高血壓(血瘀陽亢痰濁證)患者左室重構構型與血壓、病程的關系

★ 李建華 符德玉＊ 周訓杰 桂明泰 姚磊 胡盼盼 蘆波 戴健 鄧中龍 朱巖峰 (上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心內科 上海200437)

高血壓病是危害人民健康的常見病多發病，是由多種致病因素通過復雜的發病機制綜合作用所引起的一種具有遺傳傾向的疾病，極易發生心室重構影響心室構型，早期認識、控制高血壓心室重構的發展進程，對臨床診治該病具有重要的指導意義。臨床中兼有血瘀陽亢痰濁高血壓患者更易發生心室重塑，加劇患者心室構型的發展，本研究通過對臨床病例的收集分析，以期對臨床高血壓血瘀陽亢痰濁證患者的防治提供一定依據。

1 臨床資料

1.1 研究對象 所有病例均來自于2011年3月－2013年2月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心內科、高血壓病專科門診及住院病人，共200例。

1.2病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 高血壓病診斷標準、分級、靶器官損害及心血管危險分層依據2010年《中國高血壓防治指南》［1］中所制定的標準。定義:在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，一般需要非同日測量2～3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。

1.2.2 左室構型劃分標準［2］根據 LVMI及 RWT的正常高限和異常的分布將左室構型分為正常構型組:LVMI≤116g/m2(男)或 LVMI≤109g/m2(女)，RWT≤0.42;向心性重構組:LVMI在正常范圍，RWT＞0.42;向心性肥厚組:LVMI和RWT均超過正常高限;離心性肥厚組:LVMI超過正常高限，RWT ＜0.42。

1.2.3 血瘀證診斷標準 依據1988年北京召開的血瘀證［3］研究國際會議所制定的標準。主要證候為心胸刺痛(或久痛、不喜按)，肢體麻木、偏癱，唇色青紫，皮膚粘膜見瘀血斑、脈絡異常，肌膚甲錯，舌質暗或有瘀斑、瘀點，或可見澀脈，或理化檢查具有血液循環瘀滯等表現。具有以上1項主證者，即可辨為血瘀證。

1.2.4 肝陽上亢證診斷標準 參考《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則(試行)》和《中醫內科學》中的中醫辨證［4－5］。主要證候:眩暈，頭脹且痛，遇勞或惱怒加重，面紅或面部烘熱，煩躁易怒，脈弦等。次要證候:口干、口苦，耳鳴，目赤，肢麻震顫，腰膝酸軟，失眠多夢，便秘、溲赤，舌紅苔黃，脈弦數或弦細數。具有以上4項主證者，或具有2項主證和4項次證者即可辨為肝陽上亢證。

1.2.5 痰濁證的診斷標準 根據《中藥新藥治療高脂血病的臨床研究指導原則》和《中醫診斷學》中的中醫辨證［4－5］。主要證候:形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢麻沉重等。次要證候:心悸，失眠，口淡，食少，舌胖邊有齒痕，苔膩，或見脈滑。具有以上4項主證者，或具有2項主證和4項次證者即可辨為痰濁證。

1.3 納入標準 符合原發性高血壓西醫診斷標準，符合《中藥新藥臨床研究指導原則》血瘀、陽亢、痰濁診斷標準，年齡30～80歲，男女不限。

1.4 排除標準 年齡小于30歲、大于80歲，糖尿病，繼發性或頑固性高血壓，擴張型心肌病，肥厚型心肌病，應激狀態(如妊娠、外科手術、外傷等)，精神病患者，不符合納入標準或資料不全者。

2 方法

2.1 采用國際通用的標準化調查方法 在EH(血瘀陽亢痰濁證)患者中進行高血壓及其相關危險因素、靶器官損害和中醫臨床癥狀的流行病學橫斷面調查研究，包括問卷、體檢和理化指標三部分。

