規(guī)范心肺復蘇

患者心臟驟停4分鐘即可發(fā)生不可逆性地缺氧性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學死亡。因此，一旦發(fā)現(xiàn)心臟驟停患者，必須爭分奪秒，務(wù)必在心跳停止后立即就地進行有效地心肺復蘇術(shù)。但是在心肺復蘇過程中我們常發(fā)現(xiàn)存在一些不規(guī)范的診治。

判斷心臟驟停常常以觸摸頸動脈搏動來判斷

有的醫(yī)生在識別患者是否發(fā)生心臟驟停，往往采取觸摸患者頸動脈搏動或用聽診器聽心音，更有甚者給患者做心電圖檢查來判斷心臟驟停，這樣做大大地浪費了搶救時機。觸摸患者頸動脈搏動此種方法來判斷心臟驟停是以往判斷心臟驟停最常用的方法，但是臨床實踐表明觸摸頸動脈搏動往往有誤差。研究表明如果把頸動脈檢查作為心臟驟停的診斷手段，其特異性只有90%，敏感性 （準確認識有脈而沒有心搏驟停的患者） 只有55%，總的準確率只有65%，錯誤率為35%。因此，目前不主張把時間過多花費在聽診及觸摸頸動脈搏動上。為了爭取搶救時機，提高復蘇成功率，識別心臟驟停時間應(yīng)在3-5秒，爾后即開始心肺復蘇。因此，目前主張在拍打或搖晃，或呼喚患者無任何反應(yīng)時應(yīng)立即進行心肺復蘇術(shù)。研究還表明發(fā)生心臟驟停后搶救時間常為10分鐘，也稱為黃金10分鐘。最佳搶救時間是最初的2-4 分鐘，每延遲1分鐘心肺復蘇和除顫，心臟驟停的生存率以7—10%遞減。心臟驟停后4分鐘內(nèi)進行心肺復蘇術(shù)，復蘇成功率可高達50%以上，如果心肺復蘇在心臟驟停后4-6分鐘內(nèi)開始進行，復蘇成功率僅為10%。如果心肺復蘇在心臟驟停后6—10分鐘內(nèi)開始進行，復蘇成功率僅為4%。如果心肺復蘇在心臟驟停10分鐘以后才開始進行，復蘇成功率將是十分渺茫。可見迅速判斷心臟驟停是十分重要的。

應(yīng)正確選擇開放氣道的實施方法，以便保持呼吸道通暢

由于患者心臟驟停時，常常因舌后墜或呼吸道內(nèi)分泌物阻塞呼吸道。因此，保持呼吸道通暢十分重要，目前臨床上常常采用以下方法打開氣道，并清除其口中異物 （義齒、分泌物等），使氣道保持通暢。

仰頭抬頸法

患者仰臥，救護人員一手置于患者前額向后向下壓，使其頭部盡量后仰，另一手將患者頸部向前 （上） 抬起，讓舌根抬起，使之不壓迫咽后壁，并清除其口中異物（義齒、分泌物等），使氣道保持通暢。對于頸椎骨骨折者，不適合應(yīng)用此方法。

仰頭抬頦法

救護人員左手掌放在患者前額用力下壓，使其頭部后仰，將右手示指、中指并攏放在患者下頜處向上抬下頜，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直，向上抬動下頦時，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道。

仰頭抬頜法

救護人員在患者頭頂側(cè)，將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手抓住患者兩側(cè)下頜角，向上牽拉袋下頜向前托起下頜，兩手拇指將下唇下推，打開氣道。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因此，不建議基礎(chǔ)救助者采用。

