亞低溫療法輔助顱內血腫清除術治療腦出血對患者血清炎性因子水平及預后的影響

封巧玲

解放軍一五五中心醫院神經內科 開封 475003

腦出血是非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，主要與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關［1］。腦出血主要治療手段是開顱手術清除血腫［2］。研究發現，亞低溫輔助治療對腦出血患者術后整體預后有益。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011－03—2012－12我院收治的80例腦出血患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組男25例，女15例；年齡48～76歲，平均（56.7±1.2）歲；明確高血壓史4～8a，平均（5.6±2.1）a；12例患者合并糖尿??；收縮壓（179.5±15.6）mmHg，舒張壓（107.6±3.9）mmHg；出血量30～60mL，平均（45.2±3.9）mL；頭顱 CT顯示均為基底節區出血、中線移位5mm以上、對側側腦室受壓明顯。對照組男23例，女17例；年齡48～72歲，平均（55.7±1.8）歲；明確高血壓史4～10a，平均（5.5±2.15）a；15例患者合并糖尿??；收縮壓（180.5±13.3）mmHg，舒張壓（109.6±2.5）mmHg；出血量30～60mL，平均（46.2±1.9）mL；頭顱CT顯示均為基底節區出血、中線移位5mm以上、對側側腦室受壓明顯。2組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法2組患者在完成入院相關檢查、家屬簽署知情同意書后，全麻顯微鏡下進行經側裂－島葉入路開顱清除血腫手術，選擇翼點入路進顱，開骨瓣。開顱前20%甘露醇常規靜滴、呼吸機過度通氣。剪開硬膜，放置顯微鏡，平行外側裂靜脈將蛛網膜切開，開放側裂池，再向內側解剖顯露島葉，切開無血管區皮質1.5cm，進入血腫腔，徹底清除血腫。電凝豆紋動脈搏動性出血點，根據腦組織搏動情況確定骨瓣減壓與否。80例患者術后進行氣管切開手術。觀察組患者術后6h內進行亞低溫輔助治療，嚴密監測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，間隔12h測定1次血糖、血氣、電解質情況。降溫：抬高患者頭部15°、舒適臥位，應用冰毯機器，以1℃／h速度平穩降溫，維持體溫在33～35℃，治療5d。自然復溫，體溫回升35℃后停用鎮靜劑及肌松藥泵。對照組血腫清除手術后對癥治療。

1.3觀察指標（1）血清 TNF－α、CRP水平：分別于術前、術后1d、術后3d、術后1周、術后2周時采集靜脈血，離心，取血清，以免疫比濁法測定CRP水平，以酶聯免疫法測定TNF－α。（2）GOS評估臨床預后：術后隨訪1a，GOS分級：死亡為Ⅰ級，植物生存為Ⅱ級，重度殘廢為Ⅲ級，中度殘廢為Ⅳ級，預后良好且能正常工作生活為Ⅴ級［3］。

2 結果

2.1 2組血清炎性因子水平比較2組患者手術治療后TNF－α、CRP水平均明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3d、1周、2周時測得的TNF－α、CRP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 2組血清TNF－α水平比較 （ng／mL，s）

表1 2組血清TNF－α水平比較 （ng／mL，s）

組別 n 術前 術后1d 術后3d 術后1周 術后2周40 3.6±0.5 2.6±0.6 3.0±0.6 2.1±0.3 1.1±0.1觀察組 40 3.5±0.6 2.6±0.5 2.5±0.4 1.4±0.3 0.6±0.1 t對照組0.8098 1.00 4.3853 10.4349 22.3607 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05值

表2 2組血清CRP水平比較 （mg／mL，s）

表2 2組血清CRP水平比較 （mg／mL，s）

組別 n 術前 術后1d 術后3d 術后1周 術后2周對照組 40 29.6±4.5 18.9±3.9 30.2±1.5 20.3±6.2 11.5±2.9觀察組 40 29.3±4.5 18.5±3.5 15.0±3.1 10.5±3.2 6.2±1.3 t 0.2981 0.4828 27.9146 8.8834 10.5474 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05值