2.2 血壓觀察方法 患者測量前需排空膀胱，用標準袖帶式汞柱血壓計，于靜息狀態下連續2次(中間間隔5分鐘)，測量坐位右上臂肱動脈血壓，以柯氏第Ⅰ時相(第1音)為收縮壓(Systolic Blood Pressure，SBP)，柯氏第Ⅴ時相(即消失音，如聲音不消失，采用變音值)為舒張壓(Diastolic Blood Pressure，DBP)，取其平均值。

2.3 臨床癥狀觀察方法 臨床癥狀評定由調查人員采用問卷形式，依據《癥狀體征分級量化表》中的癥狀，詳細詢問、檢查并記錄，對25個中醫癥狀進行積分:按無相關癥狀、輕、中、重四級，分別賦予分值。即無相關癥狀(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)。

2.4 心臟結構的測定方法 應用美國GE ViVid－7型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5MHz，患者取平臥位或左側臥位、在二維胸骨旁心臟長軸切面引導下獲得準確清晰的二維圖象，并同步記錄心電圖，以R波頂峰和T波終點分別選定舒張期和收縮期，根據美國超聲協會(ASE)推薦的測量方法由專人分別測量各房、室大小及室壁厚度，左房內徑(LAD)、升主動脈內徑(Aos)、左室舒張末期室間隔厚度(IVSTD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室舒張末期后壁厚度(LVPWTD)。以上各測值均顯示3個以上心動周期，取3～5次的平均值。

超聲心動圖的計算公式:LVM(左心室重量)=0.8 × 1.04［(IVSTD+LVPWTD+LVEDD)3－(LVEDD)3］+0.6

LVMI(左心室重量指數)=LVM/BSA

BSA(體表面積)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)－0.152 9

RWT(相對室壁厚度)=(IVSTD+IVPWTD)/LVEDD

2.5 統計方法 應用SPSS16.0軟件包進行數據統計分析:計量資料以均數±標準差(±s)描述資料，如符合正態性，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較用配對t檢驗;偏態資料或方差不齊時用非參數檢驗;計數資料兩組間率的比較用卡方檢驗;等級資料兩組間比較用非參數Mann－Whitney U檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

3 結果

3.1 一般資料 本研究共選入200例符合納入標準的EH(血瘀陽亢痰濁證)患者，經統計:男性115例，平均年齡65.8歲，年齡最大80歲，最小46歲;女性85例，平均年齡69.5歲，年齡最大80歲，最小42歲;EH分級，1級高血壓55例，2級高血壓 93例，3級高血壓52例;EH危險分層，低危7例，中危26例，高危 98例，很高危 69例。病例在性別、年齡、體表面積(BSA)、體重指數(BMI)、高血壓分級及危險分層方面分布情況，見表1、表2。

表1 患者性別、年齡、BSA、BMI分布情況

表2 患者高血壓分級及危險分層分布情況 例

3.2 各組心室重構構型比分布 結果顯示，原發性高血壓(血瘀陽亢痰濁證)患者左室構型以正常構型及向心性重構為主;向心性肥厚組、離心性肥厚組患者所占比例較其他兩型低，見表3。

表3 各組心室重構構型比分布

表4 各組患者LVMI、RWT的比較

3.3 各組患者LVMI、RWT的比較 結果顯示:向心性肥厚組及離心性肥厚組患者LVMI與正常構型組及向心性重構組患者比較具有顯著統計學差異(P＜0.01);向心性重構組及向心性肥厚組患者RWT與正常構型組患者比較具有顯著統計學差異(P＜0.01);離心性肥厚組患者RWT與向心性重構組及向心性肥厚組患者比較具有顯著統計學差異(P ＜0.01)，見表4。