應(yīng)規(guī)范有效地胸外心臟按壓

當心跳停止后，應(yīng)立即建立有效人工循環(huán)，最簡單、最方便、最有效的方法是進行胸外心臟按壓。當胸外按壓時，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機械效應(yīng)和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。換句話說，用胸外心臟按壓代替心臟的自然收縮，產(chǎn)生血流，使血液流經(jīng)肺臟，配合人工呼吸，使氧合氣體供應(yīng)大腦及重要臟器，為細胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。規(guī)范有效胸外心臟按壓可基本滿足心腦的血液供應(yīng)，但是在心肺復蘇過程中我們看到有些人的胸外心臟按壓并不符合要求，根本無法建立有效循環(huán)，大大影響復蘇效果。規(guī)范的胸外心臟按壓為：①患者體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床或地面等平坦、堅實表面，頭部與心臟處于同一水平，適當抬高患者下肢，以增強回心血流量。②施救人員體位：施救人員應(yīng)僅靠于患者胸部一側(cè)，以保證按壓的作用力能夠垂直作用于患者胸部。③按壓方法：施救人員將左手掌根部置于患者胸骨中下1/3處（患者兩乳頭連線與胸骨相交處），手掌根部與胸骨長軸平行，右手掌根部置于左手背部，兩手掌根重疊，十指相扣，保持兩手根部平行及其手指伸直，使手指不接觸患者胸壁。施救人員按壓時上半身前傾，雙肩位于雙手的正上方，兩上肢肘部伸直（肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體平面垂直），憑借自身上半身的重量和肩背部肌肉的力量，有節(jié)奏地、垂直地向胸骨按壓，壓力以使胸骨下陷>5cm為宜，每次按壓時掌根不得離開按壓處。按壓部位不當或用力過猛易引起胸骨骨折、氣胸、血胸、腎裂傷、大動脈撕裂等嚴重并發(fā)癥，故需特別注意。④每次按壓后應(yīng)完全解除壓力，以往按壓頻率為80—100次/分，研究發(fā)現(xiàn)按壓頻率較低會影響向前流動的血流量。按壓頻率至少為100次/分，研究表明如此快速按壓頻率可恒定提高冠脈灌注壓。按壓與抬舉時間應(yīng)為1：1。單人按壓者更換頻率：2分鐘1人，且更換時間<5秒。⑤按壓與通氣比：無論是單人還是雙人復蘇，按壓與通氣比都為30：2，即每做30次心臟按壓，進行口對口吹氣2次。其目的在于每分鐘提供更多次數(shù)的胸外按壓，從而為重要器官提供有效的血流灌注，使頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加 20%，而且不影響氧合和酸堿平衡。持續(xù)5個周期人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)或2分鐘人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)后應(yīng)檢查心電及脈搏1次。為增加按壓效果，可同時按壓腹部，以提高胸腔內(nèi)壓力。⑥建立有效通氣后，不再遵循30：2的心臟按壓與呼吸次數(shù)的法則，仍應(yīng)持續(xù)以至少100次/分進行胸外心臟按壓，同時通氣次數(shù)為每分鐘8～10次，每次通氣維持1秒鐘。⑦體外心臟按壓有效指征為發(fā)紺明顯減輕;瞳孔由大變小;按壓時可觸及大動脈搏動，上肢收縮壓于 60mmHg左右。

有效的心臟按壓可以使心臟排血量達到正常時的25—33%，達到維持生命的最基本要求。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓，因此在心肺復蘇過程中應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。

應(yīng)盡早建立有效呼吸支持

在心肺復蘇過程中應(yīng)盡早行氣管插管、氣管切開或者球囊面罩行人工通氣，有條件時可行呼吸機人工通氣。值得指出的是氣管插管在心肺復蘇時是保持氣道通暢、建立呼吸支持的可靠方法，也是目前惟一能快速改善通氣、氧供最有效的措施，氣管插管時間越早，復蘇成功率越高。不管是采用人工呼吸、氣囊面罩還是高級氣道通氣均應(yīng)避免過度通氣，給氣量均應(yīng)使胸廓抬起為度，也就是每次吹氣歷時1秒，潮氣量為6～7ml/kg或500ml 內(nèi)即可。在基礎(chǔ)生命支持時，常常采用氣囊面罩給氧，其實擠壓氣囊是有講究的，在搶救過程中我們常常看到有的人常擠壓整個氣囊，這樣會導致過度通氣，而且容易導致胃脹氣。正確方法是？ 如果應(yīng)用1L大小的氣囊，應(yīng)擠壓氣囊的1/2-1/3;如果應(yīng)用 2L 大小的氣囊，應(yīng)擠壓其氣囊的1/3，即可給予足夠的潮氣量。如果行呼吸機機械通氣，應(yīng)以8～10 次/分的頻率通氣，同時不應(yīng)中斷胸外心臟按壓。在心肺復蘇過程中切忌過度通氣，應(yīng)使PaCO2維持在正常范圍。過度通氣可使顱靜脈和顱內(nèi)壓升高，致使腦血管收縮，腦血流量減少，加重腦缺血;同時過度通氣可致胸腔內(nèi)壓升高，回心血量減少，心排血量減少，反而加重腦組織損害。如果采用低通氣會引起組織缺氧和高碳酸血癥，導致混合型酸中毒發(fā)生。因此，在通氣過程中要密切監(jiān)測動脈血氣值，以指導有效呼吸支持。

