兩種術式治療慢性肛裂的臨床應用

梁起壽 劉成偉

廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院肛腸科，廣東韶關512026

兩種術式治療慢性肛裂的臨床應用

梁起壽 劉成偉

廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院肛腸科，廣東韶關512026

目的探討兩種手術方法治療慢性肛裂的臨床療效。方法選取2012年7月～2014年6月本院收治的305例慢性肛裂患者隨機分為切擴術組（153例）給予肛門后正中原位切擴術治療，側切術組（152例）給予肛門擴約肌側切術治療。觀察兩組的總治愈率、術后愈合天數(shù)及術后復發(fā)率。結果切擴術組總治愈率為94％，側切術組總治愈率為72％；切擴術組和側切術組術后創(chuàng)面愈合平均天數(shù)分別為（14±0.9）、（10±0.8）d；術后隨訪3個月復發(fā)率，切擴術組復發(fā)率1.3％（2例），側切術組復發(fā)率3.9％（6例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論切擴術治療慢性肛裂優(yōu)于側切術，可成為首選治療慢性肛裂的手術方式，值得臨床推廣。

慢性肛裂；肛門后正中切擴術；肛門內括約肌側切術

慢性肛裂是肛管皮膚全層裂開形成的慢性潰瘍性裂口，反復發(fā)作、大便后肛門疼痛、便鮮血及便秘為其主要臨床特點［1］，裂口經久不愈，發(fā)病率在肛腸病中居第二位，男女老幼均可發(fā)病，以青壯年為主，女性多見。手術是目前治療慢性肛裂主要、常用的治療方法，本研究對在本科住院診斷為慢性肛裂的305例患者，采用目前國內常用的兩種手術方法進行治療，對比臨床觀察結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會制定的肛裂診斷標準（試行草案）［2］選擇本院2012年7月～2014年6月符合條件的慢性（Ⅱ、Ⅲ期）肛裂患者305例，隨機分為肛門后正中切擴術組153例，肛門內括約肌側切術組152例，兩組患者的性別、年齡、病程及臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備手術當天清晨清潔灌腸，術前備皮，不禁食。圍術期采用頭孢類抗生素及2％甲硝唑注射

液200 ml連續(xù)3～5 d靜脈滴注。

1.2.2 麻醉方法采用肛周局部浸潤麻醉或腰硬外麻醉。

1.2.3 手術方法切擴術組：肛周局麻后，患者取右側臥位，在6點位肛管做放射狀梭形切口，上至齒狀線，下及肛緣外1～1.5 cm，將肛裂口邊緣的哨兵痔及病變的肛竇、肥大肛乳頭等一并切除。同時切除裂口基底部櫛膜增生組織，直視下切斷內括約肌下緣及外括約肌皮下部，手術切口開放不縫合，創(chuàng)面修剪是“V”形。側切術組：肛周局麻后，患者取右側臥位，在肛緣外9點位距肛緣約1.5 cm處，做一個放射狀切口，長約1.5 cm，應用彎血管鉗挑出部分內括肌并將其切斷，切斷范圍以肛門松弛能容二指通過為度，切口縫合1～2針，對外痔、肥大肛乳頭一并切除。發(fā)現(xiàn)肛管其他部位裂口的，在該部位以刀尖作棱形淺劃，創(chuàng)新裂口病灶，剪平裂口邊緣的纖維化組織，使其呈梭形開放創(chuàng)面即可。肛檢無活動性出血后，創(chuàng)面用塔形凡士林紗壓迫創(chuàng)面，干紗塊覆蓋肛門，膠布固定，手術完畢。兩組術后24 h盡量控制大便，大便后用中藥制劑溫水坐浴并及時進行肛門換藥，術后酌情使用抗生素3～5 d抗感染治療，辨證施治口服清熱止血、潤腸通便中藥，以保持大便通暢。術后每次大便后采用清熱解毒類中藥［3］（如黃連、金銀花、蒲公英及土茯苓等，由本院藥劑科制成）痔寧洗劑坐浴并及時進行肛門換藥。

