亞低溫聯合尼莫地平對外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效

劉東醫

河南通許縣人民醫院神經外科 通許 475400

外傷性蛛網膜下腔出血是顱腦損傷后常見的臨床表現和病理變化，可引起腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等，有報道稱顱腦損傷患者中外傷性蛛網膜下腔出血的發生率為25%～40%［1－2］。腦血管痙攣是外傷性蛛網膜下腔出血最常見的并發癥，進而引起相應血管受累，引起腦組織缺血，腦細胞死亡，是外傷性蛛網膜下腔出血出現患者致殘、致死的主要原因。研究報道，鈣離子拮抗劑——尼莫地平注射液治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣，能顯著減少其引起的缺血性腦損傷，可有效降低蛛網膜下腔出血患者的病死率［3］。我院2011－12—2013－12收治的21例外傷性蛛網膜下腔出血患者，在常規治療的基礎上，采取亞低溫療法與尼莫地平聯合治療，與同期收治的21例采取常規治療的外傷性蛛網膜下腔出血患者相比，腦血管痙攣的發生率明顯降低，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本次研究選取我院2011－12—2013－12收治的42例外傷性蛛網膜下腔出血患者為研究對象，男29例，女13例；年齡15～60歲，平均（34.8±8.1）歲；病程12～28 d，平均（16.6±4.2）d。所有患者均經神經科系統檢查、頭顱CT等明確診斷。入選標準：（1）外傷性蛛網膜下腔出血的診斷符合全國第2次腦血管病學術會議制定的臨床標準，排除自發性蛛網膜下腔出血患者；（2）有明確的頭部外傷史；（3）傷后24h內入院；（4）年齡70歲以下；（5）格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分；（6）所有患者均知情同意并經我院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署同意書。排除由動脈瘤等血管病變導致的蛛網膜下腔出血；合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫或明顯腦挫裂傷患者；合并創傷性休克患者；合并嚴重心功能不全、心肌缺血及心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷患者；合并嚴重中樞神經系統及全身感染；入院后經TCD檢測大腦中動脈（MCA）流速減慢者（MCA流速＜80cm／s）；近3個月曾服用鈣離子拮抗劑者。按隨機數字表法分為2組，每組21例，2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2治療方法對照組患者給予常規治療，如營養支持、預防感染、脫水降顱壓、維持內環境穩定、保護腦細胞等措施，同時使患者鎮靜、絕對臥床休息，保持大便通暢，并給予止痛、止血，根據患者具體情況控制血糖、血壓等。觀察組在對照組常規治療的基礎上，進行亞低溫治療，采用冰毯、冰帽物理降溫，在氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸的情況下，以20～40mL／h的速度泵入肌松劑（阿曲庫銨200mg＋氯丙嗪100mg＋0.9%的氯化鈉溶液500mL），使肛溫降至32～34℃，持續治療1～2周，患者顱內壓恢復至正常范圍內24h后，停止亞低溫治療，在16～25℃的室溫下以0.5～1.0℃／h的速度使體溫上升，使患者體溫逐步恢復正常。同時使用德國拜耳公司的尼膜同注射液24h持續靜脈泵入，速度保持在5～10mL／h，連續應用2周左右。

1.3腦血管痙攣的診斷標準參考Schmidt等［4］提出的標準：（1）癥狀性腦血管痙攣，如語言功能、意識狀態、肢體運動功能等進行性惡化；（2）遲發型腦血管痙攣，一段時間后患者出現腦梗死或腦缺血；（3）患者出現痙攣表現，即腦血管造影顯示明確的血管狹窄；（4）經TCD檢測，患者大腦中動脈平均血流速度＞120cm／s。出現以上4項條件中任意1項即可診斷為腦血管痙攣。

2 結果

2.1 2組1、3、7、14d大腦中動脈平均血流速度情況比較對照組患者第1、3、7、14天大腦中動脈平均血流速度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組第1、3、7、14天大腦中動脈平均血流速度比較 （s，cm／s）