應(yīng)盡早行電擊除顫

心臟驟停時最常見的心律失常是室性心動過速/心室顫動，大約占心律失常的90%以上，而終止室性心動過速/心室顫動的惟一有效的方法是早期電除顫。除顫時間是治療室性心動過速/室顫的關(guān)鍵，若能在心臟驟停發(fā)生后2～4分鐘內(nèi)行電除顫，同時進行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，則復蘇成功率可高達50%以上，而且患者多無神經(jīng)系統(tǒng)損害。研究表明除顫的時機最為關(guān)鍵，每延遲1分鐘除顫，復蘇成功率下降7—10%。因此，一旦心電監(jiān)測顯示為室性心動過速/心室顫動，應(yīng)立即進行電除顫。電除顫能源選擇如果采用單向波型除顫用360J，采用雙向波型除顫用200J，而且每次電擊后不應(yīng)檢查心律，立即恢復有效的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。研究表明雙相電除顫較單相電除顫能進一步降低除顫閾值。值得強調(diào)的是，如果心臟驟停時間超過4—5分鐘的患者，應(yīng)在除顫前做1.5～3分鐘的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，將有助于提高電除顫的成功率，從而增加除顫恢復自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。在心肺復蘇過程中，必須指出的是采用單次電除顫效果優(yōu)于多次電除顫。但是在心肺復蘇搶救過程中我們發(fā)現(xiàn)有的人常常采用多次電擊除顫的方法，而且電擊后不是立即進行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，而是立即行心電圖檢查心律，這種做法是不正確的，延誤了搶救時機。正確作法是給予一次電擊除顫后不是立即檢查心律而是立即繼續(xù)進行按壓/通氣五個循環(huán)（大約2分鐘） 后再次評估心律;如果心律仍為室性心動過速/心室顫動，則立即行電擊除顫。電擊除顫后繼續(xù)進行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。

近年來出現(xiàn)的一種可以提供體外自動心臟除顫的設(shè)備，稱為自動體外除顫器（AED），自動體外除顫器是由計算機編程與控制的、用于體外電除顫的自動化程度極高的除顫儀。它能夠自動識別心室顫動，并通過自動釋放電流，刺激“紊亂”的心臟，使室性心動過速/心室顫動終止，讓心跳重新恢復到正常節(jié)律。自動體外除顫器體積小、重量輕、攜帶十分方便，為了便應(yīng)用，目前自動體外除顫器都有語音提示和應(yīng)用向?qū)В趾啽恪Ｒ恍┌l(fā)達國家將自動體外除顫器已普及到家庭、影院、商場等場所，使現(xiàn)場心肺復蘇成功率大大提高。我國也逐步推廣應(yīng)用，在一些公共場所如機場、飯店、會議中心、商場等逐步配備自動體外除顫儀。其應(yīng)用步驟：①將自動體外除顫器放在患者身旁，打開自動體外除顫器的電源開關(guān);②解開患者胸前的衣服，裸露其胸部，擦干胸部皮膚;③按照自動體外除顫器應(yīng)用提示，將自動體外除顫器的兩個電極片分別貼在患者左下胸及右上胸部皮膚上;④暫時終止心肺復蘇術(shù)，此時儀器可以自動采集并分析心律，一旦明確患者為致命性心律失常 （室性心動過速/心室顫動），自動體外除顫器便通過語音提示和屏幕顯示的方式，建議操作者實施電除顫;⑤要求現(xiàn)場的人員不可以接觸患者，然后按下電擊鍵實施電除顫;（ 除顫后，繼續(xù)進行心肺復蘇術(shù)，2分鐘后再由自動體外除顫器分析患者心律。如果自動體外除顫器顯示不需要電擊，則繼續(xù)行心肺復蘇術(shù);⑦如果自動體外除顫器顯示需要電擊，則按要求進行電擊;⑧如果患者未恢復意識，應(yīng)重復心肺復蘇術(shù)及自動體外除顫器的交替應(yīng)用。

基本生命支持的搶救順序

傳統(tǒng)的初級心肺復蘇術(shù)順序是A（開通呼吸道）-B（人工通氣）-C（胸外按壓），研究表明按照傳統(tǒng)的初級心肺復蘇術(shù)順序?qū)嵤┏晒β瘦^低。近些年來常常借助“生命鏈”的概念來說明對心臟驟停做出迅速反應(yīng)的重要性，所謂“生命鏈”，就是指決定心臟驟停轉(zhuǎn)歸或結(jié)局的若干決定性環(huán)節(jié)。“生命鏈”主要包括4個環(huán)節(jié)：①早期判斷心臟驟停，啟動醫(yī)療急救服務(wù)（EMS）系統(tǒng);②早期心肺復蘇;③早期電除顫;④早期高級生命支持（由專業(yè)急救人員、醫(yī)院急診科醫(yī)生和護士進行）。電除顫在整個“生命鏈”中是一個承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，如果能夠改變心肺復蘇的順序，可大大提高心肺復蘇的成功率。實踐表明心肺復蘇的三個步驟中，首先是C，而B在允許的范圍內(nèi)可延遲，即CAB更實際些。但執(zhí)行C不能代替B，如果有體外除顫設(shè)備，則首先要除顫，即按D-C-A-B順序。