2.2 2組預后比較觀察組隨訪1aGOS分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級8例，Ⅴ級20例，對照組分別為3例、8例、12例、7例、10例。觀察組GOSⅤ級比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝5.333 3，P＜0.05）。

3 討論

隨著我國老齡化社會的進展，腦出血發病率逐年上升，最常見為基底節出血，占50%以上。腦出血是神經內外科一個治療難點，致殘、致死率均較高，預后不佳，即使存活也會遺留后遺癥，嚴重影響患者生活質量。動物實驗表明，腦出血后的炎癥反應是神經元繼發性損傷和神經功能障礙的危險因素［4］。研究表明，腦出血患者手術療效與出血灶和周圍腦組織中TNF－α、CRP等炎性細胞因子的含量變化有密切關系［5］。腦出血發生后腦組織受損可激發星形細胞和膠質細胞而產生炎性因子，TNF－α是一種抗腫瘤、抗炎癥的細胞因子，巨噬細胞及淋巴細胞經內毒素激活后分泌TNF－α，直接參與免疫應答、炎癥反應及抗休克過程［6］。TNF－α表達水平與機體創傷程度呈正相關。腦出血早期周邊神經及血管組織被破壞，誘發炎癥反應，TNF－α表達水平上升，大量的TNF－α可改變血管通透性和炎癥細胞浸潤，血管通透性增加，增加血腫組織水腫和腦組織損傷，不利于預后。CRP則是急性期表達蛋白，在腦出血后CRP水平升高，與多糖及磷脂結合后激活補體，加重腦損傷，CRP升高是腦出血后預后不良的一個參考指標［7］。亞低溫輔助治療能抑制腦出血炎癥反應，抑制炎性因子表達，起到保護腦組織作用。另外，亞低溫治療還能減少腦組織耗氧量及代謝物質堆積，有利于腦組織循環，保護血腦屏障，減輕腦組織損傷及細胞凋亡，促進細胞功能恢復［8］。本組通過對比研究發現，2組患者在手術治療后TNF－α、CRP水平表現為先升高、后降低的趨勢，但觀察組患者術后TNF－α、CRP水平低于對照組（P＜0.05），同時其GOS預后分級也明顯優于對照組（P＜0.05）。因此，亞低溫療法輔助血腫清除手術治療腦出血有助于降低血清炎性因子，提高預后，值得推廣使用。

［1］龐嘯虎，高麗，黃紅莉 .顱內血腫微創穿刺術和錐顱血腫抽吸術對于治療高血壓性腦出血的療效比較［J］.中國實用醫藥，2011，6（32）：95－96.

［2］Barras CD，Tress BM，Christensen S，et al.Density and shape as CT predictors of intracerebral hemorhage growth［J］.Stroke，2009，40（4）：1 325－1 331.

［3］李小兵，吳裕臣，洪道俊，等 .腦出血患者血腫周圍水腫與血清中炎性因子變化的關系［J］.中風與神經疾病雜志，2009，26（1）：34－36.

［4］李明振，楊德花.顱內血腫微創清除術治療急性重型腦出血26例［J］.中國實用醫刊，2012，39（13）：112.

［5］鹿中華，孫昀 .亞低溫治療對重型顱腦外傷腦糖代謝及氧代謝的影響機制研究進展［J］.安徽醫藥，2012，16（5）：692－694.

［6］王學義，馬承君，王瑩瑩，等 .亞低溫治療方案的臨床應用［J］.中華急診醫學雜志，2012，21（7）：741－745.

［7］Zohdi AZ，El Damaty AM，Aly KB，et al.Success rate of endoscopic third ventriculostomy in infants below six months of age with congenital obstructive hydrocephalus（apreliminary study of eight cases）［J］.Asian Neurosurg，2013，8（3）：147－152.

［8］宛豐，呂衍文 .微創顱內血腫清除術對高血壓性腦出血患者血腫周圍水腫及血清炎性因子的影響［J］.神經損傷與功能重建，2012，7（3）：195－197.