兒童斜弱視診療，家長(zhǎng)是關(guān)鍵

來(lái)自河北的14歲女孩小高是一名弱視性斜視患者，在江蘇省人民醫(yī)院小兒眼科專家趙晨教授看來(lái)，小姑娘面容清秀，但從小到大只用左眼視物，右眼一直內(nèi)斜。家長(zhǎng)說(shuō)，現(xiàn)在孩子大了愛(ài)漂亮，想動(dòng)手術(shù)讓斜眼歸正。趙晨教授檢查后發(fā)現(xiàn)：孩子左眼視力1.0，右眼0.02，角膜映光：右眼反光點(diǎn)位于鼻側(cè)角鞏膜緣，內(nèi)斜約45度。

趙晨教授告訴家長(zhǎng)，孩子已經(jīng)是弱視性斜視，右眼幾乎是“廢眼”，沒(méi)有功能了，因?yàn)楹⒆觼?lái)得太晚，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了治療弱視的最佳時(shí)機(jī)，目前手術(shù)只能解決美觀的問(wèn)題，孩子右眼視力很難再提高了。家長(zhǎng)一聽(tīng)，當(dāng)場(chǎng)淚流滿面，后悔當(dāng)初沒(méi)有對(duì)孩子斜弱視引起足夠重視，現(xiàn)在想要補(bǔ)救也為時(shí)晚矣。

趙晨教授說(shuō)，門診遇到過(guò)很多類似病例。有些家長(zhǎng)粗心大意，很晚才發(fā)現(xiàn)孩子眼睛斜視或視力差，或者發(fā)現(xiàn)異常后沒(méi)有及時(shí)帶孩子來(lái)醫(yī)院就診，貽誤病情，給孩子留下了終生遺憾。

斜弱視重在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。某些類型的內(nèi)斜視2歲左右早期糾正預(yù)后較好，年齡越大，雙眼視功能恢復(fù)越困難，外斜視即使在年齡較大時(shí)手術(shù)也有恢復(fù)雙眼視的機(jī)會(huì)。但是發(fā)病早的內(nèi)斜視如果未能在五歲前雙眼視覺(jué)發(fā)育尚未完全時(shí)糾正眼位，則幾乎不能恢復(fù)雙眼視功能。弱視治療黃金時(shí)段是在六歲以前，年齡越小，治療效果越好。12歲以上，已經(jīng)超過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育期，絕大多數(shù)患者不能獲得滿意的治療效果。成年之后，弱視治療沒(méi)有太大希望。

趙晨教授特別強(qiáng)調(diào)斜弱視診療，家長(zhǎng)是關(guān)鍵。

監(jiān)督孩子弱視治療

正常兒童的視力應(yīng)該是：3歲左右，視力>0.4，5歲左右，視力>0.5，6歲左右，視力>0.7，6歲以上，基本與成人的視力沒(méi)有多大差別。兩只眼的視力之差不應(yīng)該>2行。

雙眼視覺(jué)均衡至關(guān)重要。好比一個(gè)人走路，只有當(dāng)兩條腿都有功能的時(shí)候才能走的穩(wěn)，如果只有一條腿能走，另一條腿是瘸腿，就算把瘸腿的位置放的再端正，也走不好路。

斜視手術(shù)可以把眼睛的位置做到正位，但是術(shù)后效果如何很大程度取決于雙眼視覺(jué)是否均衡。所以，斜視手術(shù)前必須對(duì)單眼或雙眼低視力的患兒進(jìn)行弱視訓(xùn)練，最大限度提高其視功能。

目前，治療中心注視性弱視最主要、最有效的療法是“遮蓋療法”，即遮蓋視力好的眼，強(qiáng)迫患兒使用弱視眼的治療。許多患兒剛開(kāi)始治療時(shí)常常不合作，因?yàn)榛佳垡曃锊磺澹⒆訒?huì)偷偷將遮蓋拿掉使用好眼，或以哭鬧拒絕治療。家長(zhǎng)需明確弱視治療的重要性，與孩子及時(shí)溝通，通過(guò)鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)等方式取得孩子的合作，讓孩子保質(zhì)保量完成弱視治療。遮蓋期間應(yīng)加強(qiáng)復(fù)診，警惕發(fā)生遮蓋性弱視。尤其當(dāng)家長(zhǎng)換眼罩打開(kāi)雙眼的時(shí)候，如果發(fā)現(xiàn)原來(lái)的斜眼繼續(xù)維持注視，說(shuō)明斜視眼的視力已超過(guò)主眼，應(yīng)立即復(fù)診。

除常規(guī)遮蓋之外，家長(zhǎng)可根據(jù)患兒年齡及弱視眼視力，在醫(yī)生指導(dǎo)下，令患兒用弱視眼做些精細(xì)目力的工作，如描畫(huà)，穿針等以刺激視覺(jué)，促進(jìn)視力提高。

督促孩子堅(jiān)持佩戴眼鏡

醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孩子有斜視后，第一步是給患兒散瞳驗(yàn)光，根據(jù)驗(yàn)光的度數(shù)給患兒佩戴合適的眼鏡。有的家長(zhǎng)覺(jué)得孩子眼睛斜，應(yīng)該盡早做手術(shù)矯正眼位。

