急性闌尾炎怎么成了“疑難雜癥”？

小編的一位同事先后在上海兩家三甲醫(yī)院就診，均被診斷為“急性胃炎”，直到回深圳后才被確診為急性闌尾炎。作為最常見的急腹癥之一，學(xué)醫(yī)的同志們都知道“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”和“右下腹固定壓痛”這兩個(gè)急性闌尾炎的特征性體征，但為什么還是那么容易誤診呢？

聽說(shuō)一位深圳的同事住了醫(yī)院挨了一刀，深感驚訝。這位同事上周六還來(lái)到上海和同事們開會(huì)呢，怎么會(huì)這么突然？小編向同事問詢了當(dāng)時(shí)的情況。

原來(lái)這位同事一早打飛的來(lái)滬，開會(huì)當(dāng)天中午和晚上吃了兩頓大餐，晚飯后還吃了冷飲。晚上回到酒店一個(gè)小時(shí)后上腹部開始隱隱作痛，就去掛了某三甲醫(yī)院的內(nèi)科急診，結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查都沒發(fā)現(xiàn)什么，做了體格檢查，但右下腹并未感覺明顯疼痛，接診醫(yī)生就以急性胃炎來(lái)處理了，開了一點(diǎn)口服藥，結(jié)果那個(gè)夜晚疼痛加劇，輾轉(zhuǎn)難眠了。第二天早上再到第二家三甲醫(yī)院就診，查了三大常規(guī)，結(jié)果仍舊以急性胃腸炎處理，用了點(diǎn)肌注藥和靜推藥物（小編推測(cè)是曲馬多和654-2這類非阿片類鎮(zhèn)痛藥和解痙藥），疼痛緩解了卻在臨近中午時(shí)出現(xiàn)了惡心嘔吐的癥狀。當(dāng)天中午和下午同事休息了一會(huì)，晚上在回深圳的飛機(jī)上腹痛轉(zhuǎn)移到了右下腹，下了飛機(jī)后不能站直。由于太累了，這位同事也就睡著了，但仍舊有點(diǎn)腹痛。周一到了當(dāng)?shù)刈隽藦氐椎臋z查，終于在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了闌尾部的回聲影……

阻礙急性闌尾炎早期確診的四大障礙

急性闌尾炎是急腹癥中最常見的一種，F(xiàn)itz在1886年第一次準(zhǔn)確描述了本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療。現(xiàn)在由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)患者能夠早期就醫(yī)、早期確診、早期手術(shù)，受到良好的效果，然而仍然有4%左右的誤診率，那么是什么導(dǎo)致了誤診？

1、疾病特點(diǎn)：由于闌尾神經(jīng)是匯入T10～11的脊髓節(jié)段的，因而在發(fā)病早期疼痛主要在臍周部，這是牽涉痛，屬于內(nèi)臟性疼痛。我的同事在第一次就診時(shí)接診醫(yī)生雖然給他做了體檢，但是由于處在單純性闌尾炎的階段，臨床表現(xiàn)和體征輕微并且不明顯（約20～30%的病例），直到第二天在飛機(jī)上轉(zhuǎn)移到右下腹。如果到那時(shí)再讓醫(yī)生體檢，估計(jì)就不會(huì)是急性胃炎了。

2、對(duì)轉(zhuǎn)移性右下腹痛及其他體征缺乏認(rèn)識(shí)：由于急性闌尾炎的特征性體征“是轉(zhuǎn)移性右下腹痛”和“右下腹固定壓痛點(diǎn)”（app壓痛區(qū)內(nèi)的Morris點(diǎn)、McBurney點(diǎn)和Lenz點(diǎn)），因而使許多醫(yī)生過(guò)于相信，從而導(dǎo)致診斷思維狹窄，忽略了對(duì)其他疾病的判斷，結(jié)果手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)是回盲部病變或女性的附件病變，甚至有些醫(yī)生會(huì)把急性胰腺炎引起的擴(kuò)散性右下腹痛當(dāng)作轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

3、對(duì)解剖位置變異的闌尾炎認(rèn)識(shí)不足：闌尾位于盲腸基底部中心，猶如時(shí)針一樣在360°范圍內(nèi)任何位置，而且闌尾的位置隨著盲腸位置的變異而變異。比如盲腸后位的急性闌尾炎，癥狀和體征比較輕、有些病人會(huì)主訴右腰部疼痛，容易誤診。

4、病史采集和查體不細(xì)致：由于診斷過(guò)程中觀察不細(xì)致，加之慣性思維的關(guān)系，導(dǎo)致誤診、漏診。由于我的同事在飯后吃過(guò)冷飲，很容易會(huì)讓接診醫(yī)生認(rèn)為是急性胃炎引起的腹痛。

三大對(duì)策讓避免急性闌尾炎誤診

1、重視各項(xiàng)醫(yī)技檢查和體格檢查：對(duì)診斷為急性闌尾炎或闌尾膿腫者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，若伴有慢性腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變，需行X線鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡等檢查。對(duì)診斷為闌尾膿腫的右下腹腫塊，仍應(yīng)行全面檢查，不宜長(zhǎng)期觀察及抗感染治療。不能忽視肛門指檢及腹腔穿刺檢查，必要時(shí)做糞隱血試驗(yàn)、癌胚抗原、結(jié)腸X線和結(jié)腸鏡檢查，以與腸套疊、Crohn病、結(jié)腸癌等鑒別。同時(shí)細(xì)致做好體格檢查，不能局限于右下腹壓痛、腹膜刺激征象，還要結(jié)合4大相關(guān)輔助體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）、腰大肌試驗(yàn)（psoas征）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）和直腸指檢。在國(guó)外，CT成為診斷急性闌尾炎的首要手段，B超也是確診的重要手段之一。

2、女性患者注意與婦產(chǎn)科疾病相鑒別：對(duì)女性患者應(yīng)仔細(xì)詢問月經(jīng)史及生育史，有惡心、嘔吐、下腹痛伴停經(jīng)或月經(jīng)異常的育齡女性應(yīng)將絨毛膜促性腺激素和B超作為常規(guī)檢查之一。CT及MRI檢查對(duì)臨床和超聲無(wú)法確診的異位妊娠病例是重要的補(bǔ)充檢查手段。

3、注意與闌尾相鄰近器官疾病相鑒別：當(dāng)闌尾與鄰近臟器同時(shí)存在病變時(shí)，癥狀和體征易相互混淆導(dǎo)致誤診，故應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別（比如Meckel憩室炎）。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾的病變與臨床體征不相符或腹腔內(nèi)有滲出液難以用闌尾炎來(lái)解釋時(shí)，就應(yīng)作進(jìn)一步探查，尤應(yīng)常規(guī)檢查距回盲部末段100 cm的回腸，以免遺漏病變而造成不良后果。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界