應(yīng)規(guī)范給藥途徑

在心肺復蘇過程中，人工通氣和心臟按壓是基礎(chǔ)的生命支持，其主要作用是以人工方式維持機體供氧并推動血液循環(huán)，以確保人體重要器官的最基本血液供應(yīng)，在高級生命支持階段合理的復蘇藥物應(yīng)用則可大大提高復蘇成功率。在心肺復蘇搶救過程中，我們發(fā)現(xiàn)心臟復蘇藥物給藥途徑有人仍采用心內(nèi)注射給藥，心內(nèi)注射給藥往往終止體外心臟按壓，延誤了搶救時機，而且還容易損傷心臟的血管（冠狀動脈）。因此不主張心內(nèi)注射給藥。復蘇藥物給藥途徑有外周靜脈、中心靜脈、骨內(nèi)及氣管內(nèi)給藥。盡管中心靜脈給藥藥物發(fā)揮作用時間快，但是需中斷心肺復蘇術(shù)，操作復雜，易發(fā)生氣胸、動脈損傷等并發(fā)癥。因此，復蘇時首選外周靜脈給藥。從外周靜脈注射復蘇藥物，則應(yīng)在用藥后再靜脈注射20ral液體并抬高肢體 10～20秒，促進藥物更快到達中心循環(huán)。如果靜脈通道無法建立，可行骨內(nèi)給藥。骨內(nèi)給藥穿刺部位常常選擇脛骨前、髂前上棘、股骨遠端等部位，骨內(nèi)給藥可以起到與中心靜脈給藥相似的作用。在緊急情況下，如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，可經(jīng)氣管插管，從氣管導管中將藥物滴入，其劑量應(yīng)為靜脈的2～2.5倍，稀釋5～10倍，直接注入氣管。

心肺復蘇中仍主張大劑量應(yīng)用腎上腺素

腎上腺素主要作用于α腎上腺受體，提高動脈舒張末壓，增加周圍血管阻力，提高主動脈舒張壓和增加冠脈灌注壓，防止動脈萎縮，增加心臟血液供應(yīng)，同時它還可以改善腦部血液循環(huán);腎上腺素還能通過對β受體作用，增加心肌的收縮性并使心肌顫動的細波變粗波，利于電除顫。其應(yīng)用指征是：心臟停搏、無脈性心律及經(jīng)電擊無效的室顫和室速。以往在心肺復蘇搶救過程中，多主張增大腎上腺素給藥劑量，當首次給予lmg腎上腺素無效，再給予3mg腎上腺素，若仍然無效還可再給5mg腎上腺素，每次給藥間隔為5分鐘。有人甚至提出按照每千克體重給予 0.1～0.2mg 腎上腺素的超大劑量用藥方法，認為大劑量使用腎上腺素不僅可以顯著提高心肌灌注壓，增加腦血流量，還可明顯提高心臟的復跳率。近些年來在心臟驟停的研究中，與標準劑量腎上腺素（1mg）相比，發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能，反而還可使復蘇成功率下降，因此不主張大劑量應(yīng)用腎上腺素。目前對腎上腺素推薦劑量為“l(fā)mg”，靜脈注射或骨內(nèi)給藥，3～5分鐘重復1次。僅僅在鈣拮抗劑或β受體阻滯劑過量時才可考慮應(yīng)用較高的腎上腺素劑量。

在高級生命支持階段對惡性室性心律失常治療仍首選應(yīng)用利多卡因

利多卡因及胺碘酮是臨床上常用的兩種抗室性心律失常藥物，在心肺復蘇搶救過程中如果發(fā)生惡性室性心律失常，在這2種藥物選擇上有的人常常首先選。擇利多卡因。院前雙盲隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏，因此主張首選胺碘酮，當身邊無胺碘酮時才考慮應(yīng)用利多卡因。胺碘酮可影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素能特性。在心肺復蘇中如一次電除顫和血管活性藥物無效時，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可于10～15分鐘后重復追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復蘇和電除顫。室性心動過速/心室顫動終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注，最初6小時以lmg/min速度給藥，隨后18小時以0.5mg/min 速度給藥，第1個24小時用藥總量應(yīng)控制在2.0～2.29 以內(nèi)。第2個24小時及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。靜脈應(yīng)用胺碘酮主要不良反應(yīng)為低血壓及心動過緩，而且低血壓發(fā)生率往往與靜脈注射速度有關(guān)，故靜脈使用胺碘酮時注射速度不宜過快，并密切監(jiān)測血壓及心率。

應(yīng)重視對血糖的控制

高血糖在心臟驟停患者中十分常見，而且高血糖的存在往往預示預后不良。因此必須對這類患者密切監(jiān)測血糖濃度，并加以控制，可明顯改善患者預后，降低其病死率，并能保護中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)。研究表明嚴格控制血糖，易發(fā)生低血糖，因此，對于心臟驟停患者應(yīng)控制血糖濃度以不超過8mmol/L為宜。

來源：《中國醫(yī)刊》