1.3 療效判斷標準

參照2012年中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會討論通過的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［4］，治愈：裂口愈合，癥狀消失；好轉：裂口愈合，癥狀減輕；無效：治療前后癥狀體征無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

切擴術組治愈率、好轉率、無效率、術后復發(fā)病例、平均術后創(chuàng)面愈合天數(shù)與側切術組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后療效的比較

3 討論

慢性肛裂由急性肛裂發(fā)展而來，肛裂的病因目前尚未清楚，可能與多種因素有關［5］。國內傳統(tǒng)的病因學說大致有：①解剖學說；②外傷學說；③感染學說；④內括約肌痙攣學說；⑤肛門狹窄學說。最近有研究者認為以上學說均不能全面概括肛裂病因的形成，提出肛裂的病因新概念——嵌塞學說［6］。認為肛門直腸內因物嵌塞（各種原發(fā)病變）阻礙排便，排便時導致肛管過度擴張，超過擴張限度，肛管皮膚全層裂開，典型癥狀為周期性疼痛，反復肛管擴張或撕裂感染創(chuàng)面形成肛管潰瘍。中醫(yī)學認為此病屬于“痔”的范疇，后來又形象地稱為“裂肛痔”。從明代開始，手術切開法已成為一種較普遍的治療方法。如明代《外科正宗》記載“裂肛痔通腸者掛以藥線……治非取管線，不能收功”。

慢性肛裂因長期的便時肛門痛、便鮮血及便秘，具有痛苦大，病情反復，難以愈合的特點。雖然肛裂的病因有多種，但引起慢性肛裂反復疼痛最重要的因素有2個：炎癥刺激和櫛膜帶形成。以上2個因素導致肛管彈性減弱，使肛門括約肌經常處于緊張、痙攣狀態(tài)，進一步使肛管周徑變小，不能舒張，造成排便疼痛，不敢排便，排便間隔延長，大便更加硬結，下次排便更痛，從而產生惡性循環(huán)。排除上述產生肛裂疼痛惡性循環(huán)的因素，成功解除內括約肌的痙攣是治愈慢性肛裂的關鍵［7］。肛門后正中原位切擴術，可恰當、徹底地消除這些因素而治愈肛裂。手術切開并切除原發(fā)灶（病變肛竇及肛裂潰瘍面），不但解除了排便時肛裂裂口的刺激，而且更好地保證療效、杜絕復發(fā)。

國內外廣泛認同肛裂的疼痛等一系列癥狀是由內括約肌痙攣引起［8］，如何找到解除內括約肌痙攣，消除肛裂疼痛的最佳方法是臨床上必須探索的問題，比照不同的治療方法，手術這種機械性的方法仍然最為簡單有效，缺陷是手術的創(chuàng)傷大，微創(chuàng)是外科發(fā)展的主題，如何將手術的創(chuàng)傷降至最低，是研究肛裂手術的一大方向，據(jù)統(tǒng)計目前國內外肛裂手術多達32種［9］。國外不斷探索優(yōu)選出的“閉合式”側方內括約肌切斷術（CLIS）因為創(chuàng)傷極小，被指認為治療肛裂的經典術式而得到普及［10］。但在國內未見廣泛開展，究其原因認為，除對此術式的優(yōu)勢不足，操作要點難于掌握外，

主要是經濟狀況及飲食習慣的不同，國內的慢性肛裂患者較國外的患者普遍伴有乳頭肥大、哨兵痔、潛行瘺道和肛竇炎等合并疾病，如果單用側切術治療，療效將會大大降低。國外也有報道，對有合并癥（如伴有乳頭肥大、哨兵痔、潛行瘺道和肛竇炎等）的慢性肛裂，為避免處理合并癥給患者帶來更大創(chuàng)傷而只行側方內括約肌切斷術，通過術后對比，發(fā)現(xiàn)不處理合并癥的患者，其慢性肛裂愈合的滿意度大為降低［11］。

