對一起船舶碰撞事故的調查

大連海事大學航海學院 孫邦興 朱松茂 沈 江

保證航行安全、避免生命財產損失和保護海洋環境是船員的基本職責。要實現上述目標，所有船員必須充分理解并嚴格執行1972年國際海上避碰規則，發揚團隊精神，相互協作；在設計航線時盡量采用常規的航線，經常檢查本船是否航行在計劃航線上；在航經一個新的海區前，應該查閱有關的航海圖書資料，對船舶即將航經海區的水文氣象尤其是風、流的情況有充分的了解，掌握它們可能對船舶航行產生的影響，從而采取有針對性的預防措施；在航行值班期間，保持不間斷瞭望，采用安全航速航行，正確使用各類助航設備，以便對周圍的情況和可能存在的碰撞危險有一個清醒的認識；采取避讓措施之前，盡量使用VHF和對方交換操縱意圖，從而保證避讓行動的協調性；在避讓過程中，嚴格按避碰規則的要求施放操縱和警告聲號，并檢查避碰行動有效性，直到與對方駛過讓清為止；駕駛臺團隊成員之間應發揮團隊精神，相互監督，避免因個人失誤而造成各種不利的后果，以確保航行安全。

一、事故經過

鳴門海峽是聯結淡路島與四國之間的一條海峽，最窄處寬約0.8 n mile，上方架有鳴門大橋，春天和秋天的大潮時節海峽兩側的水位落差最大可達1.5 m，因而在海峽中經常會出現急流和漩渦，給通過的船舶帶來了很大困難。航經海峽的船舶應該事先了解海峽的情況和通過海峽時的潮流情況，制訂相應的航行計劃，確保航行安全。

最近有兩艘船舶在鳴門海峽附近就因為沒有遵守避碰規則，在避讓中不溝通，導致因避讓不協調而相撞，一船沉沒，兩人遇難。根據兩船船員的事后描述和兩船VDR提供的數據，事故經過大致如下：

A船于3月27日抵達鳴門海峽南面，計劃在流速較小的午夜時分穿過鳴門海峽北上。23：55時到達鳴門大橋南3 n mile處，當時海面微風，能見度良好，南流3 kn。二副從雷達上發現了南下的B船。為避免兩船在鳴門大橋下的最窄海面處相遇，A船計劃等B船通過后再北上，因此將主機降為前進二，此時A船的航向為340°，航速9 kn。00：08時A船的二副看見B船的左側紅色舷燈，此時B船位于A船右舷船首約15°、距離約1 n mile處，因此A船認為兩船只要各自保向保速就能從對方的右舷通過。為增加兩船間的會遇距離，A船向左又轉了10°。但是在其相反方向的B船則認為兩船應該按照對遇局面避讓，兩船應該各自向右轉向從對方的左舷通過，因此B船采取了大角度右轉進行避讓。00：10時兩船間的距離已經逼近到0.4 n mile，B船二副發現兩船間存在的碰撞危險，于是急令左滿舵，并在汽笛上發出兩短號以提醒A船，此時A船二副也意識到兩船避讓行動的不協調，但因為兩船間的距離較近和船舶慣性的作用，他認為B船似乎還在繼續向右轉向，于是他急令船舶右舵20°，同時將主機從前進二改為全速后退，但兩船終因避讓不協調，00：12時A船的船首以幾乎直角撞在B船的左舷船中，造成B船很快沉沒，A船船首嚴重變形。事后，A船和當地救援機構立即對B船落水人員進行了救助，因事發突然和很多船員已經進入夢鄉，兩名船員因反應遲緩而隨船沉沒，數名船員受傷。如圖1所示。

圖1 事故經過示意圖

二、事故原因分析

事故分析是為了查找導致事故發生原因和應該吸取的教訓，從而警示其他船員，避免類似事故的發生。根據兩船船員的事后描述和VDR所提供的數據，得出導致事故發生的原因大致如下：