3.4 各組患者病程及血壓的比較 結果顯示:向心性重構組、向心性肥厚組及離心性肥厚組病程與正常構型組比較具有顯著統計學差異(P＜0.01)，離心性肥厚組病程與向心性重構組及向心性肥厚組比較具有顯著統計學差異(P＜0.01);向心性重構組、向心性肥厚組及離心性肥厚組收縮壓與正常構型組比較具有顯著統計學差異(P＜0.01)，向心性肥厚組收縮壓與向心性重構組比較具有顯著統計學差異(P＜0.01)，離心性肥厚組收縮壓與向心性重構組及向心性肥厚組比較具有統計學差異(P＜0.05);向心性肥厚組及離心性肥厚組舒張壓與正常構型組比較具有顯著統計學差異(P＜0.01)，向心性肥厚組與離心性肥厚組舒張壓與向心性重構組比較具有統計學差異(P ＜0.05)，見表5。

表5 各組患者病程及血壓的比較

3.5 各組患者癥狀總積分的比較 結果顯示:離心性肥厚組癥狀總積分與正常構型組及向心性重構組比較具有顯著統計學差異(P＜0.01)，向心性肥厚組與正常構型組比較具有顯著統計學差異(P＜0.01)，與向心性重構組比較具有統計學差異(P＜0.05)，見表6。

表6 各組患者癥狀總積分的比較

4 討論

中醫學中無高血壓病名，根據其臨床表現，中醫學將其歸屬“眩暈”“頭痛”等范疇。病因病機主要包括風、火、痰、瘀。病機演變則以早期實證或本虛標實為主，后期則由實轉虛或虛實夾雜。高血壓左室肥厚者，多有頭暈、心悸、胸悶、舌質暗或有瘀斑、苔膩、脈弦細澀等臨床征象。陰陽失調是其根本原因。課題組既往研究發現:“血瘀、陽亢、痰濁”是大多高血壓左室重構患者的共同表現，相兼為病更易發生心血管靶器官的損害［6－8］。

現代醫學認為，高血壓左室構型的變化是指高血壓時心臟前后負荷過重、血流動力學改變及伴隨的神經體液和內分泌代謝紊亂所致的心臟解剖結構及組織學的適應性變化，其主要表現為伴有相應的組織學改變的心腔擴大或心壁肥厚［9］。Ganau等［2］通過對高血壓左室構型的分析提出:根據患者LVMI及RWT的正常高限和異常分布將左室構型分為四種構型，即正常構型、向心性重構、向心性肥厚及離心性肥厚。高血壓病心肌重構早期以正常構型為主，因其所承受的心臟負荷和外周阻力僅略微增高，故心臟結構、功能多保持正常形態，左室幾何形態幾無改變。向心性重構患者左室壁厚度開始增厚，以心肌細胞肥大為主，LVMI雖在正常范圍內，但高于正常構型患者，心肌結構已經發生改變，心腔呈橢圓形，心肌肥厚逐漸形成，RWT超過正常高限值。向心性肥厚是高血壓性心臟病的典型表現，心肌細胞肥大、間質膠原纖維明顯增生，是心血管病的獨立危險因素［10－11］。該類患者左心室管腔正常或變小，室壁厚度顯著增加，LVMI、RWT均顯著升高，血壓水平最高，心室腔壓力劇增，室壁厚度與心室腔比例增大，患者高血壓病程長，發生心血管事件風險增加。離心性肥厚患者左心室腔擴張最大，心肌肥厚加重，LVMI顯著上升，但RWT低于正常低限，患者高血壓分級以3級高血壓為主，病程較其他各組明顯延長。長期容量負荷或(及)壓力負荷均過重，致心肌細胞肥大重塑，間質纖維異常增生，左室幾何模式變化，導致左室收縮末期應力明顯增大［12］。

本研究顯示，高血壓(血瘀陽亢痰濁證)患者左室重構隨著病程的增加而逐漸加重，其血壓基本呈上升趨勢，患者中醫癥狀積分顯著上升，四種構型心肌細胞肥大、間質增生程度各異，其預后及臨床用藥也有所不同，若能夠對該病左室構型各個不同階段有比較清晰認識，將有助于更好地指導臨床。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南［S］.北京:人民衛生出版社，2010.

［2］Ganau A，Devereux RB，Roman MJ，et al.Patterm of left ventricular hypertroply and geometric remodling in essential hypertrension［J］.JACC，1992，19(7):1 550.

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