表2 2組第1、3、7、14天大腦中動脈平均血流速度比較 （s，cm／s）

組別 n 第1天 第3天 第7天 第14天21 74.6±16.2 88.4±18.8 68.1±15.6 63.4±10.8對照組 21 108.4±22.1 120.8±30.4 124.6±33.2 110.2±2觀察組3.2

2.2 2組腦血管痙攣發生情況2組腦血管痙攣發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝13.77，P＜0.01），見表3。

表3 2組腦血管痙攣發生情況比較 ［n（%）］

3 討論

臨床上大多數創傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）與腦挫裂傷等共同存在，其導致的腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）會引起腦血流的灌注異常，嚴重時導致腦缺血、腦梗死的發生，這些均可能是導致腦創傷患者病情加重、預后不良的直接原因之一。創傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的發生機制較為復雜，多數學者認為，機體發生創傷性蛛網膜下腔出血后，進入蛛網膜下腔的紅細胞、血小板等刺激性物質、炎性反應以及大量氧自由基的產生，刺激蛛網膜下腔中的血管并導致腦血管痙攣。具體機制可能為：創傷性蛛網膜下腔出血后紅細胞崩解釋放氧合血紅蛋白，其通過多種途徑導致腦血管痙攣；腦損傷及出血后紅細胞崩解可觸發大量免疫炎性遞質的級聯釋放反應，從而啟動免疫炎癥反應，其是引起以血管結構性狹窄為特點的腦血管痙攣的重要因素。具體病理變化為平滑肌層和血管內膜及蛛網膜下腔的廣泛炎性細胞浸潤，嚴重時引起血管內皮細胞的壞死脫落，致使管腔自身結構損害［5］。對于創傷性蛛網膜下腔出血患者，多數學者認為外傷造成的腦損傷是影響患者預后的最重要因素，但腦血管痙攣的發生會加重患者病情，所以，腦血管痙攣的發生及嚴重程度與患者的預后關系密切。腦血管痙攣的發生除與蛛網膜下腔的積血量有關外，還與血管的生理結構改變、受損血管對活性物質敏感性增加及腦血管調節功能紊亂等有關［6］。

亞低溫療法可降低腦代謝率，機體體溫每下降1℃，代謝率可下降5%～7%；保護血－腦屏障，維護神經元結構、活力，改善腦細胞膜的穩定性；抑制興奮性氨基酸的釋放，減輕腦組織的氧化應激反應；減輕腦水腫與神經損害，改善腦血流。因此，亞低溫療法可改善腦血管的痙攣狀態，恢復和改善腦組織的供氧能力，具有較好的腦保護作用。尼莫地平可擴張血管，抑制鈣離子進入平滑肌細胞，增加側支循環的供血量；同時，其還可抑制白細胞與血小板聚集，降低血液黏度，防止血管活性物質的釋放引起血管收縮，改善血液循環。

本文結果表明，亞低溫療法聯合尼莫地平治療外傷性蛛網膜下腔出血，可有效降低患者大腦中動脈平均血流速度，對腦血管痙攣的防治效果顯著，極大改善了患者的預后。但本研究樣本量偏少，且目前國內尚無這方面的大樣本研究，因此，尚需作進一步深入的臨床研究。

［1］易聲禹，只達石 .顱腦損傷診治［M］.北京：人民衛生出版社，2000：50－51.

［2］賈云飛 .早期腰大池引流術對外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2014，23（3）：280－282.

［3］夏俊哲，陶鈞，梁傳聲，等 .尼莫地平靜脈應用和術中灌洗對預防血管痙攣作用的臨床研究［J］.實用藥物與臨床，2009，12（3）：166－168.

［4］Schmidt JM，Wartenberg KE，Fernandez A，et al.Frequency and clinical impact of asymptomatic cerebral infarction due to vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2008，109（6）：1 052－1 059.

［5］馬輝，張濤，郭尚林，等 .創傷性蛛網膜下腔出血后血管內皮生長因子與腦血管痙攣的相關性研究［J］.中華創傷雜志，2013，29（1）：21－24.

［6］田艷霞，李冉，高俊玲，等 .血管內皮生長因子在蛛網膜下腔出血大鼠早期腦損傷中的作用機制［J］.第三軍醫大學學報，2011，33（2）：137－140.