1.瞭望不當

保持正規瞭望是正確判斷碰撞危險，采用安全航速和采取正確避碰行動的基礎和前提條件。避碰規則要求“每一船在任何時候都應使用視覺、聽覺以及適合當時環境和情況的一切有效手段保持正規的瞭望，以便對局面和碰撞危險作出充分的估計”和“如裝有雷達設備并可使用的話，則應正確予以使用，包括遠距離掃描，以便獲得碰撞危險的早期警報，并對探測到的物標進行雷達標繪或與其相當的系統觀察”。調查表明，兩船都存在嚴重的瞭望疏忽，事發前A輪將雷達設定在3 n mile檔上，因此與B船相距3 n mile時才發現B船，顯然沒有取得“碰撞危險的早期警報”，發現B船后，沒有對B船進行雷達標繪或系統觀察以判斷會遇態勢以及存在的碰撞危險；而B船二副則認為當時的能見度很好，因而沒有開啟雷達，而是僅憑視覺觀察進行瞭望，因此兩船在瞭望上都存在嚴重的過失，導致了兩船沒有對當時的局面和碰撞危險作出充分的估計和正確判斷，是事故發生的主要原因。

2.通信不暢

事后調查表明，兩船都裝有VHF且都處于良好的工作狀態，事發之前完全可以使用VHF就本次避讓行動進行事先溝通，采取協調一致的避讓行動。調查表明，兩船從發現對方開始，一直到事故發生，兩船之間沒有進行任何語言交流，使得兩船所裝備的VHF形同虛設，嚴重違背了良好船藝的要求。

3.避碰措施不當

“為避免與他船碰撞而采取的行動，應能導致在安全的距離駛過”，可見規則并沒有要求船舶采取向左或向右的避碰行動，只要能導致兩船在安全距離上駛過的避讓行動就應該是合格的避碰行動。從事故經過可看出，00：08時B船位于A船右舷船首約15°、距離約1 n mile處，A船根據當時兩船的相對位置，認為兩船各自向左轉讓一個很小的角度就能導致兩船在安全距離上駛過，因此A船采取了向左轉向，但A船的轉向行動是小角度的，不易被對方所覺察，因而是不妥當的；而B船則認為兩船間是對遇局面而采取了大幅右轉，希望從對方的左舷通過，最后兩船因避讓措施不當而導致了兩船間的會遇距離縮小，碰撞危險增大。

4.船員技能欠缺

按避碰規則的要求，在本起事故中B船是讓路船，應該采取“及時的、大幅度的，并且不致造成另一緊迫局面”的避讓行動，在采取避讓行動后，“應細心查核避讓行動的有效性，直到最后駛過讓清他船為止”。調查顯示，B船在采取避讓行動后，并沒有保持對A船的持續觀測和查核避讓行動的有效性，沒有及時按照兩船間的相對位置變化而調整避讓行動；按避碰規則的要求，A船在相遇時是直航船，應保向保速，但A船仍然有義務保持對B船的瞭望，A船在認識到兩船之間存在的碰撞危險后雖然也采取了相應的避讓行動，但也沒有保持對B船的持續觀測和查核避讓行動的有效性。在兩船逼近到單憑讓路船的行動不能避免碰撞時，A船沒有采取最有助于避碰的行動，最后導致A船以幾乎直角撞在B船的船中，擴大了事故的后果，因此兩船的船員在避讓技能上都存在很多的缺陷。

5.操縱信號使用不當

事發時能見度良好，兩船處于互見的狀態，因此兩船應該通過操縱信號將本船的操縱意思和狀態通知對方。調查發現，A船在本起事故中一直沒有使用操縱信號；B船剛開始也沒有使用操縱信號，只是在兩船間的距離逼近并對A船的操縱意圖產生懷疑后，為了提醒A船而向A船發送了三短聲，而根據規則，三短聲表示船舶在向后推進，而非“存在懷疑的船應立即用笛鳴放至少五聲短而急的聲號以表示這種懷疑”，可見，B船錯誤地使用了操縱信號，操縱信號使用不當也是本起事故發生的另一個原因。

6.責任心不足

沿岸航行時，船員應該查閱當地的航路指南，了解航經海區的風、流狀況和當地主管部門對船舶的定線情況。調查表明，A船沒有采用航路指南中推薦的航線，兩船的船員對鳴門海峽兩側的自然條件都缺乏必要的了解，在采取避讓行動時都沒有考慮當地可航水域的條件，都忽略了海峽中流對船舶操縱的影響，沒有做到勤測定船位，可見船員責任心的缺失也是事故的誘因之一。