其實(shí)這種想法有時(shí)是不正確的。造成斜視的因素很多，并不是所有斜視的孩子都需要手術(shù)治療。有的孩子斜視主要是由屈光不正引起，通過(guò)戴鏡可以減小斜視度甚至使眼位歸正，可能不需手術(shù)治療。也有一部分孩子是由于單眼弱視引起斜視，通過(guò)弱視治療提高患眼視力后，斜視癥狀也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。

兒童內(nèi)斜視的主要類型是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，對(duì)于小于四歲的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒，常規(guī)做法是睫狀肌麻痹驗(yàn)光后給其帶上足度的凸透鏡矯正遠(yuǎn)視;對(duì)于四歲以上患兒，給其佩戴保持無(wú)內(nèi)斜視的最低度數(shù)眼鏡即可。每月家長(zhǎng)要帶患兒復(fù)診，隨訪觀察戴鏡后的斜視角。隨年齡增長(zhǎng)，遠(yuǎn)視度數(shù)會(huì)降低，故每年孩子都需要重行驗(yàn)光。有斜視性弱視者先用遮蓋法或戴眼鏡使兩眼視力相等。內(nèi)斜視患兒在戴矯正遠(yuǎn)視眼鏡后的殘余內(nèi)斜視度如大于15三棱鏡度才考慮手術(shù)，殘余內(nèi)斜視度小于15三棱鏡度者不阻礙融像及雙眼單視的發(fā)育，不必手術(shù)。

家長(zhǎng)還需觀察孩子兩鏡片的光學(xué)中心距離是否跟兩眼瞳孔距離相符，如果不符，可引起水平位三棱鏡的作用，使孩子產(chǎn)生視力疲勞和視力減退;同時(shí)必須注意兩鏡片的垂直中心是否在同一水平上，如果不在同一水平上，可引起垂直三棱鏡的作用，同樣產(chǎn)生視力疲勞。

評(píng)估病情進(jìn)展和手術(shù)時(shí)機(jī)

趙晨教授向家長(zhǎng)介紹，內(nèi)斜視患兒常表現(xiàn)出明顯的“斗雞眼”，相對(duì)容易引起家長(zhǎng)注意。75%左右患兒有遠(yuǎn)視，多幼年發(fā)病，危險(xiǎn)因子尚有高齡母親（大于34歲），母親在懷孕時(shí)吸煙、胎兒早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、出生時(shí)低體重等。而間歇性外斜視是兒童最為常見(jiàn)的外斜視類型，患病的孩子一般單眼視力都很好，多無(wú)主觀癥狀，所以，間歇性外斜視早期的診斷關(guān)鍵往往在家長(zhǎng)身上。

早期，間歇性外斜視的斜視度多不穩(wěn)定，眼位隨注視距離、注意力強(qiáng)弱或患者精神狀態(tài)在正位和外斜位之間變動(dòng)。當(dāng)孩子看近處時(shí)或注意力集中時(shí)眼位可保持正常，而看遠(yuǎn)處、疲勞及走神時(shí)可表現(xiàn)為外斜視。孩子在戶外強(qiáng)光下常常喜瞇一眼以避免復(fù)視或混淆視。有些患兒由于眼外肌麻痹，在某些視野方向會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，為克服重影，患兒往往會(huì)采用歪頭、側(cè)臉、抬高下巴等特殊頭位來(lái)代償。家長(zhǎng)應(yīng)從以上方面入手觀察，用相機(jī)拍下孩子眼位偏斜時(shí)的照片，力求早期發(fā)現(xiàn)孩子眼位異常。另外，有斜視家族史的家長(zhǎng)也要多關(guān)注孩子的眼睛。

趙晨教授說(shuō)，間歇性外斜視最終大多發(fā)展為恒定性外斜視，即患兒只用一只眼視物，另一只眼始終停留在外斜位上。家長(zhǎng)要仔細(xì)觀察顯性外斜視出現(xiàn)的頻率和持續(xù)時(shí)間。如果發(fā)現(xiàn)孩子外斜視頻次增多，持續(xù)時(shí)間超過(guò)一天中時(shí)間的一半，應(yīng)到醫(yī)院就診并考慮手術(shù)治療。斜視手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)肌肉尚處于增殖期，患兒忌大補(bǔ)，要少吃魚(yú)肉葷腥，清淡飲食即可。

家長(zhǎng)和孩子都應(yīng)該對(duì)斜視手術(shù)有正確認(rèn)識(shí)，即手術(shù)只能矯正眼位，不能根治病因。因?yàn)榧膊〉母丛谟诨純捍竽X內(nèi)控制眼球集合和發(fā)散的中樞異常，并不在于眼睛本身。所以，對(duì)于患兒術(shù)后可能出現(xiàn)的斜視過(guò)矯、欠矯、復(fù)發(fā)、頭位不改善等情況應(yīng)給予理解，不可盲目對(duì)斜視手術(shù)效果產(chǎn)生過(guò)高期望值。

來(lái)源：醫(yī)脈通