫院家數的限制，因而對當地單家醫院的規模和條件的要求不高，這正是總額預付的最大優點。

如何才能讓按人頭付費揚長避短、

趨利避害呢？

按人頭付費的最大弊端是對定點醫院的要求很高，因此政府在重視按人頭付費的同時，應重視“四合一”醫聯體（即醫院集團）的建立和發展。如果今后全國有若干類似阿里健康的健康保險公司（或健康維護組織）可供參保人自由選擇，那么每位參保人所選擇定點（簽約）的就不只是當地一家普通醫院，而是一家能集聚全國優質醫療資源，既能遠程醫療又能上門服務，既能治病又能防病，線上與線互通互聯，不受時空限制的全國性醫療健康服務組織，那么“按人頭付費會讓參保人看病不方便”這一最大弊端將不復存在，“互聯網+健康保險+按人頭付費”必將讓中國13億人能享受到方便快捷且質優價廉的健康（防病與治病）保險服務。

近期醫療圈大事

新醫改五年報告出爐

近日，中國醫學科學院發布《中國醫改發展報告（2009—2014）》，這是由獨立第三方學術機構完成的醫改評價報告。該報告認為，新一輪醫改進展總體良好，改革成效逐步顯現，城鄉居民對醫療衛生滿意度有所提升，看病難、看病貴的矛盾有所緩解。

報告同時也指出，醫改對“人”的重視不夠，影響改革效果的實現。改革尚未充分激發醫務人員的積極性，醫務人員對醫改政策措施的知曉度和認可程度仍需提高。北京協和醫學院校長曾益新評價，這份報告基于事實證據，全面、客觀、科學地反映了醫改取得的成效和面臨的挑戰，增進了社會對醫改的了解，并提出了相應的政策建議。

我國醫學物理師缺口巨大

日前，由國家衛生計生委國際交流與合作中心主辦的首屆中美醫學物理人才高級研修班在北京結業，25名來自全國各地三甲醫院的在職物理師以優秀成績結束兩個月的培訓。從結業儀式上獲悉，我國醫學物理師不到2000人，而據估算我國需1萬名左右物理師，人才缺口巨大。

在腫瘤放射治療中，物理師是關鍵環節。他們與醫師共同設計放療方案，監控放療質量，調試維護相關設備，但由于不接觸患者、培養不受重視、沒有職稱序列等原因，物理師鮮為人知。目前，我國醫學物理師人才缺口巨大。根據國際經驗，50～70%的腫瘤患者需接受放射治療，2011年我國新發腫瘤病例375萬例，據此估算我國需9375～13125名物理師。

近期醫療圈大事

國家衛計委：

居民膳食營養狀況總體改善

國家衛計委日前發布《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》，分析評估了10年來我國居民營養和慢性病狀況的變化。報告指出，10年來，隨著我國經濟社會發展和衛生服務水平的不斷提高，我國居民營養水平和健康狀況不斷改善。與此同時，人口老齡化、城鎮化、工業化進程的加快，以及不健康的生活方式等因素，也在影響著人們的健康狀況。

報告顯示，10年間，我國居民膳食營養狀況總體改善，2012年居民每人每天平均能量攝入量為2172千卡，蛋白質攝入量為65克，脂肪攝入量為80克，碳水化合物攝入量為301克，三大營養素供能充足，能量需要得到滿足。但農村老年人的營養不良率仍然較高，城市青年女性的營養不良狀況有加重趨勢。在兒童青少年群體中，消瘦仍然是6至17歲兒童青少年主要的營養不良問題，大城市、中小城市、普通農村和貧困農村依次加重。

2014藥品不良反應

檢測報告出爐

近日，國家食品藥品監督管理總局發布《國家藥品不良反應監測年度報告（2014年）》。2014年，國家藥品不良反應監測網絡共收到藥品不良反應/事件報告132.8萬余份，比2013年增長0.8%。其中，新的和嚴重的藥品不良反應/事件報告34.1萬份，占同期報告總數的25.7%。以縣為單位，藥品不良反應報告覆蓋率達到94.4%，全國每百萬人口平均報告數量達到991份，報告顯示，我國藥品不良反應報告覆蓋面拓寬，發現和收集藥品不良反應信息的能力增強，公眾用藥安全意識進一步提升。統計分析顯示，醫療機構仍是不良反應報告的主要來源，占報告數量的82.2%。

美眾議院通過

“21世紀治愈法案”