7.團隊意識差

在事發之前，兩船駕駛臺都包括一名駕駛員和一名水手，但他們在事發過程中并沒有協助二副進行必要的瞭望，也沒有向二副提供任何有參考價值的操縱建議，在看到兩船間的距離越來越近和碰撞危險增大時，仍然無動于衷，可見兩船的駕駛臺團隊成員之間缺少必要的相互協作，也沒有相互支持，嚴重違背駕駛臺組織規則。

三、事故教訓

從本起事故中，我們應該吸取教訓做好以下事項：

1.增強安全意識

工作責任心是指一個人對工作應盡責任的認知態度，是做好本職工作的前提。營運中的船舶隨時都會碰到某些意想不到的情況，所以船員在任何時候都必須保持高度的工作責任心，隨時發現和處理所面臨的不利局面；所有船員都必須牢記航行安全不能依靠僥幸，今天的僥幸就是明天的不幸，雖然違章并不一定都會導致事故發生，但違章是事故的前兆，僥幸的安全是偶然的，是脆弱的。同時引導船員在從事每一項工作前進行全面思考，隨時了解當前工作中可能會碰到的危險和必要的應對措施。只有在工作中做到組織周密、有條不紊、井然有序，才能在安全的前提下保質保量地完成任務。統計表明，在海上事故中，絕大部分都是因為船員的責任心不足所引起的，在本起事故中，只要任何一條船舶的船員多一點安全意識，本起事故都完全可以避免。

2.提高船員技能

每位船員尤其是駕駛員具有相應的技能是船舶安全的首要條件，隨著科學技術的進步和新員工的加入，許多船員的知識和技能已經不能適應現代航海的需要，因此應加強船員技能方面的培訓，通過不斷的學習、進步、充實和提高，使船員掌握相應的工作技能。在本起事故中，兩船的船舶駕駛人員都對避碰規則存在一定的誤解，都沒有很好地理解和應用避碰規則，因而應該通過學習提高船員的操縱和避讓技能。

3.增強團隊意識

團隊意識是指整體配合意識，每個團隊成員都應認識到船舶安全不是依賴少數幾個船員的努力就可以做到的，每位船員在工作中都對船舶安全起著重要作用，只有全體船員同心協力，盡責盡職，發揚團隊精神，消除因個人失誤而可能造成的災難性局面，才能保證船舶安全。在本起事故中，兩船的避讓行動都由當值駕駛員一個人去履行，駕駛臺的其他成員都沒有適當參與，可見兩船船員的團隊意識都很欠缺。

4.提高船員的情景意識和應變能力

情景意識是人對于事故發生的一種預知和警惕，通過觀察周圍情況的變化能正確考慮即將面臨的局面，因此情景意識是認識和打破失誤鏈的主要手段。船員情景意識好，就能準確感知與他船的會遇態勢以及周圍環境的變化，為采取行動留有充裕的余地。應變能力是在遇到突發或者緊急的危險事故時快速作出反應和正確判斷，并采取正確行動的能力，它與船舶的安全運營密切相連。此次碰撞事故中，兩船都嚴重喪失了情景意識，沒有意識到周圍環境的變化及本身失誤鏈的產生，都認為本船采取了相應的避讓行動，根本沒有考慮對方所采取的避讓行動，都想當然地認為對方應該是配合自己采取了相應的避讓行動，也沒有核對避讓行動的有效性。當碰撞已經難以避免時，A船也未采取最有效的措施來減小碰撞所造成的損失，最后導致一船沉沒，可見兩船船員的情景意識和應變能力都有待提高。

5.遵守國際海上避碰規則

國際海上避碰規則是廣大海員避碰經驗和碰撞教訓的歸納和總結，是保證海上安全的必要保證，也是事后有關當局查明原因、判明責任的主要依據，所以船舶在任何時候都應遵守該規則或其他相關的航行規則。在本起事故中，二船都存在不遵守國際海上避碰規則的現象，最后導致了緊迫局面和危險的發生，因而對事故都負有相應的責任。

四、結束語

本文通過一起因為值班駕駛員不嚴格遵守海上避碰規則而引起的碰撞事故，分析了事故發生的根本原因和應該吸取的教訓。為避免類似事故的再次發生，廣大船員應加強學習，不斷總結經驗，提高各自的技能和應變能力，以確保航行安全。