慢性肛裂的病理過程主要是肛門內括約肌“缺血—痙攣—更缺血”形成的缺血性痙攣，其治療原理是減少或消除內括約肌的痙攣，促進缺血性潰瘍的愈合，早期肛裂（Ⅰ期肛裂），及時采取保守治療，裂口可自行愈合，取得滿意療效，無需手術治療；早期肛裂未及時治療，肛管皮膚反復裂傷形成慢性肛裂后，手術是主要的治療手段。臨床研究證明，肛門內括約肌痙攣是產生肛裂病變發(fā)展的主要因素［12］，因此，切斷內括約肌是治療慢性肛裂的根本。慢性肛裂理想的術式應具備療效可靠、復發(fā)率低、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，以上資料表明，切擴術優(yōu)于側切術，因為切擴術在直視下切斷櫛膜纖維組織及內括約肌下緣，松解了肛管，使變小肛管周徑得到擴大，內括約肌痙攣被消除，引起肛裂病變發(fā)展的主要因素得到清除。而側切術由于切口小，不在原位直視下切除，切斷內括約肌帶有一定的盲目性，對徹底解除肛門內括約肌的痙攣缺血存在一定的偏差。側切術中的側位潛行內括約肌切斷術式，因在肛管非病變部位作切口及非直視下操作，更易增加肛門的創(chuàng)傷和血腫、膿腫、人為肛瘺等并發(fā)癥，且未徹底清除病變肛竇和潰瘍面，使裂口愈合緩慢、易于復發(fā)［13］。因此側切術治愈率比切擴術低，而復發(fā)率比切擴術高。本研究認為，對伴有乳頭肥大、哨兵痔、潛行瘺道和肛竇炎等合并癥的慢性肛裂，理想術式應首選肛門后正中原位切擴術，對不伴有上述合并癥或合并癥少的慢性肛裂，可采用肛門內擴約肌側切術治療。側切術對肛管損傷相對較小，治愈時間較短，術后疼痛相對較輕，對年齡較大或伴有其他慢性病的Ⅱ期肛裂患者比較適和采用側切術。

中藥液坐浴是我國治療肛腸病的傳統(tǒng)療法，肛裂術后通過應用由黃連、五倍子、金銀花、蒲公英及土茯苓等組成的痔寧洗劑進行坐浴，溫熱的藥液直接作用于肛門手術創(chuàng)面，藥液中的有效成分可直接通過肛門創(chuàng)面肉芽組織吸收達到最佳的治療效果。以上諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫生肌及活血止痛之功［14］，可有效減輕患者術后疼痛，縮短療程。

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Clinical application of two kinds of operations for treatment of chronic anal fissure

LIANG Qi-shou LIU Cheng-wei
Department of Coloproctological，Yuebei People′s Hospital in Shaoguan City of Guangdong Province，Shaoguan512026，China

Objective To explore the clinical effect of two kinds of operations for treatment of chronic anal fissure. Methods 305 patients with chronic anal fissure in our hospital from July 2012 to June 2014 were selected and randomly divided into two groups，posterior-cutting group（n=153），which posterior medial internal sphincterotomy was performed，and side-cutting group（n=152），which lateral internal sphincterotomy was performed.Total healing rate，postoperative healing time，postoperative recurrence rate between two groups was observed respectively.Results The healing rate was 94％，72％，average wound healing days was（14±0.9），（10±0.8）d，postoperative recurrence rate in three months was 1.3％，3.9％，between posterior-cutting group and side-cutting group respectively，with significant difference（P＜0.05）. Conclusion The posterior medial internal sphincterotomy is superior to lateral internal sphincterotomy，and can become the first choice of treatment for chronic anal fissure，and worth of clinical application.

Chronic anal fissure；Posterior medial internal sphincterotomy；Lateral internal sphincterotomy

R657.1+4

A

1674-4721（2015）05（a）-0042-03

2015-02-05 本文編輯：王紅雙）

廣東省韶關市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計劃項目（Y80112）

梁起壽（1966-），男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結合肛腸專業(yè)臨床工作