日前，美國眾議院以344：77的投票結果輕松地通過了爭論已久的“21世紀治愈法案”（21st Century Cures Act）。“21世紀治愈法案”是新藥開發立法的又一個里程碑，不僅進一步推動FDA對新藥評審的改革，也賦予國立衛生研究院（NIH）更多的研究資源，促進基礎醫療研究的發展。“21世紀治愈法案”的實施將改變NIH多年來一直停留在90億美元預算的局面，在今后的5年里將增加87.5億美元的財政撥款，同時FDA的經費也要增加5.5億美元。

法案主要包括兩個目標，一是進一步改革藥品監管流程，尤其縮短那些治療亟需藥品的審批;另一個是加強基礎醫療研究，鼓勵醫學創新。

英國發明腦部神經定位神器

劍橋咨詢公司（Cambridge Consultants）研發的手持設備Chimaera可以幫助醫生在手術過程中快速找到痛覺神經。手術過程中醫生只需將Chimaera置于準備開刀的位置附近時，Chimaera就會把該位置的數據發送到電腦上，這些數據可以與患者之前拍的CT圖像相結合生成一個3D圖像。醫生通過谷歌眼鏡便可以清楚地看到目標切口附近的血管和神經分布，使其下刀更精確。切口打開后，Chimaera還可以幫助醫生準確找到需要植入神經調節質的神經，將損害最小化。

新 ? 聞

長三角協調會健康服務業專業委員會成立

日前，長三角協調會健康服務業專業委員會在揚州宣告成立，此前長三角協調會已經成立新型城鎮化、品牌、旅游和會展等四個專業委員會。

據悉，這是長三角協調會首次批準由地級市牽頭設立的專業委員會。截至目前，上海、南京、杭州、寧波、合肥、揚州等20個城市成為健康服務業專委會成員，這20個城市將攜手共同推進長三角地區健康服務業一體化發展。同時，該專委會已設立異地健康養老、健康技能培訓與休閑文化、醫師多點執業和體育健康等工作組。

殘疾人醫療

需納入基本醫保范圍

國務院法制辦近日發布《殘疾預防和殘疾人康復條例（草案）（征求意見稿）》。意見稿明確規定，各級政府應將殘疾人納入基本醫療保險的保障范圍支付醫療費用，不能通過基本醫療保險支付費用的殘疾人需按照規定給予醫療救助。

廣東醫療場所設警務室 24小時防暴防恐

不久前，惠州龍門縣人民醫院神經內科歐麗志醫生在醫院病房查房時，遭到前來就醫的患者砍成重傷。事件經媒體報道后，引起社會的強烈關注，社會各界紛紛譴責暴徒的不法行為，不少市民自發前往醫院慰問歐醫生并捐款。

醫護人員還在微信朋友圈中發起“百萬醫師聯合簽名：拒絕暴力！”行動，24小時內，全國有近51萬名醫師簽名。

隨后，廣東省衛生和計劃生育委員會發出《關于進一步防范暴力傷醫事件的緊急通知》，稱各醫療機構要協同當地公安部門設立警務室或（和）警車，所有醫療場所要安裝視頻監控設備和報警裝置，要建立中心監控室，24小時全方位、實時監控。

加州大學醫療中心遭黑客攻擊

加州大學洛杉磯分校醫療中心目前營運四家醫院和藥品零售商CVS的健康照片服務。根據路透社報道，加州大學洛杉磯分校醫療中心最近遭遇黑客攻擊，被盜取的私人記錄達到450萬份。加州大學洛杉磯分校醫療中心表示，黑客自5月5日起攻破其網絡，訪問了存儲有450萬名患者個人信息和醫療服務提供者的系統。

正在進行的調查表明，攻擊者可能早在2014年9月就獲得了訪問權限。加州大學洛杉磯分校醫療中心稱正與聯邦調查局以及一個網絡監控公司一起工作尋找到突破口，并擴大了其內部安全團隊來實施新的安全措施，保護其網絡向前發展。

吉非替尼“重返”美國市場

美國食品與藥物管理局（FDA）于當地時間7月13日批準吉非替尼用于EGFR突變陽性轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療。

肺癌是美國男性和女性癌癥相關死亡的主要原因，尤其是男性，而女性近年來肺癌相關死亡也逐年增加。

吉非替尼可能導致的嚴重不良反應包括間質性肺疾病、肝損傷、胃腸道穿孔、嚴重腹瀉和視力疾病。最常見的不良事件是腹瀉和皮膚反應（包括皮疹、痤瘡、皮膚干燥和瘙癢）。

吉非替尼最初在2003年得到了加速審批，用于治療鉑類+多西他賽化療后進展的晚期NSCLC。但該藥在后續驗證性試驗未能證實臨床獲益后從市場上被撤回。